TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan kasus

1. Pengkajian

a. Identitas

1) Identitas Pasien

Nama : Ny. Y.

Umur : 49 tahun.

Jenis Kelamin : Perempuan.

Golongan Darah :A

Alamat : Kp. Babakan Muncang Rt 03 / 11 Desa

Padaasih Kab Bandung Barat.

Pekerjaan : Wiraswasta.

Pendidikan : SMA.

Agama : Islam.

Suku Bangsa : Sunda.

Status : Sudah menikah.

Diagnosa Medis : Appendicitis perforasi

Jenis Operasi : Laparatomi eksplorasi

Jenis Anestesi : Anastesi Umum

1
 No. Medrec : 544614.

Tanggal Masuk : 11 Mei 2018. Jam : 20.00 WIB.

Tanggal Operasi : 12 Mei 2018 Jam : 09.00 WIB.

Tanggal Dikaji : 14 Mei 2018. Jam : 10.00 WIB.

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A.

Umur : 50 Tahun.

Jenis Kelamin : Laki-Laki.

Agama : Islam.

Pendidikan : SMA.

Pekerjaan : Wiraswasta.

Hubungan Dengan Pasien : Suami.

Alamat : Kp. Babakan Muncang Rt 03 / 11

Desa Padaasih Kab Bandung Barat

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama

Nyeri
2) Riwayat kesehatan sekarang

a) Alasan masuk rumah sakit

Pada hari jumat 11 Mei 2018 pukul 19.00 WIB pasien merasakan

nyeri pada daerah perut secara mendadak disertai pusing lalu

pukul 20.00 WIB datang ke rumah sakit dengan diantar oleh

suaminya dengan keadaan nyeri pada bagian perut, sebelumnya

pasien dibawa ke RS Mitra kasih dan telah dilakukan

pemeriksaan, kemudian pasien dirujuk ke RS Dustira

dikarenakan RS Mitra kasih penuh, setelah dilakukan

pemeriksaan oleh dokter, pasien disarankan untuk dirawat

diruang perawatan guntur untuk dilakukan operasi.

b) Keluhan saat dikaji

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 14 Mei 2018 pukul

10.00 WIB, pasien mengeluh nyeri pada luka operasi, nyeri

dirasakan bertambah saat duduk dan banyak beraktivitas dan

berkurang saat beristirahat, nyeri dirasakan seperti tertusuk-

tusuk, nyeri tidak menjalar kebagian tubuh yang lainnya hanya

dibagian perut bekas operasi saja dengan skala 4 nyeri sedang

menggunakan skala Wong baker rentang 0-10 (Smelzer & Bare,

2010). nyeri yang dirasakan hilang timbul.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dengan

penyakit seperti sekarang ini. Pasien mengatakan tidak mempunyai

 penyakit keturunan seperti Diabetes atau Hipertensi, tetapi klien

memiliki kebiasaan minum obat warung seperti laserin, ultraflu

kalau mengalami sakit seperti batuk, pilek. Pasien mengatakan

sebelumnya sering makan makanan pedas.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita

penyakit yang sama seperti yang di derita pasien. Keluarga pasien

juga mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang

mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes melitus, Hipertensi

ataupun penyakit menular seperti hepatitis, tuberculosis (TBC),

human immunodeficiency virus (HIV) / acquired immune deficiency

syndrome (AIDS).

c. Pola Aktivitas / Activities of daily living (ADL)

Tabel 3.1 Pola aktivitas

No Aktivitas Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS

1. Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis Nasi, lauk, sayur Susu / jus
Diit Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Minum ± 5-6 gelas ±3- gelas

Frekuensi ± 1000-1250 cc ±750 cc
Jumlah Air putih Air putih
Jenis Tidak ada Tidak ada
Diit Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan
No Aktivitas Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS
2. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 x serhari 2 x selama di RS
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning khas Kuning khas
Bau Khas feses Khas feses
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
Frekuensi 4-6 x sehari 5-6 x sehari
Warna Kuning khas Kuning khas
jumlah 1000 cc ±1500 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat tidur
a. Siang
Kualitas Tidak pernah tidur Nyenyak
Kuantitas Tidak pernah tidur ± 1 jam
Keluhan Tidak pernah tidur Tidak ada
b. Malam
Kualitas Nyenyak Nyenyak
Kuantitas 6-7 jam 7-8 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
4. Personal hygiene
a. Mandi 2 x / hari Belum mandi (1
hari)
b. Keramas 2 x / minggu Belum keramas
semenjak masuk RS
(sejak 2 hari yang
lalu)
c. Gosok gigi 2 x / hari 1 x / hari
d. Gunting kuku 1 x / minggu Belum gunting kuku
semenjak masuk RS
(sejak 2 hari yang
lalu)
e. Masalah Tidak ada Tubuh pasien agak
lengket
5. Aktivitas
a. Lama bekerja ± 7-8 jam Tidak bekerja
b. Olahraga Tidak olah raga Tidak olah raga
c. Lain-lain Tidak ada Tidak ada
d. Masalah Tidak ada Pasien belum bisa
bekerja dan berolah
raga karena sakit
6. Balance cairan Input :
Minum 750 cc
RL 1500 cc
 No Aktivitas Sebelum masuk RS Sesudah masuk RS
Obat 311 cc
AM 300 cc
2861 cc

Output :
BAK 1500 cc
IWL 900 cc
Drain 200 cc
2800 cc

Input – output =
+ 61 cc
d. Pengkajian fungsional (Gordon)

Tabel 3.2 Pengkajian fungsional

No Aktivitas Mandiri (1) Ketergantungan (0) Skor

1. Mandi Mandi tidak dapat 0
dilakukan sendiri
atau harus ada yang
membantu
2. Memakai Memakai baju 0
baju memerlukan bantuan
karena tangan
terpasang infus
3. Toileting Pasien mampu 1
berpindah ke
toilet sendiri
4. Berpindah Mampu berpindah 1
tempat tempat dari
tempat tidur ke
kursi sendirian
5. Kontinensia Dapat 1
mengendalikan
keinginan untuk
BAB dan BAK

6. Makan Dapat makan 1

sendiri
Total skor 4
0 – 3 = pasien sangat tergantung, 4 – 5 = pasien ketergantungan sedang,
6 = pasien mandiri.
Keterangan = pasien ketergantungan sedang
e. Pengkajian resiko jatuh (skala morse)

Tabel 3.3 Pengkajian resiko jatuh

No Resiko Keterangan Nilai Skor

1. Riwayat jatuh, yang baru dalam Tidak 0 0
bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder atau >1 Tidak 0 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan 15
 Bedrest atau di bantu perawat 0
 Penopang, tongkat/walker 15
 Furnitur 30
4. Memakai terapi lock heparin / Tidak 0 0
intravena Ya 25
Cara berjalan / pindah 0
 Normal/ bedrest/immobilisasi 0
 Lemah 10
 Tergantung 20
5. Status mental 0
 Orientasi sesuai kemampuan 0
diri
 Lupa keterbatasan 15
Total skor 15
Definisi resiko :
Pasien tidak beresiko (0-24), resiko rendah atau sedang (25-45), resiko
tinggi (>45)
Keterangan : pasien tidak beresiko

f. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

a) Penampilan : Bersih, berpenampilan seperti wanita

2) Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah : 110 / 80 mmHg

b) Nadi : 87 x/menit

c) Respirasi : 19 x/menit

d) Suhu : 36,5OC
3) Antropometri

a) Lingkar kepala : 55 cm

b) BB sebelum sakit : 60 kg

c) BB sesudah sakit : 60 kg

d) TB : 150 cm

e) IMT : BB = 60 = 26 (Status gizi normal)

(TB)2 (1,50)

4) Sistem pernafasan

Bentuk hidung simetris ditandai dengan letak septum nasal berada

ditengah, mukosa hidung lembab, tidak terdapat sekret, distribusi

rambut hidung merata, tidak terdapat polip, tidak ada pernafasan

cuping hidung, kepatenan jalan nafas baik, tidak ada nyeri tekan

pada sinus frontalis dan sinus maksilaris, trakhea berada ditengah,

bentuk dada simetris, taktil premitus getarannya sama antara dada

kanan dan dada kiri, ekspansi paru mengembang dengan seimbang

antara kiri dan kanan, tidak terlihat adanya penggunaan otot bantu

pernafasan, pada pemeriksaan auskultasi bunyi nafas di trakhea

bronchial yaitu terdengar nyaring dengan hembusan yang lembut,

bunyi bronkhial di dengar di bagian manubrium sterni terdengar

ekspirasi lebih panjang dari pada inspirasi, bunyi bronkovesikuler di

dengar dibagian ICS 1 atau 2 terdengar inspirasi sama dengan

ekspirasi, dan di alveolus terdengar alveolar dengan ekspirasi lebih

pendek dari inspirasi, tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti

 ronchi atau whezing, irama pernafasan reguler, pada saat perkusi

area kanan paru ICS 1-6 terdengar resonan, area paru kiri terdengar

suara resonan pada ICS 1-2.

5) Sistem kardiovaskuler

Warna bibir merah muda/tidak sianosis (kebiruan), Konjungtiva

berwarna merah muda tidak anemis, Cafillary Refill Time (CRT)

normal kembali dalam 2 detik, kulit tidak sianosis, tidak terdapat

peningkatan vena jugularis dengan panjang 4 cm, tidak tampak

adanya clubbing finger, tidak terdapat edema pada ekstremitas atas

dan ekstremitas bawah, tidak terdapat pembesaran jantung, teraba

denyut nadi di iktus kordis dan di nadi radialis teraba sama, bunyi

jantung S1 terdengar jelas di ICS 5 midklavikula sinistra dan S2

terdengar jelas di ICS 2 dextra di katup mitral dengan bunyi murni

reguler (lub dup), tidak terdapat bunyi tambahan seperti galop dan

murmur, bunyi jantung dullnes (pekak) pada saat di perkusi di ICS

3-5 dada kiri, arteri radialis teraba normal dengan frekuensi nadi 87

x/menit, denyut nadi teraba dan denyut nadi disemua arteri sama,

irama nadi teratur, isi nadi cukup tidak pulsus magnus (volume

denyut besar) dan pulsus pervus (volume denyut kecil).

6) Sistem pencernaan

Bentuk bibir simetris, warna bibir merah muda, bibir tampak kering,

tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat pembengkakan pada gusi,

jumlah gigi tidak lengkap dengan jumlah 28 gigi, terdapat karies gigi
 di geraham kanan dan kiri bawah, tidak terdapat nyeri saat menelan,

ovula berada ditengah, lidah bersih berwarna merah muda, tidak

terdapat pembesaran tonsil, bentuk abdomen simetris, frekuensi

bising usus 8 x/menit, terdapat nyeri tekan karena adanya bekas luka

operasi, Pasien tampak meringis ketika dipalpasi pada bagian

abdomen, terdapat luka bekas jahitan dibagian abdomen dengan 13

jahitan dengan ukuran ± 13-14 cm (luka tertutup perban), terpasang

drain, tidak terdapat pembesaran hepar, pankreas dan ginjal, tidak

dilakukan pemeriksaan anus, namun pasien mengatakan tidak ada

masalah atau keluhan pada anusnya.

7) Sistem perkemihan

letak uretra normal berada di tengah, tidak terdapat pembekakan

ginjal baik kanan maupun kiri, tidak ada nyeri tekan pada saat

dilakukan palpasi ginjal, tidak terdapat nyeri pada saat dilakukan

perkusi ginjal, tidak teraba adanya distensi kandung kemih.

8) Sistem muskuloskeletal

a) Leher

Leher simetris berada di tengah-tengah antara bahu kanan dan

bahu kiri, mampu melakukan mobilisasi gerakan aktif maupun

pasif, kekuatan otot leher 5.

b) Punggung

Betuk tulang punggung normal (tidak lordosis, skoliosis dan

kifosis).
 c) Ekstremitas atas

Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema,

akral hangat, jumlah jari tangan lengkap 10 jari, 5 jari kanan dan

5 jari kiri, tangan pasien dapat melakukan mobilisasi dengan

bebas untuk melakukan gerakan aktif atau pasif (fleksi, ekstensi,

abduksi, adduksi, rotasi, pronasi, supinasi), terdapat infus RL 20

gtt/menit pada tangan sebelah kiri, kekuatan otot

5 5

d) Ekstremitas bawah

Bentuk simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat edema

dan varises, jumlah jari lengkap 10 jari, 5 jari kanan dan 5 jari

kiri, kaki pasien dapat melakukan mobilisasi dengan bebas untuk

melakukan gerakan aktif atau pasif (fleksi, ekstensi, abduksi,

adduksi), kekuatan otot 5 5

9) Sistem integumen

Warna kulit sawo matang, warna kulit merata pada seluruh tubuh,

distribusi rambut merata, kuku tampak bersih, keadaan kulit kepala

bersih, rambut tampak bersih tidak ada ketombe, terdapat luka bekas

jahitan dibagian abdomen dengan 13 jahitan dengan ukuran ± 13-14

cm (luka tertutup perban), terpasang drain, keadaan luka bagus tidak

tampak kemerahan atau nanah disekitar luka, dan tampak sudah

mengering, tidak ada tanda-tanda infeksi, struktur kulit lembab,

 akral teraba hangat, turgor kulit normal kembali dalam waktu kurang

dari 2 detik.

10) Sistem persyarafan

a) Keadaan umum

Kualitas : Compos mentis

Glasglow Coma scale (GCS) : 15

E : 4 (Dapat membuka mata spontan)

V : 5 (Mampu menjawab dengan benar, orientasi sempurna)

M : 6 (Dapat melakukan gerakan sesuai instruksi)

b) Status mental

(1) Orientasi

Orientasi pasien terhadap waktu, orang dan tempat baik

terbukti bahwa pasien mengatakan sedang berada di RS

dustira, masuk ruang perawatan hari jumat tanggal 11 mei

2018 pukul 20.00 WIB diantar oleh suaminya.

(2) Daya ingat

 Daya ingat jangka panjang

pasien dapat mengingat tempat tanggal lahirnya yaitu

Bandung 08 Mei 1969.

 Daya ingat jangka pendek

Pasien dapat menujukan kembali 3 buah benda yang

ditunjukan oleh pemeriksa yaitu buku, pulpen dan

penggaris.
 (3) Perhatian dan perhitungan

Perhatian pasien baik dan fokus, ditandai dengan pasien

menyimak ketika ada yang mengajak bicara. Perhitungan

pasien baik, di tandai dengan pasien mampu menghitung

penjumlahan dan pengurangan.

(4) Fungsi bahasa dan bicara

Fungsi bahasa dan bicara pasien baik, pasien dapat berbicara

dengan perawat dengan menggunakan bahasa sunda dan

bahasa indonesia.

c) Sistem syaraf kranial

(1) Nervus I (olfaktorius)

Fungsi penciuman pasien baik, pasien dapat mencium dan

membedakan bau kayu putih dan kopi dengan mata tertutup.

(2) Nervus II (optikus)

Penglihatan pasien tidak terdapat masalah, pasien dapat

membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm, dan lapang

pandang baik.

(3) Nervus III (okulomotoris), IV (Trochlearis), VI (Abdusen)

Pasien mampu menggerakan bola matanya ke 8 arah mata

angin, pupil miosis pada saat terkena cahaya, bentuk pupil

isokor.

(4) Nervus V (trigeminus)

 Pasien dapat mengunyah dengan baik, pasien dapat

menggerakan rahangnya kedepan, samping kiri dan kanan.

Pasien dapat merasakan sensori di kedua pipi, dahi, hidung

dan dagu.

(5) Nervus VII (fasialis)

Pasien dapat mengangkat alis mata dengan simetris, pasien

dapat megerutkan dahinya, pasien dapat mengembungkan

pipinya, dan menunjukan giginya dengan senyum yang

simetris antara kiri dan kanan. Pasien dapat membedakan

rasa manis dan asin di 2/3 posterior lidah.

(6) Nervus VIII (auditorius)

Fungsi pendengaran pasien baik terbukti pasien dapat

menjawab setiap pertanyaan perawat tanpa harus mengulang

pertanyaannya. Test rinne baik karena hantaran udara lebih

panjang dari pada hantaran tulang, test webber baik karena

hantaran telinga kanan dan kiri seimbang, tidak ada

lateralisasi bunyi di telinga kanan atau telinga kiri dan

swabach baik karena bunyi antara pasien dan pemeriksa

sama.

(7) Nervus IX (glosofaringeus)

Tidak dilakukan pemeriksaan rasa pahit di 1/3 posterior

lidah, terdapat reflek muntah saat lidah ditekan dengan

menggunakan tongue spatel.

 (8) Nervus X (vagus)

Reflek menelan baik, ovula berada ditengah dan bergerak

terangkat ke atas ketika pasien mengatakan “aaaaa”.

(9) Nervus XI (assesorius)

Pergerakan kepala dan bahu normal, pasien dapat menahan

tekanan saat menoleh kesamping kanan dan kiri, pasien dapat

mengangkat atau menggerakan bahu kanan dan kiri, pasien

dapat melakukan rotasi kepala.

(10) Nervus XII (hipoglosus)

Gerakan lidah normal, pasien dapat menggerakan lidah

kesegala arah.

d) Pemeriksaan motorik

Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal

seperti tremor, pasien mampu fleksi, ekstensi, abduksi adduksi

maupun pronasi, baik ekstremitas atas maupun bawah.

e) Test fungsi sensoris

(1) Sensasi nyeri

Pasien mengalami rasa sakit dibagian luka bekas operasi,

pasien dapat membedakan sensori tajam dan tumpul.

(2) Sentuhan

Pasien dapat merasakan sentuhan dengan ujung jari

pemeriksa pada bagian dahi, pipi dan kedua lengan, rasa

sentuhan sama seperti pada bagian-bagian yang lainnya,

 pasien dapat merasakan dan membedakan sentuhan tajam

dan halus.

(3) Diskriminasi

 Stereognosis

Pasien dapat menebak pulpen yang digenggamkan pada

telapak tangan pasien dengan kedua mata tertutup.

 Graphestesia

Pasien dapat menebak angka 2 yang dituliskan oleh

pemeriksa di kedua telapak tangan pasien dengan kedua

mata pasien tertutup.

 Two point stimulation

Pasien dapat menebak 2 buah titik yang di buat di telapak

tangan pasien dengan kedua mata yang tertutup.

f) Test fungsi serebelum

Pasien tidak mengalami gangguan keseimbangan ketika berjalan

dan tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi.

g) Test fungsi reflek

(1) Reflek Fisiologis

Reflek bisep : ++/++

Reflek trisep : ++/++

Reflek brachioradialis : ++/++

Reflek patella : ++/++

Reflek achiles : ++/++

 (2) Reflek patologis

Reflek babynski : -/-

h) Test rangsang meningeal

Kaku kuduk :-

Brudzinski 1-4 :-

Kerning sign :-

11) Sistem endokrin

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri

pada kelenjar tyroid. Wajah berbentuk oval (tidak moonface), tangan

dan kaki pasien tidak ada tanda-tanda akromegali. Tidak teraba

pembesaran pankreas, tidak ada tanda-tanda trias poli khas diabetes

melitus.

12) Sistem reproduksi

Tidak terdapat adanya massa/benjolan pada payudara pada saat

dilakukan pemeriksaan, areola mamae normal berada di tengah serta

menonjol keluar, terdapat bulu diketiak. Tidak dilakukan

pemeriksaan genetalia dan anus, namun pasien mengatakan tidak

ada masalah dan keluhan pada genetalia dan anusnya, bulu di

genetalianya tumbuh. Pasien menstruasi dari usia 15 tahun dengan

frekuensi 1 bulan sekali selama ± 6-7 hari.

g. Aspek psikologis

1) Status emosi
 Pasien terlihat tenang, emosi pasien stabil, di lihat dari responnya

yang kooperatif pada saat di periksa oleh perawat dan dokter.

2) Pola koping

Pasien mengatakan jika ada masalah selalu dibicarakan dengan

keluarganya dan pasien mempunyai pola koping yang baik.

3) Gaya komunikasi

Pasien dapat berkomunikasi menggunakan bahasa sunda dan

bahasa indonesia, pasien juga berkomunikasi dengan kooperatif dan

pasien cukup terbuka dalam mengungkapkan perasaannya serta

menerima masukan dari orang lain. Pasien banyak bertanya tentang

bagaimana cara perawatan luka di rumah, pasien meminta di beri

penjelasan dan di ajarkan bagaimana cara perawatan luka di rumah.

4) Konsep diri

a) Gambaran diri

Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya, pasien

mengatakan bahwa dirinya mensyukuri anggota tubuh yang

pasien miliki sekarang.

b) Peran diri

Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang perempuan

dan seorang istri dari suami serta ibu dari anak-anaknya. Pasien

mengatakan dirinya adalah seorang ibu rumah tangga dan

mengurus warung yang di bukanya.

c) Harga diri
 Pasien mengatakan kondisinya saat ini tidak mempengaruhi

harga dirinya, dan pasien mengatakan bahwa dirinya tidak

sedikitpun merasa malu akan sakit yang di alaminya saat ini.

d) Identitas diri

Pasien adalah seorang perempuan dan berpenampilan wajar

sesuai dengan identitasnya.

e) Ideal diri

Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya, dan

dapat pulang sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya,

serta ingin kembali melakukan aktivitanya.

h. Aspek sosial

Pasien mampu menjalani hubungan baik dengan orang lain yang ada di

sekitarnya, pasien tampak harmonis dengan keluarganya. Pasien juga

dapat menjalani hubungan baik dengan perawat ataupun tim medis

lainnya.

i. Aspek spiritual

Pasien adalah seorang yang beragama islam yang selalu berusaha

menjalankan ibadah sesuai kemampuan sedang sakit, namun pasien

meyakini adanya tuhan dan selalu berdoa agar cepat sembuh seperti

semula.

j. Data penunjang

Nama : Ny. Y No. RM : 544614

Umur : 49 Tahun Ruang : Guntur

 Tanggal : 15 Mei 2018

Tabel 3.4 Data penunjang

k. Therapy

Hasil Nilai Keterangan

No Jenis Pemeriksaan Satuan
Lab Normal
1 Hematologi
Hemoglobin 13, 8 11,0-16,0 g/dL Normal
Eritrosit 4,7 4,0-5,5 10^6 /uL Normal
Lekosit 8,0 4,0-10,0 10^3/uL Normal
Hematoksit 41,6 36,0-48,0 % Normal
Trombosit 277 150-450 10^3/Ul Normal
2 MCV, MCH, MCHC
MCV 87,8 75,0-100,0 fL Normal
MCH 29,1 25,0-32,0 pq Normal
MCHC 33,2 32,0-36,0 g/dL Normal
RDW 12,5 10,0-16,0 % Normal
3 Hitung Jenis
Basofil 0,2 0,0-1,0 % Normal
Eosinofil 0,9 1,0-4,0 % Rendah
Neutrofil Segmen 64,0 50,0-80,0 % Normal
Limfosit 27,8 25,0-50,0 % Normal
Monosit 7,1 4,0-8,0 % Normal
k. Therapy

Nama : Ny. Y No. RM : 544614

Umur : 49 Tahun Ruang : Guntur

Tabel 3.5 Therapy

Nama obat Dosis Rute Jam Indikasi

Cairan Ringer Laktat 20 gtt/mnt Intravena 24 jam Untuk memenuhi
kebutuhan cairan
Celocid 3x750 mg Intravena 07.00 Obat antibiotik yang
15.00 digunakan untuk
23.00 berbagai infeksi.
Metronidazole 3x100 ml Intravena 07.00 Obat antimikroba
15.00 digunakan untuk
23.00 berbagai infeksi.
Ranitidin 2x50 mg Intravena 07.00 Untuk mengurangi
15.00 produksi asam
lambung.
keterolak 3x30 mg Intravena 07.00 Obat untuk
15.00 mengurangi
23.00 bengkak, nyeri atau
demam.

2. Analisa Data

Tabel 3.6 Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Operasi Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri pada
luka operasi, nyeri dirasakan Luka insisi (Herdman &
bertambah saat duduk dan Kamitsuru,
banyak beraktivitas dan Kerusakan 2015)
berkurang saat beristirahat, jaringan
nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk, nyeri tidak Ujung saraf
menjalar kebagian tubuh yang terputus
lainnya hanya dibagian perut
bekas operasi saja dengan Pelepasan
skala 4 nyeri sedang (skala prostaglandin
wong beker) nyeri yang
dirasakan hilang timbul. Stimulasi
DO : dihantarkan
- TTV
TD : 110 / 80 mmHg Spinal cord
Nadi : 87 x/menit
Respirasi : 19 x/mnt Cortex cerebri
Suhu : 36,5OC
- Pasien tampak meringis Nyeri di
saat mau persepsikan
duduk/beraktivitas
- Pasien tampak meringis Nyeri
ketika dipalpasi pada
bagian abdomen (Nurarif, 2015)
2. DS : Operasi Kerusakan
- Pasien mengatakan luka integritas
bekas jahitannya terasa Luka insisi jaringan
nyeri
- Pasien mengatakan minta merusak jaringan (Herdman &
di ajarkan cara perawatan kulit Kamitsuru,
luka di rumah 2015)
 No Data Etiologi Masalah
DO : Perfusi jaringan
- Terdapat luka jahitan pada terganggu
bagian abdomen pasien,
panjang jahitan ± 13-14 Ujung saraf
cm dengan 13 jahitan, terputus
kondisi luka bersih, tidak
terdapat tanda-tanda Kerusakan
infeksi, tidak terdapat integritas jaringan
rembesan perban,
terpasang drain (Nurarif, 2015)
- Pasien banyak bertanya
tentang bagaimana cara
perawatan luka di rumah
3 DS : Status kesehatan Kesiapan
menurun meningkatkan
DO : perawatan
- Belum mandi 1 hari Menghambat diri
- Kekuatan otot 5 5 kemampuan
5 5 individu merawat (Herdman &
- Pengkajian fungsional tubuh Kamitsuru,
nilai 4 yaitu pasien 2015)
ketergantungan sedang Kekuatan otot
baik

Kesiapan
meningkatkan
perawatan diri

(Corwin, 2009)

B. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas (Herdman & Kamitsuru, 2015).

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah

3. Kesiapan meningkatkan perawatan diri

C. Intervensi Keperawatan

Tabel 3.7 Intervensi Keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisifasi atau di prediksi.
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik

Kriteria Hasil / Tujuan Intervensi Rasional

Tingkat Nyeri Manajeman Nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Menyediakan informasi mengenai
selama 5 x 24 jam diharapkan nyeri akut komprehensive meliputi lokasi, kebutuhan / efektivitas intervensi
teratasi , dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, integritas dan faktor
Indikator Awal Target pencetus
Nyeri yang dilaporkan 3 4 2. Ajarkan penggunaan tehnik non 2. Melancarkan peredaran darah
Panjangnya episode 3 4 farmakologi : distraksi dan sehingga kebutuhan oksigen pada
nyeri relaksasi jaringan terpenuhi dengan
Ekspresi nyeri wajah 3 4 mengurangi nyeri dan
mengalihkan perhatian terhadap
Keterangan : nyeri ke hal-hal yang
1 = Berat menyenangkan
2 = Cukup berat 3. Berikan kesempatan istirahat 3. Istirahat dapat merelaksasikan
3 = Sedang untuk membantu menurunkan semua jaringan sehingga akan
4 = Ringan nyeri meningkatkan kenyamanan
5 = Tidak ada Pengaturan posisi

23
 4. Berikan rasa nyaman dengan 4. Menurunkan tegangan otot
mengatur posisi pasien memfokuskan kembali perhatian
Kontrol nyeri dan dapat meningkatkan
Indikator Awal Target kemampuan koping
Menggunakan tindakan 3 1 Monitor tanda-tanda vital
pengurangan nyeri 5. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, 5. Mengetahui keadaan umum pasien
tanpa analgesik dan status pernafasan dengan tepat
Melaporkan nyeri yang 3 1
terkontrol Pemberian analgesik
6. Kolaborasi dalam pemberian obat 6. Analgetik memblok lintasan nyeri
Keterangan : analgetik sehingga nyeri akan berkurang
1 = Tidak pernah menunjukan
2 = Jarang menunjukan (Bulechek, Butcher, Dochterman, (Doenges, 2012)
3 = Kadang-kadang menunjukan Wagner. 2016)
4 = Sering menunjukan
5 = Secara konsisten menunjukan

Tanda-tanda vital
Indikator Awal Target
Suhu tubuh 5 5
Tingkat pernafasan 5 5
Tekanan darah sistolik 5 5
Tekanan darah 5 5
diastolik
Tekanan nadi 5 5

Keterangan :
1 = Deviasi berat dari kisaran normal
2 = Deviasi yang cukup besar dari kisaran
normal
3 = Deviasi sedang dari kisaran normal
 4 = Deviasi ringan dari kisaran normal
5 = Tidak ada deviasi dari kisaran normal

(Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. 2016)

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah

Definisi : Cedera pada membran mukosa, kornea, sistem integumen, pasca muskular otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul
sendi, dan/atau ligamen.
Domain 11 : Keamanan / perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik
Tujuan / kriteria hasil Intervensi Rasional
Integritas jaringan : kulit & membran Pengecekan kulit
mukosa 1. Monitor timbulnya infeksi pada area 1. Mendeteksi secara dini gejala-
Setelah dilakukan tindakan keperawatan luka gejala inflamasi yang mungkin
selama 5 x 24 jam diharapakan kerusakan timbul sebagai dampak adanya luka
integritas jaringan teratasi dengan kriteria pasca operasi
hasil sebagai berikut :
Perawatan luka
Indikator Awal Target 2. Lakukan perawatan luka dengan 2. Tehnik perawatan luka secara steril
Integritas kulit 3 4 balutan steril dapat mengurangi kontaminasi
kuman
Keterangan : 3. Monitor karakteristik luka, termasuk 3. Pengenalan akan adanya
1 = Sangat terganggu drainase, warna, ukuran, bau dan kegagalan proses penyembuhan
2 = Banyak terganggu tanda infeksi luka atau berkembangnya
3 = Cukup terganggu komplikasi secara dini
4 = Sedikit terganggu Pengajaran : prosedur/perawatan
5 = Tidak terganggu 4. Berikan informasi yang akurat untuk 4. Agar pasien mengetahui tentang
meningkatkan pengetahuan dan penyakitnya dan bagaimana cara
Keparahan infeksi respon keluarga untuk menanganinya
 Indikator Awal Target
Kemerahan 5 5
Pemberian obat
Keterangan : 5. Kolaborasi : pemberian antibiotik 5. Satu atau beberapa agen diberikan
1 = Berat yang bergantung pada sifat patogen
2 = Cukup berat (Bulechek, Butcher, Dotcherman, dan infeksi yang terjadi
3 = Sedang Wagner. 2016)
4 = Ringan (Doenges 2012)
5 = Tidak ada

Pengetahuan : regimen perawatan

Indikator Awal Target
Prosedur penanganan 2 4
Tujuan prosedur 2 4
Langkah-langkah 2 4
prosedur

Keterangan :
1 = Tidak ada pengetahuan
2 = Pengetahuan terbatas
3 = Pengetahuan sedang
4 = Pengetahuan banyak
5 = Pengetahuan sangat banyak

(Moorhead, Johnson, Maas, Swanson.

2016)
 Kesiapan meningkatkan perawatan diri

Definisi : Pola pelaksanaan aktivitas individu untuk memenuhi tujuan terkait.

Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 5 : Perawatan diri
Tujuan / kriteria hasil Intervensi Rasional
Perawatan diri: Mandi Bantuan perawatan diri:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandi/kebersihan
selama 1 x 24 jam diharapakan kesiapan 1. Fasilitasi pasien untuk mandi 1. Memenuhi kebutuhan dengan
meningkatkan perawatan diri teratasi sendiri, dengan tepat mendukung partisifasi dan
dengan kriteria hasil sebagai berikut : kemandirian pasien.

Indikator Awal Target 2. Sediakan barang pribadi yang 2. Meningkatkan kemandirian

Mencuci wajah 4 5 diinginkan (mis: deodoran, sabun, pasien
Mencuci badan bagian 4 5 lotion, dan produk aromaterapi)
atas
Mencuci badan bagian 4 5 3. Berikan bantuan sampai pasien 3. Berpartisipasi dalam perawatan
bawah benar-benar mampu merawat diri diri sendiri dapat meringankan
Membersihkan area 4 5 secara mandiri prostasi atas hilangnya
perineum kemandirian dirinya.
Mengeringkan badan 4 5 Bantuan perawatan diri:
Berpakaian/Berdandan
Keterangan : 4. Sediakan pakaian pribadi, dengan 4. Meningkatkan kemandirian
1 = Sangat terganggu tepat pasien
2 = Banyak terganggu
3 = Cukup terganggu 5. Fasilitasi pasien untuk menyisir 5. Melatih kemandirian
4 = Sedikit terganggu rambut, dengan tepat
5 = Tidak terganggu
(Bulechek, Butcher, Dotcherman, (Doenges 2012)
(Moorhead, Johnson, Maas, Swanson. Wagner. 2016)
2016)
 D. Implementasi dan Evaluasi

Nama : Ny. Y No. Medrek : 544614

Umur : 49 tahun Ruang : Guntur

Tabel 3.8 Implementasi dan evaluasi

Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
1. Nyeri akut b.d Senin 1. Melakukan Senin, 14 Mei 2018 jam 15.15
agen cedera 14 Mei pengkajian WIB
fisik 2018 nyeri secara S:
10.10 komprehensive Pasien mengatakan nyeri pada
WIB meliputi luka operasi belum berkurang,
lokasi, nyeri yang dirasakan seperti
karakteristik, tertusuk-tusuk, nyeri yang di
durasi, rasakan hilang timbul
frekuensi,
kualitas, O:
integritas dan Tingkat nyeri
faktor pencetus Indikator Awal Target
Respon : Nyeri yang 3 4
Pasien dilaporkan
mengeluh Panjangnya 3 4
nyeri pada luka episode nyeri
operasi, nyeri Ekspresi nyeri 3 4
dirasakan wajah
10.00 bertambah saat
WIB duduk dan Kontrol nyeri
banyak
Indikator Awal Target
beraktivitas
Melaporkan 3 1
dan berkurang
nyeri yang
saat
terkontrol
beristirahat,
nyeri dirasakan
Tanda-tanda vital
seperti
10.30 tertusuk-tusuk, Indikator Awal Target
WIB nyeri tidak Suhu tubuh 5 5
menjalar Tingkat 5 5
kebagian tubuh pernafasan
yang lainnya Tekanan 5 5
hanya dibagian darah sistolik
15.00 perut bekas Tekanan 5 5
WIB operasi saja darah
dengan skala 4 diastolik
nyeri sedang Tekanan nadi 5 5
(skala wong
baker 0-10) A:

28
 Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
nyeri yang Nyeri akut belum teratasi
dirasakan
hilang timbul. P:
2. Memonitor Intervensi di lanjutkan
tekanan darah, 1. Lakukan pengkaian nyeri
nadi, suhu dan secara komprehensive
status meliputi lokasi, karakteristik,
pernafasan durasi, frekuensi, kualitas,
dengan tepat integritas dan faktor pencetus
Respon : 2. Monitor tekanan darah, nadi,
TD : 110 suhu dan status pernafasan
/ 80 mmHg dengan tepat
Nadi : 87 3. Ajarkan penggunaan tenik non
x/menit farmakologi : distraksi dan
Respirasi : 19 relaksasi
x/menit 4. Kolaborasi dalam pemberian
Suhu : obat analgetik
36,5OC
3. Memberikan
rasa nyaman
dengan
mengatur
posisi
Respon :
Pasien
mengatakan
nyaman
dengan posisi
terlentang
4. Memberikan
obat keterolak,
obat untuk
mengurangi
bengkak atau
nyeri 3xsehari
(30 mg) dan
obat ranitidin
2xsehari (50
mg) melalui
intravena (IV).
Respon :
Pasien tidak
memiliki atau
menunjukan
tanda alergi
obat.
 Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
2. Kerusakan Senin 1. Melakukan Senin, 14 Mei 2018 jam 12.00
integritas 14 mei perawatan luka WIB
jaringan b.d 2018 dengan balutan S:
prosedur 10.15 steril : Pasien mengatakan tidak ada
bedah WIB mengganti keluhan pada lukanya seperti rasa
balutan dan panas atau gatal
dibersihkan
dengan NaCL O:
0,9 %, dioles Integritas jaringan : kulit &
dengan membran mukosa
betadine, lalu Indikator Awal Target
luka dibalut Integritas 3 4
dengan kassa kulit
Respon :
Kondisi luka Keparahan infeksi
15.00 bersih, tidak Indikator Awal Target
WIB tampak Kemerahan 5 5
kemerahan A:
2. Memonitor Kerusakan integritas jaringan
karakteristik belum teratasi
luka, termasuk
drainase, P:
warna, ukuran, Intervensi di lanjutkan
bau dan tanda 1. Lakukan perawatan luka
infeksi dengan balutan steril
Respon : 2. Monitor karakteristik luka,
Tidak ada, termasuk drainase, warna,
tidak timbul ukuran, bau dan tanda infeksi
adanya tanda- 3. Berikan informasi yang akurat
tanda infeksi untuk meningkatkan
3. Memberikan pengetahuan dan respon
obat keluarga
metronidazole 4. Kolaborasi : pemberian
obat antibiotik
antimikroba di
gunakan untuk
berbagai
infeksi 3x100
(100 Ml)
melalui
intravena dan
obat celocid
obat antibiotik
yang
digunakan
untuk berbagai
infeksi 3x750
 Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
(750 Mg)
melalui
intravena
Respon :
Pasien tampak
tidak memiliki
atau
menunjukan
tanda alergi
obat
3. Kesiapan Senin 1. Memfasilitasi Senin, 14 Mei 2018 jam 11.30
meningkatkan 14 Mei pasien untuk WIB
perawatan 2018 mandi sendiri, S:
diri 11.00 dengan tepat
WIB Respon : O:
Menyediakan Perawatan diri : Mandi
alat mandi Indikator Awal Target
seperti waskom Mencuci 5 5
berisi air wajah
hangat, waslap, Mencuci 5 5
handuk, pasien badan bagian
dapat atas
membersihkan Mencuci 5 5
tubuhnya badan bagian
dengan sendiri bawah
dan di bantu Membersihkan 5 5
sedikit-sedikit. area perineum
11.15 2. Menyediakan Mengeringkan 5 5
WIB barang pribadi badan
yang
diinginkan A:
(mis: deodoran, Kesiapan meningkatkan
sabun, lotion, perawatan diri teratasi
dan produk
aromaterapi) P:
Respon : Intervensi dihentikan
Menyediakan
alat
aromaterapi
kayu putuh dan
sabun
3. Menyediakan
pakaian
pribadi, dengan
tepat
Respon :
 Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
Menyediakan
baju pribadi
pasien dan
membantu
mengganti
pakaiannya.
4. Memfasilitasi
pasien untuk
menyisir
rambut, dengan
tepat
Respon :
Menyediakan
sisir rambut
4. Nyeri akut b.d Selasa 1. Melakukan Selasa 15 Mei 2018 jam 15.00
agen cedera 15 Mei pengkajian WIB
fisik 2018 nyeri secara S:
08.00 komprehensive Pasien mengeluh masih nyeri
WIB meliputi lokasi, pada luka operasi, nyeri dirasakan
karakteristik, seperti tertusuk-tusuk, dengan
durasi, skala 4 nyeri sedang (skala wong
frekuensi, baker 0-10), nyeri yang dirasakan
kualitas, hilang timbul
integritas dan
faktor pencetus
Respon :
08.10 Pasien
WIB mengeluh O:
masih nyeri Tingkat nyeri
pada luka Indikator Awal Target
operasi, nyeri Nyeri yang 3 4
dirasakan dilaporkan
seperti Panjangnya 3 4
tertusuk-tusuk, episode nyeri
08.15 dengan skala 4 Ekspresi nyeri 3 4
WIB nyeri sedang wajah
(skala wong
baker 0-10) Kontrol nyeri
nyeri yang
Indikator Awal Target
dirasakan
Menggunakan 3 1
hilang timbul.
tindakan
2. Memonitor
pengurangan
tekanan darah,
nyeri tanpa
nadi, suhu dan
analgesik
status
15.00 pernafasan
WIB dengan tepat
 Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
Respon : Melaporkan 3 1
TD : 100 nyeri yang
/ 80 mmHg terkontrol
Nadi : 90
x/menit Tanda-tanda vital
Respirasi : 20 Indikator Awal Target
x/menit Suhu tubuh 5 5
Suhu : Tingkat 5 5
36OC pernafasan
3. Mengajarkan Tekanan 5 5
penggunaan darah sistolik
tehnik non Tekanan 5 5
farmakologi : darah
tehnik nafas diastolik
dalam dengan Tekanan nadi 5 5
cara tarik nafas
melalui hidung
A:
secara perlahan
Nyeri akut belum teratasi
lalu tahn 3-5
detik kemudian
P:
keluarkan
Intervensi di lanjutkan
udara secara
1. Lakukan pengkaian nyeri
perlahan-lahan
secara komprehensive
melalui mulut
meliputi lokasi, karakteristik,
dengan
durasi, frekuensi, kualitas,
menguncupkan
integritas dan faktor pencetus
bibir
2. Monitor tekanan darah, nadi,
Respon :
suhu, dan status pernafasan
Pasien dapat
dengan tepat
melakukan
3. Ajarkan penggunaan tenik non
tehnik nafas
farmakologi : distraksi dan
dalam dan
relaksasi
pasien tampak
rileks
4. memberikan
obat keterolak,
obat untuk
mengurangi
bengkak atau
nyeri 3xsehari
(30 mg) dan
obat ranitidin
2xsehari (50
mg) melalui
intravena (IV).
Respon :
 Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
Pasien tidak
memiliki atau
menunjukan
tanda alergi
obat
5. Kerusakan Selasa 1. Melakukan Selasa, 15 Mei 2018 jam 11.00
integritas 15 Mei perawatan luka WIB
jaringan b.d 2018 dengan balutan S:
prosedur 08.30 steril : - Pasien mengatakan tidak ada
bedah WIB mengganti keluhan pada lukanya
balutan dan - Pasien mengatakan
dibersihkan memahami dan tahu tentang
dengan NaCL perawatan luka
0,9 %, dioles
dengan O:
betadine, lalu Integritas jaringan : kulit dan
luka dibalut membran mukosa
dengan kassa. Indikator Awal Target
Integritas 3 4
09.00 Respon : kulit
WIB Kondisi luka
bersih Keparahan infeksi
2. Memonitor Indikator Awal Target
karakteristik Kemerahan 5 5
luka, termasuk
drainase, Pengetahuan : regimen perawatan
warna, ukuran,
Indikator Awal Target
15.00 bau dan tanda
Prosedur 4 4
WIB infeksi
penanganan
Respon :
Tidak ada, Tujuan 4 4
tidak timbul prosedur
adanya tanda- Langkah- 4 4
tanda infeksi langkah
3. Memberikan prosedur
informasi yang
akurat untuk A:
meningkatkan Kerusakan integritas jaringan
pengetahuan belum teratasi
dan respon
keluarga : P:
tentang Intervensi di lanjutkan
perawatan luka 1. Lakukan perawatan luka
dirumah dengan balutan steril
Respon : 2. Monitor karakteristik luka,
Pasien dan termasuk drainase, warna,
keluarga ukuran, bau dan tanda infeksi
 Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
mengerti
bagaimana
perawatan luka
dirumah
4. Memberikan
obat
metronidazole
obat
antimikroba di
gunakan untuk
berbagai
infeksi 3x100
(100 Ml)
melalui
intravena dan
obat celocid
obat antibiotik
yang
digunakan
untuk berbagai
infeksi 3x750
(750 Mg)
melalui
intravena
Respon :
pasien tampak
tidak memiliki
atau
menunjukan
tanda alergi
obat
6. Nyeri akut b.d Rabu 1. Melakukan Rabu, 16 Mei 2018 Jam 10.00
agen cedera 16 Mei pengkajian WIB
fisik 2018 nyeri secara S:
08.15 komprehensive Pasien mengatakan nyerinya
WIB meliputi sudah berkurang, nyeri dirasakan
lokasi, hilang timbul, dengan skala 3
karakteristik, nyeri ringan (skala wong baker 0-
durasi, 10)
frekuensi,
kualitas, O:
integritas dan Tingkat nyeri
08.20 faktor pencetus Indikator Awal Target
WIB Respon : Nyeri yang 3 4
Pasien dilaporkan
mengatakan Panjangnya 3 4
nyerinya sudah episode nyeri
 Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
berkurang, Ekspresi nyeri 3 4
nyeri dirasakan wajah
hilang timbul,
09.00 dengan skala
WIB nyeri 3 nyeri
ringan (skala Kontrol nyeri
wong baker 0- Indikator Awal Target
10) Menggunakan 1 1
2. Memonitor tindakan
tekanan darah, pengurangan
nadi, suhu, dan nyeri tanpa
status analgesik
pernafasan Melaporkan 2 1
dengan tepat nyeri yang
TD : 110 terkontrol
/ 90 mmHg
Nadi : 82 Tanda-tanda vital
x/menit
Indikator Awal Target
Respirasi : 18
Suhu tubuh 5 5
x/menit
Suhu : Tingkat 5 5
36OC pernafasan
3. Mengajarkan Tekanan 5 5
penggunaan darah sistolik
tehnik non Tekanan 5 5
farmakologi : darah
tehnik nafas diastolik
dalam dengan Tekanan nadi 5 5
cara tarik nafas
melalui hidung A:
secara perlahan Nyeri akut belum teratasi
lalu tahn 3-5
detik P:
kemudian Intervensi di lanjutkan dirumah
keluarkan 1. Lakukan pengkaian nyeri
udara secara secara komprehensive
perlahan-lahan meliputi lokasi, karakteristik,
melalui mulut durasi, frekuensi, kualitas,
dengan integritas dan faktor pencetus
menguncupkan 2. Monitor tekanan darah, nadi,
bibir suhu, dan status pernafasan
Respon : dengan tepat
Pasien dapat
melakukan
tehnik nafas
dalam dan
 Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
pasien tampak
rileks

7. Kerusakan Rabu 1. Melakukan Rabu, 16 Mei 2018 Jam 10.10

integritas 16 Mei perawatan luka WIB
jaringan b.d 2018 dengan balutan S:
prosedur 08.45 steril Pasien mengatakan tidak ada
bedah WIB mengganti keluhan pada lukanya
balutan
sebelum O:
pulang dan Integritas jaringan : kulit dan
dibersihkan membran mukosa
dengan NaCL Indikator Awal Target
0,9 %, dioles Integritas 3 4
dengan kulit
betadine, lalu
luka dibalut Keparahan infeksi
dengan kassa. Indikator Awal Target
Respon : Kemerahan 5 5
Kondisi luka
bersih A:
2. Memonitor Kerusakan integritas jaringan
karakteristik belum teratasi
luka, termasuk P:
drainase, Intervensi di lanjutkan dirumah
warna, ukuran, 1. Lakukan perawatan luka
bau dan tanda dengan balutan steril
infeksi 2. Monitor karakteristik luka,
Respon : termasuk drainase, warna,
Tidak ada, ukuran, bau dan tanda infeksi
tidak timbul
adanya tanda-
tanda infeksi
8. Nyeri akut b.d Kamis 1. Melakukan Kamis, 17 Mei 2018 Jam 10.30
agen cedera 17 Mei pengkajian WIB
fisik 2018 nyeri secara S:
10.00 komprehensive Pasien mengatakan nyerinya
WIB meliputi sudah berkurang, nyeri dirasakan
lokasi, hilang timbul, dengan skala 2
karakteristik, nyeri ringan (skala wong baker 0-
durasi, 10)
frekuensi,
kualitas, O:
integritas dan Tingkat nyeri
faktor pencetus Indikator Awal Target
Respon :
 Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
Pasien Nyeri yang 3 4
mengatakan dilaporkan
nyerinya sudah Panjangnya 4 4
berkurang, episode nyeri
nyeri dirasakan Ekspresi nyeri 4 4
hilang timbul, wajah
dengan skala
nyeri 2 nyeri
ringan (skala Kontrol nyeri
wong baker 0- Indikator Awal Target
10) Melaporkan 2 1
2. Memonitor nyeri yang
tekanan darah, terkontrol
nadi, suhu, dan
status Tanda-tanda vital
pernafasan
Indikator Awal Target
dengan tepat
Respon : Suhu tubuh 5 5
TD : 120 Tingkat 5 5
/ 80 mmHg pernafasan
Nadi : 88 Tekanan 5 5
x/menit darah sistolik
Respirasi : 19 Tekanan 5 5
x/menit darah
Suhu : diastolik
O
36,5 C Tekanan nadi 5 5

A:
Nyeri akut belum teratasi

P:
Intervensi di lanjutkan
1. Lakukan pengkaian nyeri
secara komprehensive
meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
integritas dan faktor pencetus
2. Monitor tekanan darah, nadi,
suhu, dan status pernafasan
dengan tepat
9. Kerusakan Kamis 1. Melakukan Kamis, 17 Mei 2018 Jam 10.20
integritas 17 Mei perawatan luka WIB
jaringan b.d 2018 dengan balutan S :
prosedur 10.10 steril : Pasien mengatakan tidak ada
bedah WIB mengganti keluhan pada lukanya
balutan dan
dibersihkan O:
 Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
dengan NaCL Integritas jaringan : kulit &
0,9 %, dioles membran mukosa
dengan Indikator Awal Target
betadine, lalu Integritas 3 4
luka dibalut kulit
dengan kassa.
Respon : Keparahan infeksi
Kondisi luka Indikator Awal Target
bersih Kemerahan 5 5
2. Memonitor
karakteristik A:
luka, termasuk Kerusakan integritas jaringan
drainase, belum teratasi
warna, ukuran,
bau dan tanda P:
infeksi Intervensi di lanjutkan
Respon : 1. Lakukan perawatan luka
Tidak ada, dengan balutan steril
tidak timbul 2. Monitor karakteristik luka,
adanya tanda- termasuk drainase, warna,
tanda infeksi ukuran, bau dan tanda infeksi
10. Nyeri akut b.d Jumat 1. Melakukan Jumat, 18 Mei 2018 Jam 08.30
agen cedera 18 Mei pengkajian WIB
fisik 2018 nyeri secara S :
08.00 komprehensive Pasien mengatakan nyerinya
WIB meliputi sudah berkurang, dengan skala 1
lokasi, nyeri ringan (skala wong baker 0-
karakteristik, 10)
durasi,
frekuensi, O:
kualitas, Tingkat nyeri
integritas dan Indikator Awal Target
faktor pencetus Nyeri yang 4 4
Respon : dilaporkan
Pasien Panjangnya 4 4
mengatakan episode nyeri
nyerinya sudah Ekspresi nyeri 4 4
berkurang, wajah
dengan skala
nyeri 1 nyeri Kontrol nyeri
ringan (skala
Indikator Awal Target
wong baker 0-
Melaporkan 1 1
10)
nyeri yang
2. Memonitor
terkontrol
tekanan darah,
nadi, suhu, dan
status
 Hari,
Diagnosa Paraf
No tanggal, Implementasi Evaluasi
keperawatan
jam
pernafasan Tanda-tanda vital
dengan tepat Indikator Awal Target
Respon : Suhu tubuh 5 5
TD : 110 Tingkat 5 5
/ 80 mmHg pernafasan
Nadi : 92 Tekanan 5 5
x/menit darah sistolik
Respirasi : 20 Tekanan 5 5
x/menit darah
Suhu : diastolik
36,7OC Tekanan nadi 5 5

A:
Nyeri akut teratasi

P:
Intervensi di hentikan
11. Kerusakan Jumat 1. Melakukan Jumat, 18 Mei 2018 Jam 08.40
integritas 18 Mei perawatan luka WIB
jaringan b.d 2018 dengan balutan S :
prosedur 08.15 steril : Pasien mengatakan tidak ada
bedah WIB mengganti keluhan pada lukanya
balutan
sebelum O:
pulang dan Integritas jaringan : kulit &
dibersihkan membran mukosa
dengan NaCL Indikator Awal Target
0,9 %, dioles Integritas 4 4
dengan kulit
betadine, lalu
luka dibalut Keparahan infeksi
dengan kassa. Indikator Awal Target
Respon : Kemerahan 5 5
Kondisi luka
bersih A:
2. Memonitor Kerusakan integritas jaringan
karakteristik teratasi
luka, termasuk
drainase, P:
warna, ukuran, Intervensi di hentikan
bau dan tanda
infeksi
Respon :
Tidak ada,
tidak timbul
adanya tanda-
tanda infeksi