aten fam
tomática y en pacientes con niveles de glucosa en ayuno elevados o en Situación de estrés agudo.
excursiones postprandiales exageradas sin importar niveles de hba1c
Hipoglucemia. Historial de hipoglucemias graves.
2010;17(4)
Hipersensibilidad al principio activo o a Alcoholismo.
Contraindicaciones cualquiera de los componentes de la fórmula. Falta de interés.
Retinopatía. Pacientes que viven solos o con trastornos mentales.
Edades extremas.
Las siguientes sustancias pueden aumentar el efecto hipogluce- miante de la insulina: anticonceptivos orales, tiazidas, corticoides,
miantes de la insulina: hipoglucemiantes orales, inhibidores de la mao, hormonas tiroideas, simpaticomiméticos, danazol.
Interacciones alcohol, agentes beta bloqueadores no selectivos, inhibidores de la eca, Los agentes beta bloqueadores pueden hacer confusos o enmascarar los
salicilatos, sulfonamidas y octreótida. síntomas de la hipoglucemia. El alcohol puede intensificar y prolongar
Las siguientes sustancias pueden disminuir el efecto hipogluce- el efecto hipoglucemiante de la insulina.
Ajustes por daño renal Depuración de creatinina 50-10ml/min (estadios 3 y 4): 75% de la dosis; <10ml/min (estadio 5): 50% de la dosis.
Riesgo en el 1er. trimestre B; 2do. y 3er. trimestre C. No hay suficiente evidencia para considerar a los iap seguros durante el
Uso en embarazo
embarazo, por lo que deben ser evitados.
La hipoglucemia es el efecto adverso más importante. Reacciones como es capaz de reducir al mínimo tales reacciones que, sin embargo, han sido
Efectos adversos lipodistrofia, resistencia o hipersensibilidad, están asociadas principalmen- reportadas en raras ocasiones.
te a la insulina de origen no humano. La insulina humana recombinante
Vida media excreción 3-6hs. Hepática (H) 2-5hs.(H) 3-5hs. (H) 5hs. (H) 10-16hs. (H) 24hs. (H) 5.7-23.2hs. (H)
sc , i . m .
o i . v . 0.1 ui /kg do- sc, iv 0.1ui/Kg dosis, inmediatamente Insulinización plena: sc, sc, (0.2- .5 ui x Kg peso) sc, 0.2-0.5 ui x kg 1-2
sis, 20-30 minutos antes de antes de cada alimento, 1-3 dosis al 0.2 a .5 ui/kg 1-2 dosis 1 dosis al día. En terapia dosis al día. En tera-
alimentos, 1-3 dosis al día. día. Fórmula para inicio: (Glucosa al día. combinada con euglu- pia combinada con
Vía de administración
Fórmula para inicio de iar: posprandial/18)/2 = unidades de iar. En terapia combinada cemiantes orales: sc , euglucemiantes ora-
dosis
(Glucosa posprandial/18)/2 con euglucemiantes ora- .1 a .2 ui/kg 1 dosis al les: sc, .1 a .2 ui/kg
= unidades de iar. les: sc, .1 a .2 ui/kg 1-2 día. Dosis estándar de
dosis al día. inicio: 10 unidades.
% Reducción de
Mayor a 1.8% 1.5% a 1.8% 1.5% a 1.8%
glucosa y hba1c
Combinaciones posi- iai e iap, Metformina, sulfonilureas (o glinidas), tiazolidinedionas, iac, iar, cualquier agente oral (preferentemente metformina).
bles con otros fármacos inhibidor alfa-glucosidasa.
hipoglucemiantes
1
Médico especialista en medicina interna, adscrito al Hospital General de Zona (hgz) no. 26 de la Unidad de Medicina Familiar (umf) no. 51, imss, delegación estatal en Jalisco.
del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) delegación estatal en Jalisco. 5
Médico especialista en medicina familiar, profesora titular del curso de especialización en
2
Médico especialista en medicina familiar, Director del Centro de Investigación Educativa. medicina familiar de la umf no. 171, imss. Coordinadora de talleres de insulinización oportuna,
Coordinador de talleres de insulinización oportuna. Investigador de Diabetes Mellitus en imss, delegación estatal en Jalisco.
atención primaria. imss, delegación estatal en Jalisco. Correspondencia:
3
Médico cirujano partero, responsable de implementación de talleres de insulinización oportuna, Guzmán Pantoja Jaime Eduardo
imss, delegación estatal en Jalisco. jaimeeduardoguzman@gmail.com
4
Médico especialista en medicina familiar, encargada de la jefatura de educación e investigación Aten Fam 2010;17(4):107-109,116-117.
107
Diabetes mellitus tipo 2
Indicaciones
sobrepeso sobrepeso mia en insuficiencia hiperglucemia pos- prandial
renal prandial
Embarazo, insuficien- Embarazo, insuficien- Embarazo, insuficien- Embarazo, retención hídri- Absorción intestinal Embarazo, insuficien-
cia renal, insuficiencia cia renal, insuficiencia cia cardiaca, dm-1 ca, insuficiencia hepática, deficiente, enferme- cia renal o hepática,
aten fam
Contraindicaciones hepática o insuficien- hepática, dm-1 insuficiencia cardiaca, ane- dad inflamatoria in- dm-1
cia cardiaca, acidemia, mia, dm-1 testinal, insuficiencia
infección grave hepática
Furosemida y nifedi- Acción aumentada Metabolismo y aclara- Posible concentración Afecta biodisponibili- 1. Aumenta concen-
pino: incrementan la por: insulina y otros miento alterado por: plasmática reducida por: dad de: digoxina tración de digoxina
Interacciones
concentración máxi- antidiabéticos orales, inductores/inhibido- fenitoína, carbamazepina,
ma plasmática ieca res citocromo P-450 fenobarbital
DepCr>60 DepCr>60(estadios 1 Precaución, pacientes No contraindicados en irc Contraindicada en i.r. 1,2: no requiere ajuste.
(estadios 1 y 2)= 50% y 2)= 50% con i.r. grave son más Precaución con i.r. grave (estadios 3, 4 y 5) Evitar en depuración
Evitar en depuración Evitar en depuración sensibles al efecto hi- (estadio 5), ya que hay ma- menor de 15
menor de 60 menor de 60ml/min poglucemiante yor riesgo de edema e insuf. (estadio 5)
Ajustes por daño
(estadio 3). (estadios 3,4 y 5) Nateglinida contra- cardiaca
renal
Uso en estadio 4 es indicada en estadios
aun controvertido 3, 4 y 5
Repaglinida no se con-
traindica en irc
No se recomienda su uso
Uso en embarazo
B C C C B C
Distensión abdominal, Hipoglucemia Hipoglucemia Retención hídrica, Distensión Dolor abdominal,
Efectos adversos diarrea, acidosis láctica hepatotoxicidad abdominal, diarrea anorexia, náusea,
vómito
Vida media hs. (R) 1-5 (H) 1:10 2:7 3:36 4:16 (H) 1 (H) 1: 3-4 2:3-7 (I,R) 2 (R)1:12 2:9
(excreción) 5:5-9
vo vo vo vo vo vo
Vía de 500-2.550mg 1,2: 5-20mg 1: .5-4mg con cada 1: 4-8mg 1,2:50-100mg pre- 1:100mg
administración 3: 100-500mg alimento 2:15-45mg pandial 2:50-100mg
dosis 4: 60-120mg 2: 60-120mg con cada sc 3:5-10 μ c/12hs
5: 1-8mg alimento 4: 15-120 μg prepandial
% Reducción de Disminución Disminución Disminución Disminución Disminución Disminución
glucosa y hba1c de 1 a 2% de 1 a 2% de 1 a 2% de 0.9 a 1.5% de 0.5 a 1% de 0.5 a 1%
Combinaciones Insulina, sl,gl Insulina, bg, gl , tz , Insulina, bg , sl , tz , Insulina, bg , sl , iag , gl , Insulina, bg , sl , tz , Insulina, bg , sl , tz ,
posibles con otros iag, in, aa iag, in, aa in, aa gl, in, aa gl, iag
fármacos
hipoglucemiantes
108
Diabetes mellitus tipo 2
aten fam
Guias alad 2007
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holmann RR, Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes:
2010;17(4)
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Journal of clinical and Applied Research and education vol10. Diabetes Care, diciembre 2008.
Cuadro 3. Cuadro 5.
Efecto de la terapia combinada Disminución de complicaciones
sobre descenso de hba1c crónicas por cada 1% de hba1c
Descenso Efecto Reducción
Tratamiento combinado de la
Muertes relacionadas a dm 21%
hba1c
Complicaciones microvasculares 37%
Insulina + Glibenclamida 1-2%
Riesgo cardiovascular 14%
Insulina + Metformina 1-2%
Stratton im, Associaton of glycemia with macro-
Insulina + Inhibidores α-glucosidasas 0.5–1%
vascular and microvascular complications of type
Insulina + Glitazonas 1–1.5% 2 diabetes (ukpds 35): Prospective observational
Glibenclamida + Metformina 1.7% study. bmj 2000; 321:405-412.
9 212 11.8
10 240 13.4
11 269 14.9
aten fam
12 298 16.5
Peyrot M. Standards of Medical Care in D. Diabetes
care. 2009; 32 (Supp 1).
116
Diabetes mellitus tipo 2
aten fam
Cuadro 9. Metas de control glucémico en 4. Bolen S, Wilson L, Vassy J, Feldman L, Yeh J,
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diabéticos tipo 2 ness and Safety of Oral Diabetes Medications
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2010;17(4)
ada idf ace
hba1c% <6 <7 ≤ 6.5 ≤ 6.5 Effectiveness Review No. 8. (Prepared by Johns
Hopkins Evidence-based Practice Center) Rock-
Glucosa plasmática ville, MD: Agency for Healthcare Research and
Preprandial <100mg/dl 70-130 mg/dl <100 <110 Quality, 2007.
5. Rodbard H, Blonde L, Braithwait S, Brett E, Co-
Posprandial <140mg/dl 180mg/dl <135 < 140
bin R, Handelsman Y, et al. Guidelines, Endocr
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Cuadro 10. Fundamentación de esquemas terapéuticos con medicina basada 7. Jeff Unger. Diagnosis and Management of Type
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La metformina debe agregarse a glibenclamida cuando el control no sea óptimo A Fam Phys, 2007; 76(6): 859-860.
Glitazonas son fármacos de segunda elección en terapia oral combinada y se prefiere 12. Fonseca VA, Kulkarni KD., Review Management
B of Type 2 Diabetes: Oral Agents, Insulin, and
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Injectables. Journal of the Am Diet Assoc 2008;
La triple terapia oral es recomendable en aquellos pacientes en los que se
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contraindique el uso de insulina
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En caso de inadecuado control, con doble terapia oral, se recomienda el uso de insulina A in Type 2 Diabetes Mellitus. J Clin Endocrinol
Cuando se inicia un tratamiento con insulina en dm2, se recomienda mantener terapia Metab, 2008;93(10):3703–3716
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Farmacéuticas, Insulina Glulisina, [Internet];
Se recomienda el uso de análogos de acción prolongada en pacientes que tienen riesgo [citado 2009 noviembre 21]. Disponible en: www.
A
de presentar hipoglucemias nocturnas thompsonplm.com
117