FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA, DESA LIBA

BIDAN DESA : MEGGA ANGGRAINI. Amd,Keb No. HP : 085298354701

Nama Keluarga : No.HP :
Agama :
Alamat :

No Nama/Umur Tgl.Lahir JK Pekerjaan Status Pendidikan Gol. Darah Jam.Kes

1.
2.
3.
4.
5.

Jika ada Bayi < 1 Thn :

 Sudah imunisasi atau tidak :
 Jenis imunisasi :
Jika ada ibu Hamil : No.HP :
 Nama/Umur :
 Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) :
 Anak Ke-Berapa :
Jika ada ibu yang menggunakan Alat Kontrasepsi (KB) No.HP:
 Jenis Alat Kontrasepsi :
 Sudah berapa lama :

FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA, DESA SENDANGAN

BIDAN DESA : MEGGA ANGGRAINI. Amd,Keb No. HP : 085298354701

Nama Keluarga : No.HP :
Agama
Alamat :

No Nama/Umur Tgl.Lahir JK Pekerjaan Status Pendidikan Gol. Darah Jam.Kes

1.
2.
3.
4.
5.

Jika ada Bayi < 1 Thn :

 Sudah imunisasi atau tidak :
 Jenis imunisasi :
Jika ada ibu Hamil : No. HP :
 Nama/Umur :
 Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) :
 Tafsiran Persalinan :
Jika ada ibu yang menggunakan Alat Kontrasepsi (KB) No.HP :
 Jenis Alat Kontrasepsi :
 Sudah berapa lama :
 FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA
DESA LIBA DAN SENDANGAN

BIDAN DESA : MEGGA ANGGRAINI. Amd,Keb

No. HP : 085298354701

FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

DESA LIBA DAN SENDANGAN

BIDAN DESA : MEGGA ANGGRAINI. Amd,Keb

No. HP : 085298354701

I. DATA KELUARGA
Identitas Kepala Keluarga
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Gol. Darah :
Alamat :

Identitas Anggota Keluarga

Ket
Pendidikan

Imunisasi,
Gol. Darah

Jaminan
No Nama Umur JK Pekerjaan Status
Kesehatan
(Ask, Bpjs,
JKM) dsb
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita sakit ?

a. Ya
Nama :
Jenis penyakit :
 Berapa lama :
b. Tidak
2. Apa yang dilakukan keluarga ketika ada anggota keluarga yang sakit ?
a. Periksa ke Tenaga Kesehatan atau Pelayanan Kesehatan
b. Beli obat sendiri
c. Tidak periksa
d. Dukun, lain-lain ?
3.
KESEHATAN IBU (jika ada ibu hamil)
1. Berapa usia kehamilan ibu ?
2. Ibu hamil anak keberapa ?
3. Apakah ibu pernah keguguran ?
4. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilannya ?
a. Ya
Dimana ?
Berapa kali ?
b. Tidak
Alasannya ?
5. Apakah ibu sudah mendapatkan suntikan imunisasi TT ?
a. Ya
Berapa kali ?
Umur kehamilan berapa bulan ?
b. Tidak
Alasannya ?
6. Apakah ibu minum tablet penambah darah (Fe) ?
a. Ya
Berapa bungkus ? (Ket. 1 bungkus 30 Tablet)
b. Tidak
Alasannya ?
7. Bagaimana pola makan dan minum ibu ?
Ket : Teratur atau tidak (berapa kali, porsi makan sedikit sedang atau banyak,)
8. Jenis makanan dan minuman yang ibu konsumsi ?
Ket : Nasi, ikan, sayur, Air Putih ditambah dengan susu, kopi atau teh manis
9. Apakah ibu melakukan perawatan payudara ?
a. Ya,
Bagaimana cara ibu merawat payudara ?
b. Tidak
Alasannya ?

KESEHATAN IBU NIFAS (hari pertama sampai hari ke-42 setelah persalinan)
1. Riwayat persalinan
a. Tanggal/Jam persalinan dimulai ?
b. Tempat bersalin ?
 c. Bagaimana cara persalinan ibu ? (spontan/operasi)
d. Penolong persalinan ?
2. Data Bayi
a. Berat Badan dan Panjang Badan bayi ?
b. Apakah bayi langsung menangis atau tidak ?
c. Apakah ibu atau keluarga melakukan perawatan tali pusat pada bayi ?
1) Ya, bagaimana cara merawat ?
2) Tidak, alasannya ?
d. Hari keberapa setelah lahir tali pusat bayi lepas ?
e. Apakah bayi langsung diberikan suntikan imunisasi setelah lahir ?
3. Keadaan kesehatan ibu sekarang
a. Apakah ada luka jahit setelah persalinan ?
1) Ya, Apakah ibu merawat lukanya ?
(Tidak, Alasannya)
2) Tidak
b. Apakah ibu memberikan ASI pada bayi ?
1) Ya
2) Tidak, alasannya
3) Saat kapan ibu memberikn ASI pada bayi ?
(saat bayi menangis atau tiap saat 2 jam)
c. Bagaimana cara ibu menyusui ?
d. Apakah ibu mengetahui manfaat ASI ?

KESEHATAN BAYI DAN BALITA

1. Bagaimana proses persalinan berlangsung ? (spontan/operasi)
2. Siapa yang menolong proses kelahiran anak ?
3. Berapa berat badan anak ketika lahir ?
4. Berapa berat badan anak sekarang ?
5. Apakah anak sudah mendapatkan imunisasi ?
a. Ya
Berapa kali, dan umur berapa ?
b. Tidak
Alasannya ?
6.

KELUARGA BERENCANA, BAGI PASANGAN USIA SUBUR

1. Apakah ibu ikut KB ?
a. Ya
b. Tidak, alasannya ?
2. Apa jenis alat kontrasepsi yang digunakan ?
3. Apakah ada keluhan sejak menggunakan alat kontrasepsi tersebut ?

II. KESEHATAN LINGKUNGAN