Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D
Dengan kasus penyakit Jantung Koroner
Di ICU RS .Bhayangkara Kediri

A. Pengkajian
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien = Tn.D
No RM = 201309
Usia = 38 tahun
Jenis kelamin = laki-laki
Tgl MRS =25-05-2015
Tgl pengkajian = 25-05-2015 ,jam 14.00 WIB
Status pernikahan =belum menikah
Agama =Islam
Suku/bangsa = Jawa , Indonesia
Pendidikan terahir =SMA
Pekerjaan =TNI
Lama bekerja =+
Sumber informasi =Ibu
Nama keluarga dekat yang di hubungi =Ibu (orang tua)
Alamat = Semen Kediri
Pendidikan terahir = SMA
Pekerjaan = IRT

2. Keluhan utama
Ds : Klien mengatakan sesak sejak hari sabtu
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan badan pasien sejak hari jumat . Klien juga mengeluh
batuk + 2 hari yang lalu dan sesak ,dahak warna putih (+) tapi tidak keluar
darah (-),pilek (-),mual (+) ,muntah 2x (+) BAB biasa ,BAK lama (+) ,kaki
terasa linu ,hingga pada akhirnya tgl 25-05-2015 pukul 10.00 wib di bawa ke
UGD RS.
Bhayangkara Kediri setelah mendapatkan pertolongan pertama pasien di
pindahkan ke ruang ICU.

4. Riwayat penyakit dahulu


Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah
memiliki penyakit menahun. Hanya pernah sakit panas dan di bawa berobat ke
dotkter praktik dan di berikan obat minum sembuh .

5. Riwayat penyakit keluarga


Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menular ,menurun,menahun serta tidak ada dalam keluarga yang mengalami
penyakit serupa.

6. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum cukup
Kesadaran compos mentis
GCS 4 5 6
TTV : TD = 86/53 mmHg
N = 87 x/m
S = 368 oC
RR = 21 x/m
- Kepala
Inspeksi : - Penyebaran rambut merata tidak beruban
-Lesi (-)
- Benjolan (-)
- Pendarahan (-)
- Ukuran dan batuk proposional
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
-Benjolan abnormal
Pusing / sakit kepala (-)

- Mata
Inspeksi : - sclera ≠ ikterus
- perdarahan (-)
Palpasi: - konjugtiva ≠ anemis
-pandsngan jelas
-pembengkakan (-)
Hidung
Inspeksi : bentuk proporsional
-sekresi (-)
-epistaksis (-)
-ganguan penciuman (-)
Palapsi : - Nyeri tekan (-)
-Massa (-)

-Mulut
Inspeksi : - Kebersihan mulut Baik
-Mukosa bibir lembab
- Perdarahan (-)
- Bicara jelas
- Gangguan menelan sering tersedak
- Lesi (-)
- Grimace (+)
- Batuk (+)
-Telinga
Inspeksi : - Batuk simetris , proposional
-Perdarahan (-)
- Serumen (+)
Palpasi : - Nyeri tekan (-)
-Massa (-)
- Gangguan pendengaran (-)
- Telinga
Inspeksi : - Bentuk simetris, proposional
- Perdarahan (-)
- Serumen (+)
- Palpasi: - Nyeri tekan (-)
- Massa (-)
- Gangguan pendengaran (-)

- Leher
Inspeksi : - JVD ≠ terlihat
- Lesi (-)
- Devisiasi trakea (-)
- Massa abnoramal (-)

- Dada/thorax :

Inspeski: - Pergerakan dinding dada simetri

-Normal chest
- Lesi (-)
- Retraksi instercosta (-)
Palpasi:
-Nyeri tekan (-)
- Nyeri dada (-)
Perkusi: Paru sonor
Aukulturasi: Paru-paru

Rhonky wheezing
-Abdomen :

Inspeksi: - Bentuk normal flat


- Lesi (-)
- Asites (-)
- Penegangan dinding perut (-)

Palpasi: - Nyeri tekan (-)

- Massa abnormal (-)

Akulturasi: BU: 5 ×/m

Perkusi : Timpani

Genetalia:

- Tidak dilakukan di pengkajian

- Ekstremitas dan intergumen

Kekuatan otot 3 3
3 3
Akral
CRT < 2dtk
Edema +
Diaforesis / keringat (+)
Lemah (+)
7. Pemeriksaan penunjang
HB 14,0
LEUKOSIT 2500
PCV 41,3
TROMBOSIT 94.000

 Urin Lenkap

SG 1,015
PH 5
LELI 25/ul +
NIT PO5
PRO 75 mg/dl +
GLUI 50 Mg/ dl +
KET Neg
ubg 8 mg/dl +++
bil 3 mg/dl ++
ery 25/ul ++

 Sedimen

eritrosit 0-2/ipb
leukosit 0-1/ipd
kristal Uric acid 1-3/ ipk
ephitel Ginjal 0-1/ipk
silinder Granular cast 0-1 /ipk

 Lain-lain

kateri Coccus
candida Neg
tricomonas Neg
spermatozoa Neg
8. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1 DS : Aliran O2 arteri Curah jantung
koronaria menurun menurun
 Pasien mengatakan sesak
nafas Jantung kekurangan
 Sulit melakukan aktifitas O2
yg berlebihan
 Sering terbangun pada Iskimia otot jantung
malam hari karna sesak
Korelasi jantung
Do : menurun

K/u : Lemah Curah jantung


menurun
TTV : TD : 86/53 mmHg

N : 87/x mnt

S : 38 ,8 oC

RR : 21 x/mnt
2 Ds :- Klien mengatakan sesak Beban kerja jantung Gangguan pola
nafas meningkat nafas
-Sulit bergerak bebas
- Gelisah Kebutuhan O2 Jantung
Do : - Berbaring di tempat meningkat
tidur
TTV : TD : 86/53mmHg Peningkatan respirasi
N : 87/x mnt
S : 36.8 oC Takipnea
RR : 21 x/m
Sesak : (+) Gangguan pola nafas
O2 : (+)

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung.
2. Gangguan pola nafas.
10. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosa KEP Tujuan KH Intervensi Rasional


1 Curah jantung menurun  Setelah  Observasi  Untuk
dilakukan TTV mengetahui
tindakan  Berikan keadaan
kep posisi pasien
selama 1 nyaman  posisi
x 24 jam yaitu posisi semifowler
curah semifowler untuk
jantung  Monoton mempermu
kembali output dah
normal . cairan pernafasan
 Kolaborasi  untuk bisa
KH : Curah dengan tim mengetahui
jantung medik kemasukan
normal untuk cairan dan
pemberian pengeluara
terapi n
 Dengan
pemberian
terapi untuk
mempercep
at
penyembuh
an

2 Gangguan pola nafas  Setelah di  Observasi  Untuk


lakukan TTV mengetahui
tindakan  Memberikan keadaan
keperawat posisi yang umum pasien
an selama nyaman  Posisi
1 kali 24  Ajarkan semifowler
jam, pola teknik  Untuk bisa
nafas relakasi dan mengontrol
kembali distrasi pola nafas.
efektif  Berikan O2  Untuk
yg cukup membantu
KH: Pola pasien dalam
nafas (+) pernafasan
IMPLEMENTASI

NO Diagnosa KEP IMPLE,ENTASI EVALUASI


1 Curah jantung menur- >Observasi TTV S. :Klien mengata-
un kan lemah
> Berikan posisi yang
nyaman yaitu posisi O. : K/u lemas
semifowler TTV :
TD : 86/53mmHg
> Monoton output cairan N : 87/x mnt
S : 36.8 oC
> Kolaborasi dengan tim RR : 21 x/m
mrdis untuk memberikan Lemah : (+)
terapi -Akral dingin: (+)
- CRT : 2 Detik
-Sering keluar
keringat (+)
A. Masalah belum
teratasi
P. Lanjutkan
intervensi
2 Gangguan pola nafas Observasi TTV S. : Klien mengatak-
an sesak
- Memberikan posisi yang O. : Berbaring di
nyaman tempat tidur
cemas (+)
- Ajarkan teknik relaksasi TTV :
dan distraksi TD : 86/53mmHg
N : 87/x mnt
- Berian O2 yg cukup S : 36.8 oC
RR : 21 x/m
Sesak : (+)
O2 : (+)
Akral dingin : (+)
-CRT : > 2 Detik
A. : Masalah belum
teratasi
P. : Lanjutkan
interval