Anda di halaman 1dari 17

PENGKAJIAN PADA PASIEN TN.

B (59 Thn) DENGAN CUSHING SYNDROME


DAN CRONIC KIDNEY DISEASE

Kelompok :E
Tempat Praktik : RPD RSUD Ratu Zaleha Martapura
Tanggal Praktik/minggu ke : 15 Juli - 20 Juli 2019/III
Tanggal/Jam Pengkajian : 17 Juli 2019/10.00 WITA
Tanggal/Jam MRS : 16 Juli 2019/16.20 WITA

Identitas Klien
Nama : Tn. B
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Antasan Seor RT.03/RW. 02 Martapura Timur
Pendidikan terakhir : SD
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
No. Rekam Medik : 36-57-xx
Diagnosa Medik : CUSHING SYNDROME DAN CRONIC KIDNEY DISEASE

Keadaan Umum :
Berdasarkan pengkajian dan observasi pada tanggal 17 Juli 2019 Pukul 10.00 WITA,
didapatkan data bahwa kesadaran klien adalah compos mentis dengan score GCS E4
M5 V6, keadaan umum klien nampak lemah, terdapat lesi pada tangan dan siku
sebelah kanan. Klien tampak berbaring ditempat tidur tidak dapat berjalan pasien
tampak meringis karena nyeri hebat yang dirasakan di daerah tulang belakang
menjalar sampai kaki. Pemeriksaan Vital Sign : TD: 150/90mmHg, Nadi:132
x/menit, RR:24 x/menit, T:36,5 °C, dan SPO2 95%.

Keluhan Utama :
Berdasarkan pengkajian pada tanggal 17 Juli 2019 Pukul. 10.00 Wita, Klien
mengatakan sangat nyeri di tulang belakang menjalar sampai ke kaki hingga tidak
mampu duduk lama, berdiri dan berjalan,nafsu makan menurun dan mual.
1. 1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan
a. A. Alasan Masuk Rumah Sakit
Berdasarkan data rekam medik pasien pada tanggal 16 Juli 2019, klien masuk rumah
sakit karena selama kurang lebih 1 minggu yang sebelum masuk rumah sakit klien
merasakan nyeri pada tulang belakang, pinggang dan menjalar sampai ke kaki yang
disebabkan oleh kecelakaan terjatuh dari sepeda motor, kemudian klien dibawa
keluarganya ke IGD untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan. Sehingga pasien
disarankan dokter untuk opname untuk mendapatkan tindakan perawatan dan
pengobatan penyakitnya lebih lanjut.
b. B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat pengkajian pada tanggal 17 Juli 2019, Pukul 10.00 Wita, Istri klien
mengatakan sekitar bulan Juni 2019, klien sudah merasakan nyeri di tulang belakang,
klien hanya meminum obat beli di warung tidak pernah memeriksakannya ke dokter
atau pelayanan kesehatan lainnya, kemudian sekitar 1 minggu yang lalu klien jatuh
dari sepeda motor sebelum masuk RS, dan nyeri tulang belakang semakin bertambah.
Klien mengatakan bahwa merasakan nyeri hebat di punggung menjalar sampai ke
kaki, nyeri tersebut sangat terasa sakit sampai membuat klien sulit untuk duduk, berdiri
bahkan berjalan. Sehingga untuk duduk klien dibantu oleh istrinya, sedangkan berdiri
dan berjalan klien tidak mampu, untuk eliminasi (BAK) klien dibantu istrinya
menggunakan pispot. Klien juga mengatakan tidak ada selera untuk makan, dan
kadang tidak ada makan sejak masuk rumah sakit. Klien terpasang IVFD Nacl 20 tetes
per menit pada ektremitas atas sebelah kanan. Nampak beberapa luka lecet dan lebam
pada ekstremitas atas dan bawah. Istri klien mengatakan luka lecet dan lebam pada
kaki dan tangannya tersebut bekas terjatuh dari kendaraan (kecelakaan). Luka lecet
nampak mulai mengering dan berwarna kemerahan sedangkan luka lebam nampak
kebiruan. Berdasarkan data rekam medik klien pada tanggal 16 Juli 2019, pasien
didaognosis medis yaitu Cushing Syndrome dan Cronic Kidney Disease Stadium V,
dengan nilai GFR klien 0,87 tapi belum dilakukan hemodialysis. Klien juga
mengalami fraktur pada bagian.

c. C. Riwayat Penyakit Dahulu


Berdasarkan pengkajian pada tanggal 17 Juli 2019, klien mengatakan bahwa klien
memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak kurang lebih beberapa tahun yang lalu.
d. D. Riwayat Penyakit Keluarga
Berdasarkan pengkajian pada tanggal 17 Juli 2019, klien mengatakan bahwa dalam
keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan klien, dan
penyakit keturunan lainnya seperti diabetes mellitus, gagal ginjal, asma, jantung,
stroke.
Riwayat Medik Dan Sosial
Riwayat Pengobatan
 Kecelakaan
 Sebelumnya
Klien pernah mengalami kecelakaan
Hanya pengobatan untuk menurunkan
bermotor seminggu yang lalu sebelum
tekanan darah.
masuk rumah sakit.
 Saat ini
 Dirawat
Terapi Obat yang didapatkan klien
Klien belum pernah dirawat
saat ini adalah
dirumahsakit sebelumnya dengan
- Injeksi Ketorolac
penyakit yang sama, maupun dengan
- Injeksi Paracetamol
keluhan atau penyakit lainnya.
- Injeksi Ondancetron
 Operasi
- IVFD Nacl
Klien pernah dilakukan operasi
- Metampron tablet
katarak dan peterigium mata sebnyak
- Sucralfat Syrup
4 kali, tapi pasien lupa kapan
- Meloxicam tablet
operasinya.
 Persepsi klien tentang kesehatan
 Alergi
Klien mengatakan menerima dan
Klien tidak memiliki riwayat alergi
menjalani proses penyakit yang
obat maupun alergi makanan dan
dideritanya, dan berharap bisa segera
minuman.
sembuh, klien juga mengatakan bahwa
 Penyakit
kesehatan itu sangat penting.
Riwayat penyakit klien untuk saat ini
adalah Cushing Syndrome dan Cronic
Disease.

Diagnosis Keperawatan :
- Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisik.
- Risiko Jatuh dengan faktor risiko riwayat jatuh, kesulitan gaya
berjalan,sakit akut.
2. Pola Nutrisi – Metabolik
Intake Nutrisi Sebelum Sakit Intake Nutrisi Saat Sakit
 Makanan  Makanan
Klien makan 3x sehari, dalam porsi Istri Klien mangatakan bahwa klien
sedang dengan nasi , ikan dan sayur. makan tetapi hanya 2-3 sendok bubur
 Minuman yang disediakan dirumah sakit, kadang
Klien minum air putih sebanyak 4-6 gelas juga tidak mau makan sekali. Nampak
sehari. bubur klien seslalu tersisa banyak.
 Nafsu makan  Minuman
Klien memiliki nafsu/selera makan yang Klien minum air putih 2-3 gelas sehari
baik, dapat menghabiskan 1 porsi  Nafsu makan
makanan dalam ukuran sedang. Nafsu/selera makan klien menurun,
 Muntah bahkan kadang tidak makan.
Klien tidak ada mengalami muntah.  Muntah
 Keluhan/masalah yang mempengaruhi Klien tidak ada muntah tetapi ada mual
asupan nutrisi saat di rumah sakit.
Klien tidak ada masalah dalam asupan  Keluhan/ masalah yang
nutrisi. mempengaruhi asupan nutrisi
Klien merasakan nyeri pinggang yang
hebat sehingga mempengaruhi jika
duduk untuk makan, klien makan sedikit-
sedikit, bahkan klien kadang tidak
makan.
 Keadaan kulit, rambut dan kuku
Kulit pasien berwarna sawo matang dan lembab, turgor kulit baik < 2 detik, tidak
ada lesi, rambut pendek beruban, kuku putih tidak ada sianosis, terlihat bersih dan
pendek.

 BB : 69 kg
 TB : 160 cm
 Suhu : 36,7 ° C
 Kelembaban kulit : Nampak sedikit kering
 Warna kulit : Nampak putih, kulit mudah luka lecet dan lebam.
 Turgor : Klien memiliki turgor kulit yang baik, kembali dalam < 2
detik
 Kondisi kulit : Kulit klien ada luka lecet bekas tergesek gelang identitas.
Kaki dan tangan tampak lebam dan biru-biru bekas terbentur.
 Kuku : Kuku klien tampak pendek dan bersih.
 Rambut dan kepala : Rambut klien terlihat sudah beruban berwarna putih, rambut
pendek dan tidak tersisir.
 Leher : Leher klien tampak bersih, tidak ada bengkak dan lesi.
 Kelenjar tiroid : Klien tidak memiliki pembesaran kelenjar tiroid.
 JVP : Klien tidak memiliki bendungan vena jugularis yang
abnormal.
 Kaku kuduk : Klien tidak merasakan adanya kaku kuduk.
 Mukosa bibir : Nampak kering dan pecah-pecah.
 Kebersihan mulut : Mulut bersih tidak ada lesi dan sariawan.
 Peradangan tonsil : Klien tidak memiliki peradangan tonsil.
 Gigi : Klien memiliki gigi yang sudah ada yang tanggal dan tidak
memakai gigi palsu.

Diagnosis Keperawatan :
- Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan asupan diet kurang.
- Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma (jatuh
kecelakaan)

3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir : 17 Juli 2019
 Frekuensi defekasi : 1x sehari
 Konsistensi : Feses encer
 Warna : Warna feses kuning.
 Masalah defekasi : Klien tidak ada mengeluh masalah
BAB.
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot) : Klien tidak menggunakan alat
bantu apapun.
 Bising usus : Bising usus klien terdengar 5 x dalam
1 menit.
 Struktur abdomen : Struktur abdomen simetris dan tidak
ada lesi, umbilikus sentral dan normal.
 Distensi. : Klien tidak memiliki adanya distensi.
 Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan.
 Lain-lain
 Frekuensi berkemih : 3x sehari
 Jumlah : tidak terukur karena tidak terpasang
kateter
 Warna : kuning sedikit keruh
 Penggunaan alat bantu berkemih : Klien menggunakan pispot yang
dibantu oleh istri untuk BAK karena tidak mampu berdiri dan berjalan.
 Keluhan /masalah berkemih : Klien tidak ada keluhan dalam
berkemih.
 Sakit pinggang : Klien ada mengeluh sakit
pinggang, terasa nyeri sekali.
 Palpasi ginjal : Klien tidak merasakan nyeri di
ginjal.
 Perkusi ginjal : Klien tidak merasakan nyeri saat
dilakukan perkusi dan terdengar pekak.
 Kondisi blast : Tidak ada distensi.

Diagnosis Keperawatan :
Defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan dengan nyeri, hambatan
mobilitas fisik.

4. Pola Aktivitas – Latihan


Kemampuan perawatan diri:
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi  
Berpakaian/berdandan  
Eliminasi/toileting  
Mobilitas di tempat tidur  
Berpindah  
Berjalan  
Naik tangga  
Berbelanja  
Memasak  
Pemeliharaan rumah  
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu
Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : 2  /hr
 Gosok gigi : 2  /hr
 Keramas : 2  /hr
 Potong kuku : 1  /minggu
Di rumah sakit
 Mandi : 0  /hr
 Gosok gigi : 0  /hr
 Keramas : 0  /hr
 Potong kuku : 1  selama dirawat
Pernapasan
 Frekuensi napas : 24 x/mnt
 Kedalaman : normal, retraksi dinding dada normal.
 Irama : reguler, vesikuler pada semua lapang
paru.
 Bunyi napas : Vesikuler, dan klien tidak memiliki
bunyi napas tambahan seperti wheezing maupun ronchi.
 Riwayat merokok : Klien pernah merokok.
 Riwayat asma/bronchitis/emfisema : Klien tidak memiliki riwayat
asma/bronchitislemfisema
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga : Klien ataupun keluarga tidak memiliki
riwayat penyakit paru.
 Batuk : Klien tidak ada keluhan batuk.
 Penggunaan otot bantu napas : Klien tidak menggunakan otot bantu
pernafasan.
 Suara napas tambahan : Klien tidak memiliki suara napas
tambahan
 Adanya sputum : Klien tidak ada memiliki sputum.
Sirkulasi
 Frekuensi nadi : 132 x/mnt
 Irama : Reguler
 TD : 150/90 mmHg
 Perkusi dada : Terdengar sonor pada paru redup pada jantung
 Nyeri dada : Klien tidak ada keluhan nyeri di dadanya
 Capillary refill time : CRT klien kembali < 2 detik.
 Edema : Klien tidak memiliki edema
 Palpitasi : Klien tidak ada memiliki irama jantung yang
abnormal
 Suhu ekstremitas : Suhu ekstremitas klien teraba hangat.
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga : Keluarga klien tidak ada
memiliki riwayat penyakit jantung .
Mobilitas
 Pola latihan yang biasa di lakukan : Klien tidak melakukan pola latihan
apapun.
 Aktivitas di waktu luang: Klien mengatakan tidak melakukan aktivitas
apapun.
Sejak sakit : Klien mengatakan hanya berbaring dan duduk sebentar, klien
tidak dapat berdiri dan berjalan ke toilet karena klien merasa fisik tidak bugar.
 Rentang gerak : Rentang gerak klien sedikit terbatas karena klien
merasa lemas dan letih.
 Skala kekuatan otot : skala 3 yaitu sedang (hanya mampu melawan gaya
gravitasi) yaitu : 3333 3333
3333 3333
 Keseimbangan dan cara jalan : Klien tidak seimbang saat berjalan, klien
mencoba berjalan dari tempat tidur ke toilet untuk buang air kecil tetapi klien
jatuh sebelum masuk toilet.
 Bentuk tulang belakang : Tulang belakang klien tidak ada
kelainan, hanya ada fraktur pada bagian
 Genggaman tangan/reflex : Genggaman tangan klien baik.
 Penggunaan tongkat/walker/prostese: Klien tidak ada menggunakan
tongkat/walker/proestese
 Persendian:
Nyeri: ada nyeri
Kekakuan sendi : ada
Edema di sendi kaki : tidak ada
Deformitas : tidak ada
 Lain-lain: tubuh klien teraba kering dan tampak kotor, di lingkungan bed klien
tampak kurang bersih, namun klien merasa tidak masalah dengan keadaannya.

Diagnosis Keperawatan :
- Hambatan berjalan berhubungan dengan kekuatan otot tidak memadai, nyeri,
fisik tidak bugar.
- Risiko Jatuh dengan faktor risiko riwayat jatuh, kesulitan gaya
berjalan,sakit akut.
-
4. Pola Istirahat dan Tidur
 Waktu tidur :
Sebelum sakit : Klien tidur dengan nyenyak dan tidak ada gangguan.
Saat sakit : klien mengatakan hanya mampu tidur 4-5 jam, klien sangat
kesulitan dalam tidur karena merasakan nyeri tulang belakang yang menjalar ke
kaki. Muka klien nampak kusam dan mengantuk. Klien nampak sedikit gelisah.
 Keluhan yang mempengaruhi tidur: Klien mengatakan karena nyeri tulang
belakang.
 Keluhan letih : Klien beberapa kali mengatakan lemas dan letih
 Lingkaran gelap di mata : Klien tidak memiliki lingkaran hitam di
sekitar mata klien. Hanya saja klien nampak mengantuk dan sering menguap.
 Penggunaan hipnotik / sedasi : Klien tidak ada menggunakan obat tidur.
 Kegiatan yang biasa dilakukan sebelum tidur : Klien hanya berpindah-pindah
posisi untuk mencari kenyamanan tidur sambil mendengarkan istri membaca
ayat-ayat Al-Qur’an.
 Lain-lain
Diagnosis : Keluarga klien
Keperawatan : mengatakan klien selalu gelisah di malam hari
Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (nyeri), stressor.
5. Pola Kognitif – Persepsi
 Fungsi penglihatan : Mata sebelah kiri dan kanan dapat melihat berjarak 1
meter.
 Posisi bola mata : Posisi bola mata simetris antara kanan dan kiri
 Gerakan mata : Gerakan bola mata sama kanan-kiri.
 Konjungtiva : Konjungtiva klien terlihat merah.
 Kornea : Kornea terlihat terang dan iris terlihat berwarna cokelat.
 Sklera : Sklera terlihat putih.
 Pupil : Pupil baik tidak ada kelainan, reflek terhadap rangsangan cahaya,
isokor.
 Pemakaian alat bantu penglihatan : Klien menggunakan alat bantu penlihatan
yaitu kacamata minus.
 Fungsi pendengaran : Telinga sebelah kanan dan kiri dapat mendengar
dengan baik.
 Struktur luar telinga : Struktur telinga klien tampak baik tidak ada lesi.
 Cairan dari telinga : Tidak terdapat adanya cairan yang keluar dari telinga
klien
 Perasaan penuh dalam telinga : Klien tidak ada mengeluh penuh dalam
telinga.
 Tinnitus : Tidak ada tinnitus.
 Penggunaan alat bantu dengar : Klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
 Fungsi penciuman : Baik, dapat membedakan minyak angina dan alkohol.
 Kondisi hidung : Klien memiliki 2 lubang hidung dan septum sentral.
 Cairan dari hidung : Klien tidak ada mengeluh keluarnya cairan dari hidung.
 Vertigo : Klien tidak ada mengeluh vertigo
 Pusing : Klien tidak mengeluh pusing.
 Tingkat kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4 V5 M6
 Kemampuan mengambil keputusan: Dibantu dengan istri.
 Lain-lain -
 Nyeri:
P : nyeri yang timbul karena ada cedera fisik pada punggung belakang
klien (fraktur) pada
Q : Nyeri yang timbul seperti ditusuk-tusiuk dan berdenyut
R : Nyeri yang timbul di area pinggang (punggung belakang) menjalar
sampai ke kaki
S : Skala Nyeri 6 ( berat)
T : Nyeri yang timbul terasa terus menerus dan hilang saat diberikan obat
pengurang nyeri.
 Pengalaman nyeri sebelumnya : Klien memiliki rasa nyeri di tulang belakang
sebelum masuk rumah sakit.
 Tindakan untuk mengatasi nyeri : Klien ada meminum obat beli di warung namun
klien lupa nama merk obatnya.

Diagnosis Keperawatan :
Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisik.

Pola Persepsi Diri – Konsep Diri


 Persepsi klien tentang penyakitnya: Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit
yang dideritanya dan tidak mengetahui penyebab dari timbulnya penyakit tersebut,
karena belum ada yang memberi penjelasan terkait penyakit yang dialami klien.
Klien nampak bingung dan terdiam saat ditanya terkait penyakitnya. Klien lebih
banyak bertanya tentang penyakitnya, daripada menjawab pertanyaan yang
diberikan oleh perawat. Klien nampak sedikit bingung.
 Klien tidak pernah kontrol kesehatannya ke fasilitas layanan kesehatan.
 Harapan setelah dirawat : Klien mengatakan ingin segera sembuh, terutama cepat
berdiri dan berjalan normal lagi.
 Persepsi klien tentang diri : Klien merasa penyakitnya masih belum ada
perkembangan ke arah yang lebih baik.
 Ekspresi afek/emosi.: Ekspresi klien tampak cemas, gelisah dan tidak tenang.
 Isyarat non verbal perubahan harga diri: Tidak ada isyarat non verbal dari
perubahan harga diri.

Diagnosis Keperawatan :
Defisien Pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, kurang sumber
pengetahuan.
Pola Seksualitas – Reproduksi
 Dampak sakit terhadap seksualitas : Klien tidak ada mengeluh mengenai sakit
terhadap seksualitasnya.
 Riwayat haid : Klien tidak memiliki riwayat haid (Laki-laki).
 Pemeriksaan payudara sendiri : Klien tidak melakukan pemeriksaan Sadari
(Laki-laki).
 Keluhan mengenai keturunan : Klien tidak ada mengeluh mengenai
keturunan, walaupun klien tidak memiliki anak kandung, namun klien menganggap
keponakannya menjadi anaknya sendiri, dan keponakan klien sering mengunjungi
klien.
 Tindakan pengendalian kelahiran : Klien tidak ada melakukan tindakan
pengendalian kelahiran.
 Riwayat penyakit hubungan seksual: Klien tidak ada memiliki riwayat penyakit
hubungan seksual.
 Keluhan gatal-gatal : Klien tidak ada keluhan gatal di bagian
tubuhnya

Diagnosis Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan yang terjadi
Pola Koping – Toleransi Stres
 Cara pengambilan keputusan klien : Setiap pengambilan keputusan dalam
keluarga klien melakukan musyawarah terlebih dahulu dengan keluarga, dan tidak
pernah mengambil keputusan secara sepihak.
 Stresor dalam 1 tahun terakhir. : dalam 1 tahun terakhir hanya penyakit
yang dideritanya saat ini yang menjadi stresor, kecemasan akan bertambah parah
atau tidak akan sembuh.
 Koping yang biasa digunakan : Klien menggunakan koping dengan
bertukar pendapat dan minta bantuan istri untuk mengatasi stressor dari masalah
penyakitnya.
 Pengobatan untuk mengatasi stress : Klien tidak ada menggunkan
pengobatan untuk masalah stresnya.
 Kecemasan : Klien terlihat tenang tidak cemas,
karena sudah berusaha sabar dan menerima dengan ikhlas semua yang terjadi.
 Sistem pendukung : merasa sistem pendukungnya saat ini
adalah istrinya.
 Perilaku yang ditunjukkan klien : Klien melakukan kontak mata dengan
Diagnosis Keperawatan :
-
Pola Peran – Hubungan
 Peran dalam keluarga : Klien sebagai seorang suami.
 Hubungan dengan orang terdekat : Klien terlihat dekan dengan istri nya.
 Interaksi dengan klien lain : Interaksi dengan klien lain cukup baik.
 Cara berkomunikasi : Klien dapat menatap mata perawat saat
berkomunikasi.
 Efek perubahan peran : Klien tidak ada menunjukkan perubahan peran
yang berarti.
 Perilaku selama dirawat : Klien terlihat tenang namun tidak melakukan
perbuatan yang membahayakan.
 Bahasa yang digunakan sehari-hari: Klien menggunakan bahasa banjar.

Diagnosis Keperawatan :
-
Pola Nilai – Kepercayaan
 Persepsi klien tentang agama :Klien mengatakan beragama Islam mempercayai dan
taat pada ajaran agama nya, klien pasrah dengan ketentuan tuhan dan tetap berusaha
dan berdo’a.
 Kegiatan keagamaan : Klien melaksanakan sholat 5 waktu ketika di rumah dan
klien rutin sholat ke mesjid, ketika di rumah sakit klien tidak nampat dapat
memenuhi kegiatan sholat 5 waktu, terkait kendala penyakit yang dideritanya.
 Sikap terhadap nilai : klien menerima penyakitnya sekarang dan berusaha untuk
menjalani pengobatan untuk kesembuhannya.
 Bantuan spiritual : Klien tidak dapat melakukan sholat sendiri karena sulit untuk
mandi, klien hanya berdo’a untuk kesembuhan penyakitnya dan mendengarkan
istrinya membaca ayat-ayat Al-Qur’an.

Diagnosis Keperawatan :
Risiko Hambatan Religiositas dengan faktor risiko nyeri, hospitalisasi,
penyakit.
TERAPI MEDIS : 18 Juli 2019

Nama Obat Rute Pemberian Dosis Indikasi

Pantroprazole Intravena 2x10 mg Meredakan gejala


meningkatnya asam lambung

PCT Intravena 2x1000 mg Antipiretik

Ondancetron Intravena 3x4 mg Mencegah dan mengobati mual


dan muntah

Metampiron 4 mg Oral 3x1 tablet Meredakan nyeri sedang hingga


berat

Sucralfat Oral 3x1 cth Mengobati tukak pada usus


halus

Meloxicam Oral 1x15 mg Untuk mengurangi nyeri,


bengkak dan kaku pada sendi

Nacl Intravena 500 cc (7 tpm) Pemenuhan cairan dan


elektrolit
PEMERIKSAAN LABORATORIUM : 17 Juli 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA


HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,1 12.50 – 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 10,22 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4,26 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 30.2 42.00 - 52.00 vol% Analyze Calculates
Trombosit 227 150 – 356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 4.04 12.1 - 14.0 % Analyze Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 70.8 75.0 - 96.0 fl Analyze Calculates
MCH 23.7 28.0 - 32.0 pg Analyze Calculates
MCHC 33.5 33.0 – 37.0 % Analyze Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% 25.0 – 40.0 % Impedance
MID% 4.0 – 11.0 % Impedance
Gran# 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.25 – 4.0 ribu/ul Impedance
MID# ribu/ul Impedance
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 9.9 – 13.5 Detik Nephelometri
INR - Nephelometri
Control Normal PT - - Nephelometri
Hasil APTT 22.2 – 37.0 Detik Nephelometri
Control Normal
- Nephelometri
APTT
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 90,8 <200 mg/dl GOD-PAP
URINALISA
Kuning
Warna Kekeruhan Kuning-jernih Urinalysis Strips
jernih
BJ 1,020 1.005 – 1.030 Urinalysis Strips
pH 5,5 5.0 – 6.5 Urinalysis Strips
Keton Negative Urinalysis Strips
Protein-Albumin +1 Negative Urinalysis Strips
Glukosa Negative Urinalysis Strips
Bilirubin +1 Negative Urinalysis Strips
Darah Samar Negative Urinalysis Strips
Nitrit Negatif Urinalysis Strips
Urobilinogen - 0.1 – 1.0 Urinalysis Strips
Leukosit Negative Urinalysis Strips
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit 2-3 0–3 Manual Mikroskop
Eritrosit 0-1 0–2 Manual Mikroskop
Selinder + pus Negative Manual Mikroskop
Epithel + pus 1+ Manual Mikroskop
Bakteri Negative Manual Mikroskop
Kristal - Negative Manual Mikroskop
Lain-lain Negative Manual Mikroskop
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
CKMB 0 - 24 U/L Optimised (C)
HATI
SGOT 0 - 46 U/I IFCC
SGPT 0 - 45 U/I IFCC
Albumin 3.5 – 5.5
GINJAL
Ureum 5,48 10 – 50 mg/dl Moodif-Berhelot
Creatinin 88,81 0.7 – 1.4 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 135 – 146 mmol/I ISE
Kalium 3.4 – 5.4 mmol/I ISE
Chlorida 95 – 100 mmol/I ISE
FOTO RONTGEN: 17 Juli 2019
Pemeriksaan Radiologi: Lumbosacral

Kesan :
- Wedge fractur VI 3 dengan DIV/FIV L 3-4 menyempit
- Tak tampak osteofit maupun listesia.