SURAT PERNYATAAN

TERLAMBAT LAPOR KLAIM ASURANSI

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Elis Sukaesih
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang 10 Agustus 1959
Alamat : Jl. Percetakan Negara II RT 23 RW 07 Kelurahan Johar Baru
Kecamatan Johar Baru Jakarta Pusat
Nik : 3171085008590001
Hubungan dengan pemegang kartu : Istri

Dengan ini menyatakan bahwa saya terlambat mengirimkan berkas dokumen untuk keperluan klaim
asuransi BNI kartu kredit dengan nomor 4105 0409 0306 2851 di karenakan tidak ada responnya dari
pihak BNI melalui email dengan kode [THREAD ID: 1-WBMTU3] dan saat itu sedang dalam kondisi
duka.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagaimana mestinya, agar menjadi maklum bagi yang
berkepentingan

Jakarta, 11 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan

Elis Sukaesih