Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS

MIELITIS

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


di Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Diajukan Kepada :
Pembimbing : dr. Nurtakdir Setiawan, SpS, Msc

Disusun Oleh :
Harits Hammam Adhadi H2A011023

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Saraf

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
RSUD AMBARAWA
2016

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN KLINIK


ILMU PENYAKIT SARAF
Laporan Kasus
“Mielitis”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:
Harits Hammam Adhadi
H2A011023

Telah Disetujui Oleh Pembimbing

dr. Nurtakdir Setiawan, SpS, Msc


Tanggal :

2
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. Y
Umur : 14 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Jambon 1 / 2 Kebondowo Banyubiru
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMP
Status : Belum menikah
No. RM : 0996xx
Masuk RS : 16 April 2016
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien tanggal 21
April 2016, pukul 19:00 WIB
Keluhan utama : Pasien konsul dari IPD dengan keluhan nyeri dan bengkak
pada kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 13 April 2016 pasien mulai merasa lemas dan pusing.
Pusing masih dirasakan jarang dan belum menganggu aktivitas pasien.
Pada tanggal 15 April pasien merasa demam, demam dirasakan
meningkat saat malam hari, dada terasa sesak, batuk – batuk, perut terasa
sakit, menggigil saat malam hari, dan pasien mengeluarkan banyak keringat.
Lalu pasien dibawa ke klinik dokter, kemudian dikatakan infeksi saluran
pencernaan. Pasien diberi 4 buah obat yaitu paracetamol, thiampenicol dan 2
lagi obat berbentuk kapsul.
Pada tanggal 16 April 2016 sore hari pasien berobat ke RSUD
Ambarawa dikarenakan keluhan tidak juga membaik. Pasien masih demam,
demam meninggi saat malam hari, walaupun sudah diberikan obat penurun
panas, panas masih belum turun, pasien berkeringat dan menggigil saat
malam hari, batuk – batuk dan dada terasa sesak, dada dan perut terasa nyeri
berpindah – pindah. Pasien juga merasa mual dan muntah. Keluhan pasien
dirasakan tidak membaik dari hari sebelumnya dan keluhan dirasa lebih berat

3
dari hari sebelumnya. Pasien kemudian dirawat oleh dokter spesialis penyakit
dalam.
Pada tanggal 17 April 2016 pasien merasa belum juga membaik,
keluhan bertambah dengan kaki kanan bengkak, pegal dan dirasakan nyeri.
Kaki dirasakan nyeri saat disentuh, tidak bisa digerakkan dan nyeri saat
dicoba digerakkan. Pasien masih demam (+), nyeri di dada dan ulu hati.
Pada tanggal 18 April 2016 pasien masih merasa pusing, sesak napas
dan nyeri pada dada. Keluhan pada kaki kanan juga masih dirasakan belum
ada perbaikan.
Pada tanggal 19 April 2016 pasien dikonsulkan ke dokter spesialis saraf
dengan keluhan kaki sebelah kanan bengkak dan terasa nyeri. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan paraparese spastik ekstremitas inferior dan
parahipestesi setinggi thorakal 9 - 10. Pasien didiagnosis dengan mielitis dan
kemudian pasien diberi obat injeksi ceftriaxone 2 x 2gr, injeksi ranitidin 2 x
1, metilkobalamin 1 x 1, dan metil prednisolon 4 x 125mg.
Pada tanggal 20 April 2016 pasien merasa lebih baik dari sebelumnya.
Pasien masih batuk, kaki sudah bisa digerakkan walaupun masih ngilu
sedikit. Pasien sudah tidak pusing dan tidak demam lagi.
Pada tanggal 21 April 2017 pasien masih batuk, ngilu pada kaki sudah
berkurang tetapi masih lemas bila dibuat jalan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat trauma sebelumnya : disangkal
- Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat batuk lama/kontak dengan penderita TBC : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat TB : Diakui ( Ayah )
Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi :
Pasien merupakan pelajar kelas 3 SMP. Pasien merokok sejak kelas 1
SMP sampai dengan kelas 2 SMP. Sehari pasien merokok sekitar 4 batang.
Pasien tidak minum alkohol. Pasien menyangkal adanya teman atau keluarga
yang mengalami batuk seperti pasien.

4
Anamnesis Sistem :
1. Sistem Serebrospinal :
Nyeri kepala (+), muntah (-), pingsan (-), kelemahan anggota gerak (+),
perubahan tingkah laku (-), wajah merot (-), bicara pelo (-), kesemutan (-),
baal (+), BAB dan BAK dapat dikontrol.
2. Sistem Kardiovaskuler :
Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-), nyeri dada (-)
3. Sistem Respirasi :
Sesak napas (+), batuk (+), riwayat sesak napas (-)
4. Sistem Gastrointestinal :
Mual (+), muntah (+), BAB dapat dikontrol
5. Sistem Muskuloskeletal :
Kelemahan anggota gerak (+) pada ekstremitas bawah
6. Sistem Integumen :
Ruam merah (-), Keringat (+)
7. Sistem Urogenital :
BAK terkontrol
III. RESUME ANAMNESIS
Pasien laki - laki berusia 14 tahun merupakan pasien konsul dari IPD
dengan keluhan nyeri dan bengkak pada kaki kanan sejak tanggal 17 April
2016. Pada pemeriksaan fisik ditemukan paraparese spastik ekstremitas
inferior dan parahipestesi setinggi thorakal 9 – 10.
IV. DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis : Paraparese ekstremitas inferior, Parahipestesi
setinggi thorakal 9 - 10
Diagnosis Topis : Medulla Spinalis
Diagnosis Etiologi : Mielitis
V. DISKUSI I
Dari anamnesa didapatkan pasien mengalami bengkak dan nyeri pada
kaki kanan. Keluhan pasien tersebut berlangsung cepat beberapa hari yang
menandakan bahwa perajalanan klinis penyakit pasien adalah akut. Selain itu
juga didapatkan paraparese spastik pada ekstremitas inferior. Hal ini

5
menandakan bahwa terdapat kelainan pada traktus piramidalis setinggi
medula spinalis. Pasien juga mempunyai riwayat infeksi sebelumnya yang
mendukung terjadinya radang pada medula spinalis. Pada pasien diduga
terdapat infeksi pada saluran pernapasan.
MIELITIS
A. DEFINISI
Menurut Plum dan Olsen (1981) serta Banister (1978) mielitis adalah
terminologi nonspesifik, yang artinya tidak lebih dari radang medula spinalis,
tetapi Adams dan Victor (1985) menulis bahwa mielitis adalah proses radang
infektif maupun non-infektif yang menyebabkan kerusakan pada nekrosis
pada substansia grisea dan alba.
Menurut perjalanan klinis antar awitan hingga munculnya gejala klinis
mielitis dibedakan atas :
1. Akut :
Simtom berkembang dengan cepat dan mencapai puncaknya dalam
tempo beberapa hari saja.
2. Sub Akut :
Perjalanan klinis penyakit berkembang dalam waktu 2-6 minggu.
3. Kronik :
Perjalanan klinis penyakit berkembang dalam waktu lebih dari 6
minggu.
Beberapa istilah lain digunakan untuk dapat menunjukkan dengan tepat,
distribusi proses radang tersebut. Bila mengenai substansia grisea disebut
poliomielitis, bila mengenai substansia alba disebut leukomielitis. Dan bila
seluruh potongan melintang medula spinalis terserang proses radang maka
disebut mielitis transversa.
Bila lesinya multipleks dan tersebar sepanjang sumbu vertikel disebut
mielitis diseminata atau difusa. Sedang istilah meningomielitis menunjukkan
adanya proses radang baik pada meninges maupun medula spinalis, demikian
pula dengan meningoradikulitis (meningens dan radiks). Proses radang yang
hanya terbatas pada durameter spinalis disebut pakimeningitis dan bahan

6
infeksi yang terkumpul dalam ruang epidural disebut abses epidural atau
granuloma.
B. KLASIFIKASI
1. Mielitis yang disebabkan oleh virus.
a. Poliomielitis, group A dan B Coxsackie virus, echovirus
b. Herpes zoster
c. Rabies
d. Virus B
2. Mielitis yang merupakan akibat sekunder akibat sekunder dari penyakit
pada meningens dan medula spinals.
a. Mielitis sifilitika
 Meningoradikulitis kronik (tabes dorsalis)
 Meningomielitis kronik
 Sifilis meningovaskular
 Meningitis gumatosa termasuk pakimeningitis spinal kronik
b. Mielitis piogenik atau supurativa
 Meningomielitis subakut
 Abses epidural akut dan granuloma
 Abses medula spinalis
c. Mielitis tuberkulosa
 Penyakit pott dengan kompresi medula spinalis
 Meningomielitis tuberkulosa
 Tuberkuloma medula spinalis
d. Infeksi parasit dan fungus yang menimbulkan granuloma epidural,
meningitis lokalisata atau meningomielitis dan abses.
3. Mielitis (mielopati) yang penyebabnya tidak diketahui.
a. Pasca infeksiosa dan pasca vaksinasi
b. Kekambuhan sklerosis multipleks akut dan kronik
c. Degeneratif atau nekrotik.
C. PATOGENESIS
Mielitis biasanya melibatkan medulla spinalis saja, tetapi bisa juga
myelitis merupakan bagian dari inflamasi serebrospinal yang umum misalnya

7
pada ensefalomielitis. Pada stadium akut medulla spinalis biasanya
membengkak dan pada potongan melintang biasa menunjukan perdarahan.
Gambaran patologi yang penting adalah degenerasi medulla spinalis yang
sifatnya destruktif mielin dan musnahnya aksis silinder. Elemen inflamasi
misalnya limfosit dan sel plasma, berada di jaringan medulla spinalis dan di
sekeliling pembuluh darah disertai infiltrasi ke meningen. Pada beberapa
bentuk bisa dijumpai nekroisi yang lengkap dari medulla spinalis, dengan
respon fagositik yang ekstensif dan ploriferasi mesodermal.
Beberapa kasus myelitis transversa akibat dari malformasi
arteriovenosa spinal (kelainan yang mengubah pola-pola normal aliran
darah) atau penyakit pembuluh darah seperti aterosklerosis yang
menyebabkan iskemia, penurunan tingkat normal oksigen dalam jaringan
sumsum tulang belakang. Iskemia dapat terjadi di dalam sumsum tulang
belakang akibat penyumbatan pembuluh darah atau mempersempit, atau
faktor-faktor lain yang kurang umum. Pembuluh darah membawa oksigen
dan nutrisi ke jaringan saraf tulang belakang dan membawa sisa metabolik.
Ketika arterivenosus menjadi menyempit atau diblokir, mereka tidak
dapat memberikan jumlah yang cukup sarat oksigen darah ke jaringan
saraf tulang belakang. Ketika wilayah tertentu dari sumsum tulang
belakang menjadi kekurangan oksigen, atau iskemik, sel saraf dan serat
mungkin mulai memburuk relative dengan cepat. Kerusakan ini dapat
menyebabkan peradangan luas, kadang-kadang menyebabkan myelitis
transversal. Kebanyakan orang yang mengembangkan kondisi sebagai
akibat dari penyakit vaskular melewati usia 50, punya penyakit jantung, atau
baru saja menjalani operasi dada atau abdominal.
D. GAMBARAN KLINIS
1. Motorik
Mielitis merupakan gangguan gerak yang berupa kelumpuhan,
disamping gangguan sensorik dan vegetatif. Onset dan perjalanan
gambaran klinisnya sampai tingkat tertentu dipengaruhi oleh karakter
proses patologiknya. Namun untuk menentukan simptomatologinya yang
lebih penting adalah topik patologiknya di medulla spinalis atau tingkat

8
medulla spinalis disamping intensitas dan luasnya proses patologik.
Jika proses topik mielitasi ada di segmen servikal atau medulla
spinalis dapat terjadi tetraparesis atau tetraplegi yang bersifat spastik atau
UMN. Jika topiknya ada di tingkat servikal bawah dari medulla spinalis
akan menimbulkan tetraparesia atau tetraplegi yang pada anggota atas
bersifat spastik atau LMN dan pada anggota bawah bersifat flasid.
Bila topiknya ada di segmen lumbal dan sakral medulla spinalis akan
berakibat sebagai paraparesis atau paraplegi inferior yang bersifat flasid
atau LMN. Namun yang paling sering topiknya terletak pada segmen
torakal sehingga akan menimbulkan paraparesis atau paraplegi inferior
yang bersifat spastik atau UMN. Kelumpuhannya juga dapat mengambil
bentuk monoparesis atau monoplegi yang bersifat flasid atau LMN jika
topiknya ada dibagian ventral subtansia grisea misalnya poliomielitis. Pada
mielitis disseminata ataupun pada mielitis transversa parsialis kelumpuhan
dapat bersifat tidak simetris.
Riwayat adanya infeksi sebelumnya, yang mengesankan suatu
infeksi virus atau bakteri bias didapatkan sepertiga penderita, yang paling
sering adalah infeksi traktus respiratorus bagian atas atau suatu penyakit
flu dan kadang-kadang berupa gangguan gastrointestinal. Gejala lainnya
demam dengan derajat ringan, ruam atau eksantem, nyeri kepala, kaku
kuduk bisa ada atau tidak. Onset atau awitan penyakit ini dapat
berlangsung akut sub akut atau khronis.
Periode syok spinal dapat berlangsung selama tiga sampai empat
minggu. Periode ini terjadi berhubungan dengan awitan mielitis transversa
yang mendadak. Dibawah tingkat lesinya bersifat flasid, disertai hilangnya
semua jenis sensorik, hilangnya fungsi otonom dan arefleksia. Tetapi jika
ditumpangi suatu infeksi saluran kemih yang berat atau ulkus dekubitus
periode syok spinal akan memanjang.
Pada saat yang sama terjadi paresis atau paralisis kandung kemih dan
rektum, suatu periode syok spinal mula-mula akan timbul retensio urine
dan alvi. Pada periode ini dapat terjadi kemudian suatu over-flow
incontinesia. Pada mielitis tranversa dengan topik di segmen torakal,

9
setelah periode syok spinal lewat akan terjadi kandung kemih otomatik
atau neurogenik. Fekal inkontinensia kurang sering dijumpai.
2. Sensoris
Pada awitan penyakit dapat timbul parestesi dan nyeri. Parestesi
sering digambarkan seperti rasa tebal, kesemutan, sampai biasanya dimulai
dari ibu jari atau kaki kemudian naik ke tungkai, badan dan bahkan
mencapai anggota gerak atas. Nyeri dirasakan dipunggung menjalar
kebawah ke tungkai atau ke sekeliling badan, (rasa seperti sabuk).
Ganguan sensoris terpenting adalah defisit semua modalitas sensorik
dibawah level tertentu yang merupakan topik dari proses patologik
(mielitisnya) dan berpola inervasi segmental. Modalitas sensorik yang
terkena dapat mencakup rasa raba, rasa nyeri, vibrasi dan propiosepsi.
Ulkus dekubitus timbul akibat hilangnya sensasi, gangguan trofik
dan kurang kebersihan. Tempat predileksi ulkus dekubitus adalah diatas
sakrum, tumit dan trokanter mayor. Gejala lain : priapisme, ilius
paralitikus, atrofi testis, ginekomastia, hipotensi, paralisis diafragma Pada
penyakit yang berlangsung lama terjadi perubahan-perubahan metabolik.
Ekskresi protein meningkat dan protein serum menurun. Kalium darah
meningkat tapi natrium dan klorida menurun serta terjadi hiperkalsiuri dan
osteoporosis.
Pemeriksaan Liquor Serebro Spinalis (LSS) menunjukan pleiositosis
pada 50% penderita. Jumlah sel-sel LSS meningkat menjadi 20-300 sel
(jarang sampai setinggi 1000 sel) per mm kubik. Jenis selnya adalah
mononuklear, poliomorfonuklear atau campuran namun terutama adalah
limfosit. Kadar protein LSS meningkat pada 40% penderita sedangkan
kadar gulukosanya normal. Tes queckensted biasanya menunjukan tidak
adanya obstruksi pada ruang subarakhnoid, kecuali pada keadaan tertentu
seperti edema medulla spinalis yang berat, arakhnoiditis khornis adhevisa
dan abses ekstradural.
E. DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan dari gejala lesi transversal medulla spinalis
(meliputi defisit motorik, sensorik dan vegetatif) disertai dari gejala umum

10
infeksi (yang mendahului atau menyertai berupa demam, eksantema, dan lain
- lain) ditambah dengan bukti tidak adanya blokade pada aliran LSS.
Diagnosis Banding
1. Sindroma Guillain Barre
2. Oklusi aorta abdominalis
3. Multiple sklerosis
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 April 2016, pukul 19:30 WIB.
Keadaan Umum : Tampak Baik
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Vital sign
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 80 x /menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : 360 C secara aksiler
Status Internus
Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek
(+/+)
Telinga : Sekret (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), karies dentis (-)
Leher : Simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal)

Thorax :
Cor :
Inspeksi : Tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS
Perkusi :
- Batas jantung dalam batas normal

11
Auskultasi : Bunyi jantung I & II (+) normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo :
Depan Dextra Sinistra
Inspeksi Pergerakan simetris, Pergerakan simetris,
retraksi (-) retraksi (-)
Palpasi Vokal fremitus normal Vokal fremitus normal
kanan = kiri kanan = kiri
Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang
paru
Auskultasi SD paru vesikuler (+), SD paru vesikuler (+),
suara tambahan paru: suara tambahan paru:
wheezing (-), ronki (-) wheezing (-), ronki (-)

Abdomen :
Inspeksi : Dinding abdomen datar, spider naevi (-), warna kulit sama
dengan warna kulit sekitar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)
Palpasi : Hepar & lien tak teraba
Ekstremitas :
Atas : Oedem (-/-), CRT (<2 dtk), Akral dingin (-/-)
Bawah : Oedem (-/-), CRT(< 2 dtk), Akral dingin (-/-)

Status Neurologis
Sikap Tubuh : Simetris
Gerakan Abnormal : -

Rangsang Meningeal :
Kaku kuduk : (-)
Kernig sign : (-)
Brudzinsky I : (-)

12
Brudzinsky II : (-)
Brudzinsky III : (-)
Brudzinsky IV : (-)

Pemeriksaan Saraf Kranial


Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri
N. I. Olfaktorius Daya penghidu N N
N. II. Optikus Daya penglihatan N N
Pengenalan warna N N
Lapang pandang N N
N. III. Ptosis - -
Okulomotor Gerakan mata ke medial N N
Gerakan mata ke atas N N
Gerakan mata ke bawah N N
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya konsensual + +
N. IV. Troklearis Strabismus divergen - -
Gerakan mata ke lat-bwh - -
Strabismus konvergen - -
N. V. Trigeminus Menggigit - -
Membuka mulut - -
Sensibilitas muka - -
Refleks kornea N N
Trismus - -
N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral N N
Strabismus konvergen - -
N. VII. Fasialis Kedipan mata N N
Lipatan nasolabial Simetris Simetris
Sudut mulut Simetris Simetris

13
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata N N
Meringis N N
Menggembungkan pipi N N
Daya kecap lidah 2/3 ant + +
N. VIII. Mendengar suara bisik + +
Vestibulokoklearis Mendengar bunyi arloji + +
Tes Rinne TDL TDL
Tes Schwabach TDL TDL
Tes Weber TDL TDL
N. IX. Arkus faring Simetris Simetris
Glosofaringeus Daya kecap lidah 1/3 post N
Refleks muntah N
Sengau -
Tersedak -
N. X. Vagus Denyut nadi 80 x/menit
Arkus faring Simetris Simetris
Bersuara N
Menelan N
N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala N N
Sikap bahu N N
Mengangkat bahu N N
Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi
N. XII. Sikap lidah N
Hipoglossus Artikulasi N
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah Simetris
Trofi otot lidah -
Fasikulasi lidah -

Pemeriksaan Motorik

B B 5555 5555 N N Eu Eu

B B 4444 4444 N N Eu Eu
14
G K Tn Tr

+ + - - -
RF RP Cl
+ + - - -

Pemeriksaan Sensibilitas : ditemukan parahipestesi setinggi Thorakal 9 -


10

Pemeriksaan Fungsi Vegetatif :


- Miksi : inkontinentia urine (-), retensio urine (-), anuria (-)
- Defekasi : inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)
VII.DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis : Paraparese ekstremitas inferior, Parahipestesi
setinggi thorakal 9 - 10
Diagnosis Topis : Medulla Spinalis
Diagnosis Etiologi : Mielitis
VIII. DISKUSI II

15
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 21 April 2016 dimana ini
sudah merupakan hari ke-3 dalam perawatan dokter spesialis saraf, pada
pemeriksaan didapatkan kesadaran pasien E4 M6 V5 yang menunjukkan
bahwa pasien compos mentis. Tekanan darah pasien 130/70 mmHg. Nadi
80x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup , laju napas 20 x/menit,
suhu 360C secara aksiler. Pada pemeriksaan fisik ini pasien sudah dalam
keadaan membaik.
Pemeriksaan Penunjang
- Laboraturium 18/04/2016
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 12,0 11,7 - 16,5 g/dl
Leukosit 8,0 3,6-11,0 Ribu
Eritrosit 4,07 4,5-5,8 Juta
Hematokrit 36,2 37-47 %
Trombosit 59 L 150-400 Ribu
MCV 88,9 82-95 fL
MCH 29,5 >27 Pg
MCHC 33,1 32-37 g/dl
RDW 13,6 10-15 %
MPV 8,7 7-11 mikro m3
Limfosit 0,9 L 1,0-4,5 103/mikro m3
Monosit 0,3 0,2-1,0 103/mikro m3
Granulosit 6,7 H 2–4 103/mikro m3
SGOT 71 H 0 – 50 U/L
SGPT 24 0 – 50 IU/L
Anti TB Negatif Negatif
Anti Salmonella 2 =<2 : Negatif
IgM 3 : Borderline
4 – 5 : Positif lemah
>6 : Postif Kuat

16
- Foto Rontgen Thorax AP/Lateral 16/04/2016

Expertise Dokter Spesialis Radiologi


 Cor : Apeks bergerak ke laterokaudal
 Pulmo :
o Corakan paru meningkat
o Bercak lapangan paru kanan
 Kedua sinus lancip
Kesan :
 Suspek Cardiomegali
 Pulmo gambaran pneumonia DD proses spesifik

17
- Foto Rontgen Vertebro Thorako Lumbal 19/04/2016

Expertise Dokter Spesialis Radiologi


 Tak tampak kompresi maupun listesis
 Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis
 Pedikel, Procesus transversus intak
IX. DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis : Paraparese ekstremitas inferior, Parahipestesi
setinggi thorakal 9 - 10
Diagnosis Topis : Medulla Spinalis
Diagnosis Etiologi : Mielitis
X. DISKUSI III
Pasien didiagnosa dengan mielitis berdasarkan anamnesa dan
pemeriksaan fisik yang telah dikemukakan sebelumnya. Diagnosa ini
diperkuat dengan pemeriksaan penunjang yaitu laboratorium dan radiologi.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombosit pasien mengalami
penurunan menjadi 59 ribu, hal ini bisa menandakan terjadinya infeksi pada
pasien sehingga menyebabkan terjadinya penurunan trombosit.
Dari pemeriksaan radiologi yaitu rontgen thoraks dan foto VTL. Pada
foto thorax gambaran pneumonia. Pneumonia merupakan penyakit infeksi
pada paru – paru dimana alveoli menjadi radang dan terisi oleh cairan.

18
Mycoplasma pneumonia dapat menyebabkan terjadinya mielitis walaupun
jarang terjadi.
XI. RESUME
Pasien laki – laki 14 tahun, dari anamnesis didapatkan keluhan pada
pasien yaitu bengkak dan nyeri pada kaki kana pasien. Sebelumnya pasien
mengalami demam, demam dirasakan meningkat saat malam hari, dada terasa
sesak, batuk – batuk, perut terasa sakit, menggigil saat malam hari, dan pasien
mengeluarkan banyak keringat.
Dari pemeriksaan fisik pada hari ke-3 pasien dirawat didapatkan
kesadaran pasien E4 M6 V5 yang menunjukkan bahwa pasien compos
mentis. Tekanan darah pasien 130/70 mmHg. Nadi 80x/menit, irama
regular, isi dan tegangan cukup , laju napas 20 x/menit, suhu 360C secara
aksiler. Pada pemeriksaan fisik ini pasien sudah dalam keadaan membaik.
Pada pemeriksaan fisik sebelumnya tanggal 19 April 2016 didapatkan
paraparese pada ekstremitas inferior serta parahipestesi setinggi thorakal 9 –
10.
Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium dan
radiologi. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan penurunan trombosit
yaitu 59 ribu dan pada pemeriksaan radiologi rontgen thorak ditemukan
adanya gambaran pneumonia.
XII.DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinis : Paraparese ekstremitas inferior, Parahipestesi
setinggi thorakal 9 - 10
Diagnosis Topis : Medulla Spinalis
Diagnosis Etiologi : Mielitis
XIII. DISKUSI V
Pasien didiagnosis mielitis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesa didapatkan pasien mengalami bengkak dan nyeri
pada kaki kanan. Keluhan pasien tersebut berlangsung cepat beberapa hari
yang menandakan bahwa perajalanan klinis penyakit pasien adalah akut.
Selain itu juga didapatkan paraparese spastik pada ekstremitas inferior. Hal

19
ini menandakan bahwa terdapat kelainan pada traktus piramidalis setinggi
medula spinalis. Pasien juga mempunyai riwayat infeksi sebelumnya yang
bisa menjadi penyebab terjadinya radang pada medula spinalis. Pada
pasien diduga terdapat infeksi pada saluran pernapasan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan paraparese pada ekstremitas
inferior serta parahipestesi setinggi thorakal 9 – 10. Mielitis merupakan
gangguan gerak yang berupa kelumpuhan, disamping gangguan sensorik
dan vegetatif. Pada pasien ini ditemukan paraparese inferior yang berarti
adanya kelainan pada medulla spinalis namun tidak mencapai regio
cervical karena pada kedua ekstremitas bagian atas tidak ada keluhan yang
bermakna.
Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan laboratorium
dan radiologi. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan penurunan
trombosit yaitu 59 ribu dan pada pemeriksaan radiologi rontgen thorak
ditemukan adanya gambaran pneumonia. Pada pemeriksaan penunjang ini
dapat mendukung penyebab mielitis pada pasien ini. Pada pasien ini
kemungkinan besar penyebab dari mielitisnya adalah infeksi. Hal ini dapat
dilihat pada hasil laboratorium dan radiologi yang memperlihatkan adanya
infeksi.
XIV. PENATALAKSANAAN
Farmakologi
 Injeksi Ceftriakson 2 x 2
 Injeksi Ranitidin 2x1
 Injeksi Meticobalamin 1 x 1
 Injeksi Metilprednisolon 4x125
Non Farmakologi
 Rawat Inap
 Bedrest
XV. PROGNOSIS
1. Death : dubia ad bonam
2. Disease : dubia ad bonam
3. Disability : dubia ad bonam

20
4. Discomfort : dubia ad bonam
5. Dissatisfaction : dubia ad bonam
6. Distitution : dubia ad bonam
XVI. DISKUSI VI
Injeksi Ranitidin 2 × 1 ampul
Ranitidin adalah anatagonis reseptor H2 bekerja menghambat sekresi
asam lambung. Pada pemberian i.m./i.v. kadar dalam serum yang
diperlukan untuk menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung
adalah 36–94 mg/mL. Kadar tersebut bertahan selama 6–8jam . Ranitidine
diabsorpsi 50% setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma
dicapai 2–3 jam setelah pemberian dosis 150 mg. Absorpsi tidak
dipengaruhi secara nyata oleh makanan dan antasida. Waktu paruh 2 ½–3
jam pada pemberian oral, Ranitidine diekskresi melalui urin.
Injeksi Metilkobalamin 1 x 1
Mecobalamin merupakan bentuk vitamin B12 dengan gugus metil
aktif yang berperan dalam reaksi transmetilasi dan merupakan bentuk
paling aktif dibandingkan dengan homolog vitamin B12 lainnya dalam
tubuh, dalam hal kaitannya dengan metabolisme asam nukleat, protein dan
lemak.
Mecobalamin/methylcobalamin meningkatkan metabolisme asam
nukleat, protein dan lemak. Mecobalamin bekerja sebagai koenzim dalam
sintesa metionin. Mecobalamin terlibat dalam sintesis timidin pada
deoksiuridin dan mempercepat sintesis DNA dan RNA. Pada penelitian
lain ditemukan mecobalamin mempercepat sintesis lesitin, suatu
komponen utama dari selubung mielin. Mecobalamin diperlukan untuk
kerja normal sel saraf. Bersama asam folat dan vitamin B6, mecobalamin
bekerja menurunkan kadar homosistein dalam darah. Homosistein adalah
suatu senyawa dalam darah yang diperkirakan berperan dalam penyakit
jantung.
Injeksi Metilprednisolon 4 x 125
Lameson mengandung 6α-methylprednisolone, obat ini untuk
indikasi seperti Kondisi alergi dan inflamasi, penyakit reumatik yang

21
memberi respon terhadap terapi kortikosteroid, penyakit kulit dan saluran
napas, penyakit endokrin, penyakit autoimun, gangguan hematologik,
sindroma nefrotik.
Injeksi Cefrtiaxone 2 x 2
Ceftriaxone merupakan golongan sefalosporin yang mempunyai
spektrum luas dengan paruh waktu eliminasi 8 jam. Efektif terhadap
mikroorganisme gram psotif dan gram negatif. Ceftriaxone juga stabil
terhadap enzim betalaktamase yang dihasilkan oleh bakteri.
XVII. DISKUSI VI
Hari S O A P
19/04/2016 Kaki bengkak, KU : Baik Mielitis Injeksi ceftriaxone 2 x 2gr
Hari – 1 nyeri pada GCS : E4V5M6 Injeksi ranitidin 2 x 1,
kaki kanan, TD : 130/70 Injeksi metilkobalamin 1 x 1
kski sakit bila mmHg Injeksi metil prednisolon 4 x 125mg
digerakkan N : 86 X/ menit Rontgen Thorak
atau disentuuh RR: 24 x/menit Rontgen Thorakolumbal
T : 36,2oC
Paraparese pada
ekstremitas
inferior
Parahipestesi
setinggi
thorakal 9 – 10

20/03/2016 Batuk ( + ), KU : Baik Mielitis Injeksi ceftriaxone 2 x 2gr


Hari – 2 kaki masih GCS : E4V5M6 Injeksi ranitidin 2 x 1,
ngilu bila TD : 116/77 Injeksi metilkobalamin 1 x 1
digerakkan, mmHg Injeksi metil prednisolon 4 x 125mg
Pusing (-), N : 80 X/ menit Rontgen Thorak
mual (-) RR: 20 x/menit Gambaran Pneumonia
T : 36,7oC Anti Salmonella IgM 2 ( negatif)
Paraparese pada Cek IgG TB

22
ekstremitas
inferior
Parahipestesi
setinggi
thorakal 9 – 10

21/04/2016 Batuk ( + ), KU : Baik Mielitis Injeksi ceftriaxone 2 x 2gr


Hari – 3 ngilu di kaki GCS : E4V5M6 Injeksi ranitidin 2 x 1,
sudah TD : 130/70 Injeksi metilkobalamin 1 x 1
berkurang, mmHg Injeksi metil prednisolon 4 x 125mg
masih lemas N : 80 X/ menit IgG TB negatif
bila berjalan, RR: 20 x/menit
Pusing (-), T : 36,7oC
mual (-) Paraparese pada
ekstremitas
inferior
Parahipestesi
setinggi
thorakal 9 – 10

22/04/2016 Batuk ( + ), KU : Baik Mielitis Injeksi ceftriaxone 2 x 2gr


Hari – 4 ngilu di kaki GCS : E4V5M6 Injeksi ranitidin 2 x 1,
(-), masih TD : 130/70 Injeksi metilkobalamin 1 x 1
lemas bila mmHg Injeksi metil prednisolon 4 x 125mg
berjalan, N : 80 X/ menit
Pusing (-), RR: 20 x/menit
mual (-) T : 36,7oC
Paraparese pada
ekstremitas
inferior
Parahipestesi

23
setinggi
thorakal 9 – 10

23/04/2016 Batuk (+), KU : Baik Mielitis Injeksi ceftriaxone 2 x 2gr


Hari ke 5 Pasien merasa GCS : E4V5M6 Injeksi ranitidin 2 x 1,
baik, tidak TD : 110/70 Injeksi metilkobalamin 1 x 1
ada keluhan mmHg Injeksi metil prednisolon 4 x 125mg
pada N : 80 X/ menit
ekstremitas RR: 20 x/menit
T : 36,7oC
Paraparese pada
ekstremitas
inferior
Parahipestesi
setinggi
thorakal 9 – 10

24
DAFTAR PUSTAKA

Jameson, JL 2013, Harrison’s Neurology in Clinical Medicine, McGraw-Hill


Education, New York
Johnson et all. 2001. Transverse Myelitis.Available from :
http://www.scribd.com/doc/2581918/KerrCurrent-therapy-chapter-with-
figures?secret_password=&autodown=pdf
Krishnan C, Kaplin AI, Deshpande DM, Pardo CA, Kerr DA. Transverse myelitis:
patogenesis, diagnosis and treatment. Bioscience 2004; 9: 1483–1499.
Kerr D. Transverse Myelitis. In: Johnson RT, Griffin JW, Mc Arthur JC. Editors.
Current Theraphy in Neurologic Disease. 6th Ed. Mosby. Philadelphia. p
176–180.
National Institute of Neurological disorder and stroke. 2009. Transverse Myelitis
Fact Sheet Available from :
http://www.ninds.nih.gov/disorders/transversemyelitis/detail_transverse
myelitis.htm
The Merck Manuals Online Medical Library: The Merck Manual for Healthcare
Professionals. 2008. Acute transverse myelitis. Available from :
http://www.merck.com/mmpe/sec16/ch224/ch224b.html
Sidharta, Priguna. 1985. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum,Cetakan ke 2 .
Jakarta.
Victor and Adam. 2000. Adam and Victor`s Principals of Neurology 8th Edition.
McGraw-Hill.

25
26