Contoh : SK.

PEMBENTUKAN PANITI

KOP GARUDA
KEPALA DESA .................

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................

Nomor : .....................

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA .......... KECAMATAN ............. PERIODE 2019 - 2025

KEPALA DESA ........... ,

Menimbang :a. bahwa sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan

keanggotaan BPD Desa ................ Kecamatan .............,
maka perlu dilaksanakan pemilihan anggota BPD ;
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 9 ayat (1)
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016
tentang Badan Permusyawaratan Desa, Kepala Desa
membentuk Panitia Pengisian Anggota BPD ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia
Pengisian Anggota BPD Desa ...........Kecamatan ...........
Periode 2019 - 2025;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor
74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1822);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun
2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6321);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016
tentang Badan Permusyawaratan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 89);

Memperhatikan : Surat Edaran Bupati Banggai Nomor : 141/270/DPMD,

tentang Tata Cara Pengisian Anggota BPD Di Kabupaten
Banggai, tanggal 25 Februari 2019.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Membentuk Panitia Pengisian Anggota BPD Desa ...........

Kecamatan ............... Periode 2019 – 2025 dengan
SusunanKepanitiaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I sebagai satu kesatuan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini. .
KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU dalam
melaksanakan tugas berdasarkan ketentuan peraturan yang
berlaku.
KETIGA : Panitia dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud
Diktum KEDUA diberikan Honorarium yang besaranya
tercantum dalam Lampiran IIsebagai satu kesatuan bagian
yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di ............
pada tanggal, ............

KEPALA DESA ............,

......................

Tembusan : Yth.
1. Camat ............... di ........
2. Ketua BPD Desa ....... di ..........
3. Msing-maising Yang bersangkutan di tempat
 Lampiran I : Keputusan Kepala Desa
.............
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD DESA .......... KECAMATAN ........

PERIODE 2019-2025

NO NAMA UNSUR JABATAN PANITIA KET

1 2 3 4

1. ........................... Kepala KETUA

Seksi/Kaur/Ka
dus
2. ........................... .................. WAKIL KETUA

3. .......................... Tokoh SEKRETARS

Masyarakat
Dusun ...

4. .......................... Tokoh ANGGOTA

Permpuan

dst .......dst.............. ..........dst........ ..........dst...........

KEPALA DESA ...............,

.......................................
Catatan : 1. Panitia ditetapkan Jumlah Gasal/Ganjil Paling Banyak 11 orang
2. Struktur Kepanitian 3 dari unsur Perangkat Desa dan sisanya dari Unsur
Masyarakat dari keterwakilan wilayah Dusun dan perempuan.
3. Untuk komposisi struktur Panitia seperti Ketua, wakil ketua dan
seterusnya diserahkan ke Kepala Desa untuk menentukan Komposisinya.
 Lampiran II : Keputusan Kepala Desa
............
Nomor :
Tanggal :

BESARAN HONORARIUM PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD

DESA ............... KECAMATAN ..............
PERIODE 2019-2025

NO SUSUNAN PANITIA BESARAN KETERANGAN

1 2 3 4

1. KETUA Rp. ................. 0rang Bulan

2. WAKIL KETUA Rp. .................... Orang Bulan

3. SEKRETARIS Rp. ................... Orang Bulan

dst ANGGOTA ................dst.......... ......dst......

Keterangan : Besaran Honorarium Panitiaan Pengisian Anggota BPD Desa .....

Kecamatan .......... Periode 2019 – 2025 diberikan disesuaikan
masa Kerja Kepanitiaan didalam melaksanakan tugas sejak
Penyusunan Tata Tertib Pengisian Anggota BPD semapai dengan
penyerahan hasil Pemilihan Angagota BPD kepada Kepala Desa
dan telah termuat dalam DPA APBD Desa Tahun 2019.

KEPALA DESA ...............,

.......................................