Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN


____________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap mahasiswa : M. Faris Muhadriyan


2. Tempat/Tgl lahir : Medan/ 30 April 1999
3. Alamat rumah : Jl. Gambir Pasar 8, Tembung
4. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : 5171151012
4. Mahasiswa tahun akademik : 2017
5. Fakultas : Teknik
6. Jurusan/Program Studi : Pendidikan Teknik Elektro / Pendidikan Teknologi
Informatika Komputer
7. Jenjang Program : Strata 1 (S1)
8. Semester :V

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2019/2020 tidak sedang menerima
beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti
menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa
tersebut kepada pihak yang berwenang.

Medan, 04 Juli 2019


Yang membuat pernyataan,

M. Faris Muhadriyan