BERSAMA RAKYAT AWASI PEMILU

Nama :
Usia :
JenisKelamin :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Alamat :
Pekerjaan :

Pilihlah satu jawaban yang menurut anda benar dan terjadi di daerah anda dengan
memberikan tanda () atau (X) pada tiap pertanyaan.
TIDAK
NO PERTANYAAN YA TIDAK
TAHU
1 Apakahandamengetahuitentangpengawasanpemilu?
2 ApakahPemiluperlukitaawasi?
3 PadaPemilu/PilkadaSebelumnya di
daerahandaapakahterdapatpasangancalon,
timsukses/pesertapemilu yang melakukankampanye di
TempatIbadah?
4 Apakahdaerahandaterdapatkegiatanbagi -
bagiuang/sembakoolehtimsukses/paslon/pesertapadape
milu/pilkadasebelumnya ?
5 Apakahadawarga yang
menerimapemberianuang/sembakoolehpasangancalon/ti
msuksespadapemilu/pilkadasebelumnya?
6 Apakahbolehpemberianuang/
sembakoolehtimses/paslonkepadamasyarakatpadapemil
u/pilkadasebelumnya?
7 Apakahandasetujudenganadanyakegiatanpemberianuang
/sembakoolehtimses/paslon/pesertapemilu?
8 Apakahandaakanmencegahpelanggaranpemilu?
9 Di daerah anda melalui sarana apa pemberian uang/sembako di bagikan kepada
masyarakat pada pemilu/pilkada sebelumnya?
A) TempatIbadah
B) Pengajian/Sedekah/Tahlilan
C) Dari RumahKerumah
D) Lainnya………………………………………………..
10 Pemberian seperti apa yang diberikan oleh timses/paslon kepada masyarakat pada
pemilu/pilkada sebelumnya?
A) Uang
B) Sembako
C) PerlengkapanSolat
D) Lainnya………………………………………………
11 Sepengetahuan anda, siapa yang memberikan uang/sembakokepada masyarakat pada
pemilu dan Pilkadasebelumnya?
A) Laki - Laki
B) Perempuan
C) Semuanya
D) TidakTahu

BERSAMA BAWASLU TEGAKAN KEADILAN PEMILU