Anda di halaman 1dari 8

Can J Diabetes 42 (2018) S222–S227

Pedoman Praktik Klinis 2018

Perawatan Kaki (Foot Care)


Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee

John M. Embil MD, FRCPC, FACP, Zaina Albalawi MD, FRCPC, Keith Bowering MD,
FRCPC, FACP, Elly Trepman MD

Pendahuluan

Komplikasi kaki adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada orang yang
menderita diabetes, dan berkontribusi pada peningkatan penggunaan dan biaya perawatan (1-7).
Orang dengan diabetes yang memiliki neuropati perifer dan penyakit arteri perifer beresiko terkena
ulkus kaki dan infeksi yang dapat menyebabkan amputasi ekstremitas bawah (8-11). Frekuensi
amputasi jauh lebih tinggi pada orang dengan diabetes dibandingkan orang tanpa diabetes (12,13).
Hal ini terutama berlaku di negara maju, seperti Kanada, di mana orang dewasa dengan diabetes
memiliki kemungkinan 20 kali lipat lebih besar dirawat di rumah sakit untuk amputasi ekstremitas
bawah non-traumatik daripada orang dewasa tanpa diabetes (14). Di Amerika Serikat, frekuensi
amputasi ekstremitas bawah menurun 28,8% dari 2000 hingga 2010, tetapi penggunaan perawatan
ortopedi lainnya untuk ulkus kaki diabetik meningkat sebesar 143% selama periode ini (15).
Tindakan pencegahan, edukasi perawatan kaki, dan perawatan dini dan agresif untuk masalah kaki
diabetik adalah komponen penting dari perawatan diabetes.

Penilaian Resiko

Faktor risiko berkembangnya ulkus kaki pada orang dengan diabetes meliputi neuropati
perifer, ulkus atau amputasi sebelumnya, deformitas struktural, mobilitas sendi terbatas, penyakit
arteri perifer, komplikasi mikrovaskular, peningkatan kadar hemoglobin terglikasi (A1C) dan
onikomikosis (16,17). Kehilangan sensasi pada monofilamen Semmes-Weinstein 10 g di
permukaan plantar kaki merupakan prediktor yang signifikan dan independen terhadap terjadinya
ulkus kaki dan amputasi ekstremitas bawah di masa mendatang (18-20).
Beberapa klasifikasi luka telah dikembangkan untuk memberikan penilaian obyektif
terhadap keparahan ulkus kaki. Klasifikasi Wagner sederhana digunakan secara umum: Wagner
Derajat 0, kulit intak; Derajat 1, ulkus superfisial; Derajat 2, ulkus meluas ke tendon, kapsul atau
tulang; Derajat 3, ulkus dalam dengan osteomielitis atau abses; Derajat 4, gangren jari kaki atau
kaki depan; Derajat 5, gangren kaki bagian tengah atau kaki belakang. Sistem Klasifikasi Luka
Diabetes Universitas Texas telah divalidasi sebagai prediktor keluaran serius pada diabetisi yang
menderita ulkus kaki (21,22) (Tabel 1).

Tabel 1. Sistem Klasifikasi Luka Diabetes Universitas Texas*

Stage Grade
0 I II III
A (tidak ada Pre atau post lesi Luka superfisial Luka Luka
infeksi atau ulkus tidak melibatkan berpenetrasi ke berpenetrasi ke
iskemia) terepitelisasi tendon, kapsula, tendon atau tulang atau sendi
lengkap atau tulang kapsul
B Infeksi Infeksi Infeksi Infeksi
C Iskemia Iskemia Iskemia Iskemia
D Infeksi dan Infeksi dan Infeksi dan Infeksi dan
iskemia iskemia iskemia iskemia
*Diadaptasi dari referensi 21

Pada orang yang memiliki iskemia, distribusi penyakit arteri perifer lebih besar pada
percabangan arteri di bawah lutut pada orang dengan diabetes dibandingkan dengan orang tanpa
diabetes (23). Penilaian noninvasif untuk penyakit arteri perifer pada penderita diabetes meliputi
tekanan darah (TD) indeks pergelangan kaki-brakialis (ankle-brachial index) (rasio TD
pergelangan kaki ke sistolik brakialis), tekanan kaki sistolik dengan photoplethysmography,
oksimetri transkutaneous dan pemeriksaan Doppler arterial flow (24,25). Meskipun ankle-
brachial index di beberapa situasi klinis adalah teknik yang mudah dilakukan, teknik ini dapat
mengabaikan derajat obstruksi arteri perifer karena kalsifikasi dinding arteri medial di arteri
ekstremitas bawah (26,27). Photoplethysmography menilai intensitas cahaya yang dipantulkan
dari permukaan kulit dan sel darah merah, yang menunjukkan aliran nadi arteriolar; pengukuran
tekanan sistolik kaki dengan photoplethysmography mungkin lebih akurat daripada ankle-brachial
index dalam menentukan adanya penyakit arteri pada orang dengan diabetes (28).

Penting untuk mengenali potensi keterbatasan yang melekat dengan tes diagnostik
penyakit arteri perifer noninvasif (29,30). Studi lain yang tersedia untuk mengevaluasi iskemia
tungkai bawah yang tidak memerlukan akses arteri meliputi digital substraction contrast
arteriography (DSA) intraarterial, magnetic resonance angiography dan computed tomographic
angiography, tetapi pemeriksaan ini dapat berkomplikasi dengan gagal ginjal yang diinduksi
kontras atau fibrosis nefrogenik sistemik terkait gadolinium (31-35). Konsultasi dengan spesialis
penyakit dalam vaskular atau bedah vaskular harus dilakukan sesegera mungkin untuk pasien yang
diduga iskemia ekstremitas bawah (30,36).

Pemeriksaan kaki merupakan pemeriksaan penting dan harus mencakup penilaian alas kaki
(19,37,38) (Tabel 2). Penilaian suhu kulit penting karena peningkatan kehangatan dapat
mengindikasikan adanya peradangan atau Charcot neuroarthropathy akut pada kaki yang telah
kehilangan sensasi protektif (39-41). Selain itu, eritema dan pembengkakan dapat menjadi
indikator selulitis atau Charcot neuroarthropathy (42,43). Perbedaan klinis dan radiografi antara
kaki Charcot akut dan infeksi mungkin sulit ditemukan (44). Radiografi polos memiliki sensitivitas
dan spesifisitas yang rendah dalam membedakan osteomielitis dari perubahan Charcot. Magnetic
resonance imaging (MRI) kaki dapat membantu memperjelas diagnosis banding ini, namun tidak
ada pemeriksaan pencitraan diagnostik yang definitif, dan hasil dari semua pemeriksaan imaging
harus diinterpretasikan dengan hati-hati dan berkorelasi dengan presentasi klinis (45,46).

Tabel 2. Elemen kunci pemeriksaan fisik ekstremitas bawah*

Elemen Parameter
Inspeksi  Gait
 Morfologi kaki (Artropati Charcot, prominensia tulang)
 Morfologi jari kaki (clawtoe, hammertoe, jumlah jari)
 Kulit: lepuh, abrasi, kalus, hematom atau perdarahan
subkeratotik, ulkus, tidak adanya rambut, masalah kuku
jari kaki, edema, warna abnormal
 Status kuku
 Higienitas kaki (kebersihan, tinea pedis)
Palpasi  Denyut pedis
 Suhu (kehangatan meningkat atau menurun)
Sensasi protektif  Sensasi pada monofilamen 10 g**
Alas kaki  Eksterior: tanda-tanda usang, objek tajam
 Interior: tanda-tanda usang, ortotik, benda asing
*Diadaptasi dari referensi 19 dan 38 sampai 43.
**Lihat appendiks 12. Monofilament Testing in the Diabetic Foot.
Perawatan Preventif dan Pengobatan

Langkah-langkah pencegahan terhadap risiko amputasi meliputi pemeriksaan kaki secara


teratur, evaluasi risiko amputasi, debridemen kalus secara teratur, pendidikan pasien, alas kaki
terapeutik yang dipasang secara profesional untuk mengurangi tekanan plantar dan
mengakomodasi kelainan bentuk kaki, serta deteksi dini dan pengobatan ulkus kaki diabetik
(47,48). Banyak penelitian yang menilai intervensi untuk mencegah dan mengobati ulkus kaki
diabetik memiliki kualitas bukti pendukung yang terbatas karena masalah dalam desain dan
metode penelitian (49,50). Namun, pengobatan ulkus kaki biasanya paling efektif dengan
pendekatan interprofesional dan mencakup langkah-langkah untuk meningkatkan kontrol
glikemik, mengurangi tekanan mekanik dengan off-loading, mengobati infeksi, memastikan aliran
arteri ekstremitas bawah yang adekuat dan menyediakan perawatan luka lokal (51-55).

Rekomendasi spesifik tentang jenis pembalut luka tidak dapat dibuat untuk ulkus kaki
diabetik tipikal karena tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung segala jenis pembalut
dibandingkan yang lain (56-60). Hal-hal penting dari perawatan luka yang baik termasuk
mempertahankan lingkungan luka yang optimal, tekanan off-loading dari ulkus dan debridemen
teratur dari jaringan yang tidak dapat hidup (58,61,62); pilih pembalut luka yang menjaga
lingkungan luka lembab secara fisiologis. Tidak terdapat cukup data untuk mendukung
penggunaan jenis pembalut khusus atau pembalut antimikroba dalam pengobatan rutin luka kaki
diabetik (48,51-59). Tidak terdapat cukup bukti juga untuk membuat rekomendasi tentang peran
pembalut luka hisap (disebut sebagai "terapi luka tekanan negatif") dalam perawatan rutin luka
neuropatik, namun ada beberapa bukti yang mendukung pembalut luka hisap untuk ulkus kaki
diabetes yang lebih lanjut atau setelah debridement ekstensif (58,61,63-66). Tindakan tambahan
lainnya untuk penyembuhan luka, seperti faktor pertumbuhan topikal dan pengganti kulit, telah
dievaluasi untuk pengobatan ulkus kaki diabetik, namun ukuran sampel, durasi dan tindak lanjut
pada penelitian ini terbatas, dan hasilnya tidak cukup konklusif untuk mendukung penggunaan
terapi ini (57,58,67-70).

Tekanan off-loading dapat dicapai dengan alas kaki sementara sampai ulkus sembuh dan
jaringan kaki stabil. Walker boots yang dapat dilepas dan tidak dapat dilepas serta gips kontak total
efektif dalam menurunkan tekanan pada ulkus permukaan plantar (71-76). Walaupun gips kontak
total efektif dalam mendukung penyembuhan ulkus permukaan plantar neuropatik yang tidak
terinfeksi dan non-iskemik, gips kontak total memerlukan pemilihan pasien dengan cermat dan
personel yang memiliki pelatihan khusus untuk meminimalkan risiko pengembangan komplikasi
iatrogenik (74,75,77-79). Ketika kelainan bentuk tulang kaki mempersulit pemasangan alas kaki
yang tepat atau off-loading ulkus yang berhubungan dengan tekanan, konsultasi dengan ahli bedah
yang ahli dalam operasi kaki dapat dipertimbangkan untuk mengevaluasi dan menatalaksana
deformitas (80-82).

Perawatan kaki Charcot akut memerlukan imobilisasi kaki, biasanya selama beberapa
bulan, dalam gips kontak total, walker boots yang dapat dilepas atau custom orthosis hingga
konsolidasi terjadi (63). Stabilisasi bedah dapat diindikasikan untuk artropati Charcot yang terkait
dengan ketidakstabilan, deformitas atau ulkus yang tidak sembuh. Meskipun bifosfonat telah
dipertimbangkan untuk pengobatan artropati Charcot, studi lebih lanjut diperlukan untuk
sepenuhnya mengevaluasi agen ini dan terapi medis lainnya dalam perawatan rutin artropati
Charcot (83-89).

Infeksi dapat menyulitkan ulkus kaki dan dapat berkembang dengan cepat menjadi
mengancam tungkai (limb threatening) dan/atau mengancam nyawa (life threatening) (90). Ketika
infeksi dimulai, patogen yang paling sering biasanya meliputi Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes (streptokokus grup A) dan Streptococcus agalactiae (streptokokus grup
B). Dengan infeksi persisten dan adanya jaringan yang rusak, patogen gram negatif dan anaerob
dapat menyebabkan infeksi polimikroba (36,91). Spesimen untuk kultur dari permukaan luka tidak
dapat diandalkan, dan spesimen dari jaringan yang lebih dalam yang diperoleh dengan debridemen
lebih mungkin untuk menentukan patogen bakteri yang tepat untuk terapi antimikroba (92-96).
Terapi awal biasanya meliputi empiris, antibiotik spektrum luas, dan seleksi antibiotik selanjutnya
disesuaikan dengan hasil sensitivitas spesimen yang dikultur. Dengan pengecualian beberapa agen
antimikroba yang memiliki indikasi spesifik untuk pengobatan infeksi kaki diabetik, sebagian
besar agen yang tersedia dipilih untuk spektrum antibakteri tersebut (36,95-97). Tersedia panduan
pemilihan antimikroba dalam pengobatan empiris infeksi kaki diabetik (Tabel 3) (98).
Tabel 3. Terapi antibiotik empiris untuk infeksi pada kaki diabetik*

Keparahan Infeksi Agen Antibiotik a,b,c


Infeksi lokal:  Kloksasilin
Tidak mengancam ekstremitas maupun nyawa  Amoksisilin-asam klavulanat
Biasanya berkaitan dengan selulitis disekitar ulkus  Cephalexin
Debris purulen dapat ditemukan pada dasar ulkus  SMX-TMP
Organisme yang sering: kokus gram positif aerob  Klindamisin
(S.Aureus dan streptokokus β-hemolitikus)  Doksisiklin
Sering diobati dengan terapi antibiotik oral rawat jalan

Infeksi yang lebih ekstensif: Pilihan Oral


 Termasuk infeksi yang lebih parah, meliputi  SMX-TMP ditambah
selulitis luas, abses plantar dan infeksi lapisan metronidazol atau klindamisin
dalam  Siprofloksasin atau
 Pilihan oral atau parenteral harus diindikasikan levofloksasin ditambah
oleh luas infeksi dan status klinis pasien secara klindamisin atau metronidazol
keseluruhan  Amoksisilin-Asam klavulanat
 Terapi antibiotik inisial untuk stafilokokus,  Mofifloksasin
streptokokus, anaerob dan spesies  Linezolid
Enterobacteriaceae umum Pilihan Parenteral
 Pengobatan empirik untuk P.aeruginosa secara  Cefoxitin
umum tidak diperlukan kecuali terdapat faktor  Sefalosporin generasi 1, 2,
resiko (mis, riwayat kaki basah, infeksi berat atau 3 ditambah metronidazol
atau kronis)  Piperacillin-tazobactam
 Pasien yang tidak toksik dapat diobati dengan  Klindamisin ditambah
debridemen dan terapi antibiotik oral sefalosporin gen 3
 Pasien yang sakit parah atau toksik meskipun  Carbapenem
tanda-tanda lokal sedang sudah diobati sebagai
infeksi berat:
o Limb atau life threatening
o Sering polimikrobial
o Rawat inap segera, operasi debridemen
awal dan terapi antibiotik parenteral
o Jika terdapat atau suspek MRSA,
pertimbangkan tambahan vancomycin,
linezolid atau daptomisin

Osteomielitis: Pilihan Oral


 Obati dengan terapi intravena atau penggunaan  Cloxacillin
agen antibiotik oral jangka panjang yang  Cephalexin
diserap baik dari saluran gastrointestinal dan  SMX-TMP
memiliki distribusi ke tulang dan jaringan  Klindamisin
 Operasi debridemen diindikasikan untuk  Amoksisilin-asam klavulanat
membuang debris nekrosis, abses atau  Linezolid
sekuestrum
 Terapi harus didasarkan oleh hasil kultur Doksisiklin
kapanpun memungkinkan SMX-TMP ditambah
 Jika terdapat atau suspek MRSA, metronidazol atau klindamisin
pertimbangkan tambahan vancomycin,  Levofloksasin atau
linezolid atau daptomisin ciprofloxacin ditambah
metronidazol atau klindamisin
Pilihan Parenteral
 Piperacillin-tazobactam
 Klindamisin PO/IV ditambah
sefalosporin gen.3
 Carbapenem
*Dimodifikasi dan digunakan dengan izin dari referensi 90.
MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus; SMX-TMP, sulfamethoxazole-trimethoprim.
(a)
Agen yang disarankan dalam bagian ini adalah untuk terapi empiris sebelum ketersediaan hasil
kultur akhir dan sensitivitas. Pengetahuan tentang epidemiologi lokal dan profil resistensi
antimikroba juga harus memandu pilihan terapi.
(b)
Banyak agen yang diidentifikasi dalam tabel ini tidak memiliki persetujuan Health Canada
khususnya untuk pengobatan infeksi kaki diabetik, termasuk osteomielitis, tetapi mungkin
memiliki indikasi untuk pengobatan infeksi kulit dan jaringan lunak atau aktivitas antimikroba
terhadap patogen khas yang ditemukan pada osteomielitis kaki penderita diabetes.
(c)
Durasi terapi didasarkan pada respon klinis. Namun, rangkaian pengobatan tipikal untuk infeksi
kulit dan jaringan lunak berkisar dari 7 hari (ringan) hingga 21 hari (berat), dan pengobatan
osteomielitis mungkin memerlukan 4 hingga 6 minggu parenteral atau beberapa bulan terapi
antimikroba oral. Bila mungkin, diperbolehkan untuk beralih ke terapi antimikroba oral untuk
menghindari komplikasi dari pemberian parenteral.

Pencapaian target kontrol glikemik dapat dikaitkan dengan penurunan frekuensi amputasi
(99). Kontrol glikemik yang buruk dapat dikaitkan dengan imunopati dan respon seluler tumpul
terhadap infeksi. Banyak orang (50%) yang menderita diabetes dan infeksi tungkai mayor mungkin
tidak mengalami demam atau leukositosis saat pemeriksaan (100). Infeksi yang dalam
membutuhkan debridemen bedah segera dan terapi antibiotik yang tepat (36,101).

Pada individu yang secara medis cocok dan memiliki penyakit arteri perifer dan riwayat
ulserasi atau amputasi, revaskularisasi ekstremitas distal dapat meningkatkan penyelamatan
ekstremitas jangka panjang. Teknik endovaskular dengan angioplasti dan stenting untuk arteri
infrainguinal mungkin efektif untuk mencapai penyelamatan ekstremitas, tetapi keberhasilan
jangka panjang lebih sedikit pada orang dengan diabetes daripada orang tanpa diabetes (83,102).
Rekomendasi berdasarkan bukti spesifik tentang jenis teknik revaskularisasi tidak dapat dibuat,
dan metode yang dipilih hanya didasarkan pada penilaian ahli bedah vaskular, dengan
mempertimbangkan risiko medis dan bedah (29,30).

Terdapat bukti yang terbatas untuk mengkonfirmasi manfaat tambahan terapi oksigen
hiperbarik dalam mengurangi indikasi amputasi atau meningkatkan penyembuhan luka pada
individu dengan diabetes. Oleh karena itu, terapi oksigen hiperbarik tidak dianjurkan untuk
perawatan rutin ulkus kaki neuropatik atau iskemik yang terinfeksi atau tidak terinfeksi.