Anda di halaman 1dari 3

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

KLINIK PRATAMA KLINIK AR-RAHMAN MEDIKA


DENGAN
CATERING LIA CITRA RASA
TENTANG PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN

NO : 03/MOU.ARM/X/2018

1. Nama : dr.Sigit Aryanto


Jabatan :direktur
Alamat : Teluk Jambe Timur ,Karawang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Ar-Rahman Medika,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

DAN

2. Nama : Yanti Yulianti


Jabatan :direktur
Alamat :Jl.interchange Karawang barat samping gedung LSI
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Catering LIA CITRA RASA yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

MENYATAKAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat mengadakan kerjasama
yang dituangkan dalam bentuk perjanjian dengan syarat-syarat dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini :

PASAL 1
PIHAK PERTAMA bersedia memberikan jaminan pemliharaan kesehatan bagi
pimpinan beserta staf, karyawan dan tanggungan dari perusahaan PIHAK
KEDUA yang sudah dan masih terdaftar pada bagian personalia PIHAK KEDUA.

Seluruh karyawan dan tertangungnya akan mendapatkan pelayanan kesehatan


pada provider yang telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA meliputi, dokter
umum, dokter gigi.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pelayanan kesehatan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA meliputi :


- PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT 1 ( dokter umum )
Pelayanan dokter umum/keluarga :

 Konsultasi kesehatan dengan dokter umum


 Pemeriksaan dan pemberian obat-obatan
- PELAYANAN DOKTER GIGI

 Konsultasi kesehatan dengan dokter gigi


 Pemeriksaan dan pemberian obat-obatan

PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

 Seluruh karyawan dan tertanggung dari PIHAK KEDUA diwajibkan


membawa serta menunjukan kartu peserta yang dikeluarkan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai bukti kepesertaan dalam program jaminan
pemeliharaan kesehatan ini dan apabila dibutuhkan tindakan lanjutan ke
dokter spesialis makan dokter umum akan membuat surat rujukan ke
dokter spesialis.
 Untuk keadaan gawat darurat / emergency peserta dapat langgung ke
bagian IGD klinik Ar-Rahman Medika.

PASAL 4
TAGIHAN DAN PEMBAYARAN

 PIHAK PERTAMA akan mengajukan tagihan tiap akhir bulan kepada


PIHAK KEDUA sebesar biaya berobat /bulan per kepala ( konsultasi
dokter 35 ribu dan obat sesuai indikasi )

PASAL 5
JANGKA WAKTU
 Perjanjian Kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu ) tahun
yaitu sejak 1 januari 2018 sampai dengan 31 Desember 2018 dengan
masa percobaan tiga bulan pertama dan selanjutnya akan dilakukan
evaluasi kembali melalui pembicaraan dan kesepakatan dari Kedua Belah
Pihak.

PASAL 6
PERSELISIHAN
 Perselisihan yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh kedua belah
pihak.

PASAL 7
LAIN-LAIN
 Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur
kemudian oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat dan
kemudian mencantumkannya dalam perjanjian tambahan/addendum
yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.
PASAL 8
PENUTUP
 Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat 2 (dua ) rangkap yang sama
bunyinya dan masing-masing diberi materai secukupnya, berkekuatan
hukum sama, dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan
tahun sebagaiamana tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( Dr.Sigit Aryanto) ( Yanti Yulianti )