FUTSAL

Lembar bukti pendaftaran :

Bersama dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ………………………………………………………………...….
Alamat : …………………………………………………………………….
Universitas/Fakultas : …………………………………………………………………….

Selaku manager / penanggung jawab dari

Nama Tim : ……………………………………………………………………
No. Handphone : ……………………………………………………………………

Telah mengisi dan menyerahkan data peserta, kelengkapan formulir pendaftaran VIOLET
COMPETITION sesuai persyaratan dan ketentuan bagi peserta yang berlaku serta bersedia
mengikuti seluruh rangkaian acara VIOLET COMPETITION. Apabila setelah pengembalian
formulir ini terdapat kesalahan/ penyimpangan dari data-data tersebut, saya bersedia menerima
sanksi yang telah ditentukan oleh pihak penyelenggara.
Persyaratan Administrasi :
 Formulir pendaftaran
Surabaya,……………………2012  Foto pemain
 Foto copy KTM dan KTP
 Biaya Pendaftaran
 Daftar susunan pemain dan
official

Lembar bukti pendaftaran : FUTSAL

Bersama dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Universitas/Fakultas : …………………………………………………………………….

Selaku manager / penanggung jawab dari

Nama Tim : ……………………………………………………………………
No. Handphone : ……………………………………………………………………

Telah mengisi dan menyerahkan data peserta, kelengkapan formulir pendaftaran VIOLET
COMPETITION sesuai persyaratan dan ketentuan bagi peserta yang berlaku serta bersedia
mengikuti seluruh rangkaian acara VIOLET COMPETITION. Apabila setelah pengembalian
formulir ini terdapat kesalahan/ penyimpangan dari data-data tersebut, saya bersedia menerima
sanksi yang telah ditentukan oleh pihak penyelenggara.
Persyaratan Administrasi :
 Formulir pendaftaran
Surabaya,……………………2012  Foto pemain
 Foto copy KTM dan KTP
 Biaya Pendaftaran
 Daftar susunan pemain dan
official
 FUTSAL

DAFTAR SUSUNAN PEMAIN DAN OFFICIAL

TIM ..........................................................
PEMAIN
1
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
3 X 4 No. Punggung : …………………………………………..

2
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
3 X 4 No. Punggung : …………………………………………..

3
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
3 X 4 No. Punggung : …………………………………………..

4
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
3 X 4 No. Punggung : …………………………………………..

5
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
3 X 4 No. Punggung : …………………………………………..
 FUTSAL

6
………………………………………….
Nama : .
………………………………………….
Umur : .
………………………………………….
3 X 4 No. Punggung : .

7
………………………………………….
Nama : .
………………………………………….
Umur : .
………………………………………….
3 X 4 No. Punggung : .

8
………………………………………….
Nama : .
………………………………………….
Umur : .
………………………………………….
3 X 4 No. Punggung : .

9
………………………………………….
Nama : .
………………………………………….
Umur : .
………………………………………….
3 X 4 No. Punggung : .

10
………………………………………….
Nama : .
………………………………………….
Umur : .
………………………………………….
3 X 4 No. Punggung : .
1
Nama : …………………………………………..
No.HP : …………………………………………..
3 X 4 Alamat : …………………………………………..

2
Nama : …………………………………………..
No.HP : …………………………………………..
3 X 4 Alamat : …………………………………………..
FUTSAL

OFFICIAL