Nama Asesor : Tempat Asesmen: Sumber pembanding ( SPO dll ) :
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian
No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten Umpan Balik Untuk Asesi:
Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................
Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................