PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Tanggal
yang mengkaji Pengkajian

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Bahasa
Keluarga sehari-hari
Alamat Rumah & Jarak yankes
Telp terdekat
Agama & Suku Alat
Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
Status TTV
Hub Gizi (TD, Status Alat
Pendidikan Pekerjaan
No Nama dgn Umur JK Suku (TB, N, Imunisasi Bantu/
Terakhir Saat Ini
KK BB, S, Dasar Protesa
BMI) P)

LANJUTAN
Analisis
Riwayat
Penampilan Status Kesehatan Masalah
No Nama Penyakit/
Umum Saat ini Kesehatan
Alergi
INDIVIDU
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

Kesadaran :  Edema  Bunyi  Pola BAK  Sianosis
GCS : jantung: ..... …x/hr,vol ..ml/hr  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Asites  Hematuri  Irama ireguler
P : x/ menit  Akral dingin  Poliuria  Wheezing
S : 0C  Tanda  Oliguria  Ronki .............
N : x/ menit Perdarahan:  Disuria  Otot bantu
 Takikardia purpura/  Inkontinensia napas .............
 Bradikardia hematom/  Retensi  Alat bantu nafas
 Tubuh teraba petekie/  Nyeri saat BAK ...............
hangat hematemesis/  Kemampuan BAK :  Dispnea
 Menggigil melena/ Mandiri/  Sesak
epistaksis* Bantu  Stridor
 Tanda Anemia : sebagian/tergantu  Krepirasi
Pucat/ ng*
Konjungtiva  Alat bantu:
pucat/ Lidah Tidak/Ya*……
pucat/ Bibir  Gunakan Obat:
pucat/ Tidak/Ya*...
Akral pucat*  Kemampuan BAB
 Tanda Dehidrasi: :Mandiri/
mata cekung/ Bantu sebagian/
turgor kulit tergantung*
berkurang/ bibir  Alat bantu:
kering * Tidak/Ya*...
 Pusing
 Kesemutan
 Berkeringat
 Rasa Haus
 Pengisian kapiler
 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah   Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

 Nafsu Makan :  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ...........

Berkurang/Tidak*  Nyeri  Alat bantu …........
 Sulit Menelan otot/tulang*  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi  Visus ………........  Halusinasi
 Bau Nafas …  Disartria
 Kerusakan  Tremor Jenis
gigi/gusi/ ……..... Fungsi pendengaran :
lidah/geraham/  Malaise / fatique  Amnesia  Paralisis
rahang/palatum  Atropi  Kurang jelas  Refleks patologis …
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot  Tuli  Kejang : sifat ……..
 Bising Usus: ...... ....…... lama ..……
 Konstipasi  Postur tidak  Alat bantu frekwensi ....
 Diare .......x/hr normal  Tinnitus
 Hemoroid, grade ..  RPS Atas : bebas/
 Teraba Masa terbatas/kelemah Fungsi Penciuman
abdomen an Fungsi Perasa  Mampu
 Stomatitis  /kelumpuhan  Mampu  Terganggu
Warna .............. (kanan / kiri)*  Terganggu
 Riwayat obat  RPS Bawah:
pencahar .......... bebas/terbatas/ Kulit
 Maag kelemahan/kelum  Jaringan parut  Memar  Laserasi
 Konsistensi ....... -puhan (kanan/  Ulserasi  Pus ………
Diet Khusus: kiri)*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah
Tidak/Ya*..........  Berdiri : Mandiri/  Krustae
 Kebiasaan makan- Bantu sebagian/  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
minum : tergantung*  Perubahan warna…….
Mandiri/ Bantu  Berjalan :  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
sebagian/ Mandiri/ Bantu Tidur dan Istirahat
Tergantung* sebagian/  Susah tidur
 Alergi tergantung*  Waktu tidur ……………………………………………
makanan/minuma  Alat Bantu :  Bantuan obat, …………………………………………..
n : .... Tidak/Ya*.............
Tidak/Ya*.......... ....
 Alat bantu :  Nyeri :
Tidak/Ya*.......... Tidak/Ya*.............
....
Mental Komunikasi dan Kebersihan Diri Perawatan Diri
 Cemas Budaya  Gigi-Mulut kotor Sehari-hari
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
 Denial  Interaksi dengan  Mata kotor  Mandi: Mandiri/
 Marah Keluarga:  Kulit kotor Bantu sebagian/
 Takut Baik/ tehambat*  Perineal/genital tergantung*
 Putus asa  Berkomunikasi : kotor  Berpakaian :
 Depresi Lancar/  Hidung kotor Mandiri/ Bantu
 Rendah diri terhambat*  Kuku kotor sebagian/
 Menarik diri  Kegiatan sosial  Telinga kotor tergantung*
 Agresif sehari-hari:  Rambut-Kepala  Menyisir
 Perilaku kotor Rambut:
kekerasan Mandiri/Bantu
 Respon pasca sebagian/
trauma ..... tergantung*
 Tidak mau melihat
bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/
Perkesmas Tandatangan
3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi .................................... PHBS Di Rumah & sabun :
Lingkungan ..... Tangga Ya/
 Kondisi Rumah : ....................................  Jika ada Tidak* ........................
............................... .................................... Bunifas, .........................
...............................  Jamban Memenuhi Persalinan  Melakukan
.......... Syarat : ditolong oleh pembuangan
............................... Ya/Tidak* tenaga sampah pada
............................... …………………............. kesehatan : tempatnya :
.......... ................... Ya/ Tidak* Ya/
 Ventilasi : .................................... …………………………… Tidak* ........................
Cukup/Kurang*.. .................................... ………………… .........................
........................... ....................................  Jika ada bayi,  Menjaga lingkungan
............. .................................... Memberi ASI rumah tampak bersih
...............................  Tempat Sampah: ekslusif : :
............................... Ya/Tidak*…………… Ya/ Tidak* Ya/
.......... ………....................... …………………………… Tidak* ........................
............................... ...... ………………… .........................
............................... ....................................  jika ada  Mengkonsumsi
.......... .................................... balita, lauk dan pauk
 Pencahayaan .................................... Menimbang tiap hari : Ya/
Rumah : .................................... balita tiap bln: Tidak* ..............
Baik/  Rasio Luas Ya/ Tidak* ..........................
Tidak* ............... Bangunan Rumah …………………… .........
.......................... dengan Jumlah ……………………  Menggunakan jamban
..... Anggota Keluarga sehat :
……
............................... 8m2/orang : Ya/
 Menggunak
............................... Ya/Tidak*…………… Tidak* ........................
an air
.......... .........................
…............................ bersih
...............................  Membera
...... untuk
...............................
.................................... makan & ntas jentik
..........
.................................... minum: di rumah
 Saluran Buang
.................................... Ya/ sekali
Limbah :
.................................... Tidak* ................... seminggu :
Baik
.............................. Ya/
/Cukup/Kurang*.
 Menggunaka Tidak* ........................
............................
n air bersih .........................
.....
untuk  Makan buah dan
...............................
kebersihan sayur setiap hari :
...............................
.......... diri: Ya/
Ya/ Tidak* ........................
...............................
Tidak* ................... .........................
...............................
.......... ..............................  Melakukan aktivitas
 Mencuc fisik setiap hari :
 Sumber Air
Bersih : i tangan Ya/
Tidak* ........................
Sehat/Tidak dengan
.........................
Sehat*............... air
.....................  Tidak merokok di
bersih
dalam rumah :
...............................
Ya/
Tidak* ...............
..........................
........
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: 
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya  Perlu berobat ke fasilitas
yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota
keluarganya secara aktif:
 Ya  Tidak,jelaskan ...........................................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami
yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan.........................................................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan .........................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung
kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan .........................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................................................
5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Kunjungan Pertama (K-1) : Kunjungan Keempat (K-4) :

Perawat : Perawat :
Kunjungan Kedua (K-2) : Kunjungan Kelima (K-5) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan Ketiga (K-3) : Kunjungan Keenam (K-6) :
Perawat : Perawat :
Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga terlampir.
 ANALISA DATA

NO Data Kemungkinan penyebab Masalah

Subjektif :

Objektif :

Subjektif :

Objektif :
 DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1. .................................................................................

2. ..................................................................................

3. .................................................................................
 PRIORITAS MASALAH DENGAN SKORING

Dx. Kep.
Kriteria Skor Bobot Skoring
No
Sifat masalah

Skala: Tidak/kurang sehat 3

Ancaman kesehatan 2
Keadaan sejahter 1
Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala: Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
Potensial masalah untuk dicegah

Skala: Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
Menonjolnya masalah

Skala: Masalah berat, harus segera ditangani 2

Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0
Jumlah skor
 PERENCAAN KEPERAWATAN KELUARGA

Tujuan Rencana Evaluasi

Dx.
Jangka Rencana Tindakan
Kep Jangka Pendek Kriteria Standar
Panjang
 Tujuan Rencana Evaluasi
Dx.
Jangka Rencana Tindakan
Kep Jangka Pendek Kriteria Standar
Panjang
 IMPLEMENTASI

Tanggal No. Diag.

Implementasi
Evaluasi
dan waktu kep

S:

O:

A:

EVALUASI