RUJUKAN

No. dokumen : 440/ /PKM-SOP/ /2018

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/ 2

UPTD
Wansori Daya, SKM
PUSKESMAS NIP.196911171992031003
SUMBER MULIA

1. Pengertian Rujukan adalah Pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas

mendapatkan penangan dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar pasien

mendapatkan pelayanan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi

3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Sumber Mulia

Nomor : 440 / 106 / PKM-SK / VIII / 2018 tentang kebijakan
pelayanan klinis mulai dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan
4. Referensi 1. Undang-Undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang
keselamatan pasien
3 . Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 001 Tahun 2012 tentang
Sistim rujukan
5. Prosedur / 1. menerima rekam medis dari petugas pendaftaran,
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
Langkah-
3. Petugas melakukan anamnesa,
langkah
4. Petugas Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
5. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada
pasien,
6. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai
kondisi kesehatan yang dialami pasien,
7. Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi
pasien tidak mampu ditangani di Puskesmas,
8. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi
masalah pasien.
9. Petugas menginformasikan alasan mengapa harus dirujuk dan
alternatif tujuan rumah sakit yang akan ditujuh upaya yang
harus dilakukan serta tindak lanjut layanan saat dirujuk.
 10. Petugas memberikan dan menjelaskan form persetujuan
rujukan
11. Petugas menanyakan kapan kesiapan pasien,akan dirujuk
12. Petugas melakukan komunikasi (telp) untuk memastikan
kesiapan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
menerima rujukan
13. Petugas melengkapi inform consent,
14. Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan
15. Petugas membuat resume klinis pasien yang berisi :
- Kondisi pasien
- Prosedur / tindakan yang telah dilakukan
- kebutuhan pasien akan tindak lanjut.

Kriteria pasien yang perlu dirujuk / harus dirujuk

A. Kriteria Umum
1. Pasien yang masih dapat disembuhkan
(Revasinble)
2. Pasien yang layak angkut (Transporteble)
B. Kriteria Khusus
1. Pasien yang belum diketahui diagnosisinya
2. Pasien yang penyakitnya sudah terdiagnosa tetapi
fasilitas pengobatan belum memadai di dalam
Puskesmas Sumber Mulia
3. Penyakit yang bisa dirujuk bila menghasilkan
peningkatan kualitas hidup yang lebih baik

6. Hal-hal yang Petugas melakukan sesuai dengan SOP

Diperhatikan

7. Unit terkait Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA/KB, Poli MTBS, Poli Lansia, Poli TB
Paru,,Poli HIV/IMS, Poli Imunisasi, Poli Gizi/Sanitasi, Poli Remaja,
Poli Batra.
 RUJUKAN
No. Kode : 440/ /PKM-DT/ /2018

Terbitan :

UPTD DAFTAR TILIK Revisi :

PUSKESMAS Tgl. Mulai Berlaku :
SUMBER MULIA
Halaman : 1/2

NO Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah petugas menerima rekam medis dari
petugas pendaftaran?
2. Apakah petugas memanggil pasien masuk ke
ruang periksa?
3. Apakah petugas melakukan anamnesa?

4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?

5. Apakah petugas mengidentifikasi masalah
kesehatan yang terjadi pada pasien?
6. Apakah petugas memberikan informasi kepada
pasien mengenai kondisi kesehatan yang
dialami pasien?
7. Apakah petugas menjelaskan bahwa masalah
kesehatan yang dihadapi pasien tidak mampu
ditangani di Puskesmas?
8. Apakah petugas menjelaskan bahwa pasien
harus dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah
pasien?
9. Apakah petugas menginformasikan alasan
mengapa harus dirujuk dan alternatif tujuan
rumah sakit yang akan ditujuh upaya yang harus
dilakukan serta tindak lanjut layanan saat
dirujuk?
10. Apakah petugas memberikan dan menjelaskan
form persetujuan rujukan?
11. Apakah petugas menanyakan kapan kesiapan
pasien,akan dirujuk?
12. Apakah petugas melakukan komunikasi( telp)
untuk memastikan kesiapan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan untuk menerima
rujukan?
13. Apakah petugas melengkapi inform consent?
14. Apakah petugas menyiapkan dan mengisi surat
rujukan?
15. Apakah petugas membuat resume klinis pasien
yang berisi :
- Kondisi pasien
- Prosedur / tindakan yang telah dilakukan
- kebutuhan pasien akan tindak lanjut..

CR = …….% Sumber mulia,

Auditor / Pelaksana

……………………..