Laporan Kasus PBL

Pembimbing: dr. Noorsaid Masadi, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Fadlan Tri Ramadhan NIM : 1508434471

NAMA PASIEN : Ny. DD PENDIDIKAN : SLTA

UMUR/TGL LAHIR : 40 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : 54 35 67
ALAMAT : Rumbai TANGGAL : 19 Agustus 2016
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Luka menggaung pada pada bibir kelamin sejak 10 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- 10 hari yang lalu pasien mengeluhkan muncul luka menggaung di bibir kelamin. Awalnya berupa
bisul, kemudian pecah dan muncul borok yang semakin lama semakin luas dan semakin besar, luka
tersebut mencekung, berjumlah satu buah, dengan dinding luka lunak, berwarna kemerahan, dasar
kotor, mudah berdarah dan terasa nyeri dan berbau.
- Pasien juga mengeluhkan benjolan pada lipat paha. Benjolan terasa nyeri, kenyal dan bisa
digerakkan. Pasien juga mengeluhkan demam dan nyeri saat buang air besar.
- Pasien sudah menikah. Suami bekerja sebagai subir bus. Pasien mengaku terakhir berhubungan
dengan suaminya 1 bulan yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
- Tidak pernah mengalami kelainan kulit lain sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Suami pasien pernah mengalami hal serupa namun sudah sembuh

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

1
STATUS VENEREULOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
- Lokasi : Labia mayor dextra
Efloresensi : Ulkus bulat, jumlah 1 buah dengan ukuran 2 x 3 cm, menggaung, pinggiran lunak,
dasar kotor dan bergranulasi, mudah berdarah, kulit sekitar eritematosa, nyeri pada
perabaan (+).
Penyebaran : Soliter

- Lokasi : Inguinal kanan

Efloresensi : Nodul, kulit eritema, nyeri pada perabaan, kenyal, mobile.
Penyebaran : Soliter

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : ( Raba- Nyeri – Suhu ) : Tidak dilakukan

TES LAIN : -

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN MATA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJAR LIMFE : Ada pembesaran KGB ingunal kanan

( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb………. Leuko……Eri..........LED................Dift…………..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : Ditemukan kuman basil berderet sperti rel kereta api.

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

2
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : -
- Kuantitatif : -
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : -
- Kuantitatif : -
Tes Serologi Lain : -

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : -

PEMERIKSAAN LAIN :-

PEMERIKSAAN ANJURAN :
 Pemeriksaan mikroskop medan gelap
 Biopsi

RESUME :
Ny.DD, 40 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan Luka
menggaung pada bibir kelamin sejak 10 minggu yang lalu.
Anamnesis didapatkan 10 hari yang lalu pasien mengeluhkan muncul luka menggaung di bibir
kelamin. Awalnya berupa bisul, kemudian pecah dan muncul borok yang semakin lama semakin luas dan
semakin besar, luka tersebut mencekung, berjumlah satu buah, dengan dinding luka lunak, berwarna
kemerahan, dasar kotor, mudah berdarah, nyeri (+) bau (+) benjoloan pada lipat paha (+) demam (+) nyeri
saat BAB (+).
Pemeriksaan dermatologis didapatkan: lokasi pada Labia mayor Ulkus bulat, jumlah 1 buah
dengan ukuran 2 x 3 cm, menggaung, pinggiran lunak, dasar kotor dan bergranulasi, mudah berdarah,
kulit sekitar eritematosa, nyeri pada perabaan (+) dengan penyebaran secara soliter. Dan didapatkan
pembesaran KGB inguinal kanan. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan pada pewarnaan gram kuman
basil berderet seperti rel kereta api.

DIAGNOSIS BANDING :
 Ulkus mole
 Herpes genitalis
 Sifilis stadium I

DIAGNOSIS : Ulkus mole

TERAPI
 UMUM : - Jangan melakukan hubungan seksual selama pengobatan dan sebelum dinyatakan
sembuh
- minum obat rutin, dan kontrol ulang seminggu lagi

 KHUSUS
SISTEMIK : Eritromisin Kapsul 500 mg  4x1 (7 hari)
Asam mefenamat tab 500 mg  3x1
LOKAL : Irigasi dengan NaCl 0,9%

 TINDAKAN : -

3
PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : Bonam

 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

Dokter : Fadlan Tri Ramadhan

SIP/STR: 08/XI/2016
Alamat : Jl. Diponegoro
Hp : 085278087800
Pekanbaru, 19-Agustus-2016

R/ Eritromisin Kapsul 500 mg No. XXVIII

S 4 dd 1

R/ Asam mefenamat tab 500 mg No. XXX

S 3 dd 1 p.c

Pro : Ny.DD
Umur : 40 tahun