PEMERINTAH KABUPATEN …

DINAS PENDIDIKAN
(Nama Sekolah Swasta)
Jl. Raya … . , Telp (…) ………………………………………..
Kode Pos : ..................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor: … /…/ …….. / 2016

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala ………………

2 Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan ..................................

NIP. …………………
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Pembina, IV/a
menurut PP.No.6 tahun 1997/
Kepala Sekolah
b. Jabatan/ Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
dinas
4 Maksud perjalanan dinas …………………………
5 Alat angkutan yang dipergunakan Darat
6 a. Tempat berangkat a. ……………
b. Tempat Tujuan
b ……………

7 a. Lamanya perjalanan
b. Tanggal berangkat ... Agustus 2016
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut -
9 Pembebanan anggaran : -
a. Instansi
b. Fungsi/ Subfungsi/Program/Kegiatan
MAK
10 Keterangan lain-lain Surat Perintah ini supaya dilaksanakan
dengan rasa penuh tanggung jawab

Dikeluarkan di : …..
Pada tanggal : …..
………… 2016
Kepala Sekolah
 .....................................
NIP. ............................

Berangkat dari : .......

Tujuan : ……………..
Pada Tanggal : .... Agustus 2016

Kepala ....................

...................................................
NIP. …………………………….

I. Tiba di :
Pada tanggal : Berangkat dari :
Mengetahui Pihak Lembaga (Instansi) :
Pada tanggal :
Mengetahui Pihak Lembaga (Instansi) :

……………………………. …………………………….
NIP. ……………………… NIP. ………………………
II. Tiba di : ................... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : ............... 2016 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala ..................... yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen,

……………………………
................................... NIP. ……………………..
NIP. ...........................

III. Perhatian : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pagawai yang melakukan perja-
lanan dinas pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara apabila negara rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan.