Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSU Anutapura Palu–

Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan
Universitas Tadulako

“SKIZOFRENIA TAK TERINCI”

DISUSUN OLEH:

Shofa Aji Setyoko

N 111 16 034

PEMBIMBING:
dr. Merry Tjandra, M.Kes, Sp. KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2016
 LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 19 tahun
Alamat : Pasang kayu
Status pernikahan : lajang
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 5 November 2016

I. Riwayat Penyakit
Anamnesis (Autoanamnesis):
A. Keluhan Utama :
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan dan gejala :
Seorang laki-laki umur 19 tahun datang ke RSD Madani Palu
diantar oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk berupa berteriak
dengan memarahi orang sekitar dan sering menantang orang di
keluarganya untuk berkelahi. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 7 hari
yang lalu sebelum pasien masuk rumah sakit. Pasien mengaku memiliki
hubungan yang kurang harmonis dengan beberapa orang dikeluarganya.
Pasien mengaku yang membuat pasien mengamuk saat pasien dibawa ke
rumah sakit karena masalah sepeleh ketika pasien meminta rokok kepada
bapaknya namun bapaknya lambat merespon permintaan pasien
walaupun akhirnya tetap diberikan. Namun, ketika sepupunya meminta
rokok kepada bapaknya, bapaknya langsung memberikan sepupunya
rokok. Hal ini membuat pasien merasa orang tua pasien lebih
mementingkan orang lain dibanding dirinya. Pasien juga mengaku ada
orang-orang disekelilingnya yang ingin mencelakakan pasien dengan
memasukan zat-zat kedalam air minum pasien.
Pasien mengaku pernah jalan-jalan ke negeri jin (uwentira), dan
dapat melihat serta berkomunikasi dengan mahluk-mahluk yang tidak
dapat dilihat oleh orang lain. Pasien mengaku bertemu dengan
penjaganya uwentira yang katanya seorang ustad dan diajak jalan-jalan
berkeliling ke negeri tersebut yang membuat pasien merasa betah ketika
tinggal disana.
Pasien mengaku sudah 3 kali masuk rumah sakit dengan keluhan
yang sama. Awalnya pasien masuk rumah sakit pada tahun 2012 dengan
keluhan mengamuk, gelisah, menyerang orang-orang di sekitarnya.
Pasien mengaku keluhan pasien mulai muncul setelah seminggu
berkunjung dari sebuah gowa bersama teman-temannya waktu masih
menjadi pelajar SMP. Pasien mengaku seperti ada yang merasuki dirinya
sehingga merasa dikendalikan dan membuat kegaduhan. Pasien di rawat
selama 2 minggu di rumah sakit Madani.
Pada tahun 2014, pasien kembali masuk rumah sakit dengan
keluhan yang sama. Pasien mengaku yang memicu emosi pasien adalah
paman pasien yang selalu menentang pasien. Pasien mengaku saat itu
pasien sering mendengar suara- suara bisikan dari seorang laki-laki,
namun bisikan itu tidak jelas, hanya terdengar seperti suara dengungan
yang berulang-ulang. Namun suara itu saat ini sudah tidak ada. Pasien
juga mengaku sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit karena demam
berdarah, dan demam tifoid.
Hendaya/disfungsi :
 Hendaya Sosial (+)
 Hendaya Pekerjaan (+)
 Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
Faktor stresor psikososial :
Saat ini faktor stresor psikososial yaitu masalah didalam keluarga.
C. Riwayat Kehidupan Sebelumnya
1) Gangguan emosional atau mental (+)
2) Gangguan psikosomatik (-)
3) Penyakit infeksi (DBD dan Tifoid) (-)
4) Penggunaan obat/NAPZA/rokok:
Alkohol, rokok (+)
5) Gangguan neurologi:
Trauma/Cedera Kepala (+)
Kejang atau Tumor (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

- Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan dengan kondisi normal di bantu oleh dukun.
Tidak ada gangguan atau penyakit yang diderita oleh ibunya saat
mengandung hingga melahirkan beliau. Pasien lahir cukup bulan, saat
lahir pasien langsung menangis. Pasien merupakan anak ke-2 dari 4
bersaudara.
- Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur, pada saat ini orang
tua pasien mengatakan kepada pasien bahwa dia pernah jatuh dari
ketinggian 3 meter sehingga kepalanya membentur lantai rumah.
- Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh normal dan bergaul seperti anak-anak biasa. Pasien
sekolah di sekolah dasar (SD). Pasien mengaku sejak kecil pasien suka
bergaul dan bermain dengan teman sebaya secara normal, namun
pasein sering beradu pendapat dengan teman-temannya.
- Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan lagi sekolah ke jenjang selanjutnya sampai
menamatkan sekolah menengah atas (SMA). Dan sempat kuliah 2
semester di fakultas peternakan. Pada masa ini juga pasien bergaul dan
bermain dengan teman sebaya secara normal. Namun pada masa ini
 psien sulit untuk mengontrol emosinya sehingga kadang memicu
konflik dengan teman-temannya, dan pada masa ini juga pasien sudah
pernah masuk 2 kali kerumah sakit karena mengamuk.
- Masa Dewasa
Karena sakit yang diderita oleh pasien menyebabkan pasien untuk
sementara berhenti dari kuliahnya.

E. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersudara dan tinggal bersama
kedua orang tuanya di desa pasang kayu.

F. Situasi Sekarang
Pasien dalam kondisi yang masih belum stabil karena masih dalam
tahap perwatan di rumah sakit.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupannya

Pasien sadar bahwa dirinya sakit, namun tidak mengetahui apa
penyebabnya, bahkan pasien menyalahkan keluarganya sebagai penyebab
kondisi pasien saat ini.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum
- Penampilan : tampak sesuai dengan usianya, pasien memakai baju
berwarna biru garis putih, berbadan sedikit gemuk dengan rambut
sedikit gondrong.
- Kesadaran : kompos mentis
- Perilaku dan aktivitas psikomotor : saat dilakukan wawancara pasien
dalam keadaan tenang
- Pembicaraan : bicara spontan, banyak bicara, artikulasi kadang kurang
jelas.
- Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.
b. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati
- Mood : irritable
- Afek : labil
- Empati : tidak dapat dirabarasakan
c. Fungsi Intelektual (kognitif)
- Taraf Pendidikan, Pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai taraf
pendidikannya.
- Daya konsentrasi : baik
- Orientasi :
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
- Daya ingat :
Jangka pendek : baik
Jangka sedang : baik
Jangka panjang : baik
- Pikiran abstrak : baik
- Bakat kreatif : tidak ada
- Kemampuan menolong diri sendiri : baik
d. Gangguan Persepsi
- Halusinasi : visual (+) auditorik (+)
- Ilusi : (-)
- Depersonalisasi : (-)
- Derealisasi : (-)
e. Proses Berpikir
- Arus Pikiran:
a) Produktivitas : banyak ide
b) Kontinuitas : flight of idea
c) Hendaya berbahasa : tidak ada
- Isi Pikiran:
a) Preokupasi : keinginan untuk pindah ruangan.
 b) Gangguan arus pikir : waham (+)
f. Pengendalian Impuls
Impuls pasien dapat di dikendalikan dengan normal.
g. Daya Nilai
- Norma Sosial : baik
- Uji Daya Nilai : baik
- Penilaian Realitas : baik
h. Tilikan
Derajat 3
i. Taraf Dapat Dipercaya: dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :
Status Internus
 Tekanan Darah : 130/90 mmHg
 Denyut Nadi : 88 kali/menit
 Suhu : 36,5
 Pernapasan : 16 kali/menit
 Anemis : (-)/(-)
 Ikterus : (-)/(-)
 Sianosis : (-)/(-)
 Thorax
o Inspeksi : Respirasi dada simetris/bilateral
o Palpasi : Massa (-), Pergerakan dada bilateral
o Perkusi : Paru (Sonor), Batas jantung normal, bunyi pekak
o Auskultasi : Paru (Bronkovesikuler) dan Jantung (S1 dan S2,
bunyi tambahan (-)
 Abdomen
o Inspeksi : Massa (-), dalam batas normal
o Auskultasi : Peristaltik usus (+)
 o Perkusi : Bunyi timpani di 4 kuadran, Pembesaran hepar (-),
lien (-)
o Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Neurologis
o Kesadaran : Compos mentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
o Nervus Cranial : Normal
o Refleks Fisiologi : Normal
o Refleks Patologis :-

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki umur 19 tahun datang ke RSD Madani Palu
diantar oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk berupa berteriak
dengan memarahi orang sekitar dan sering menantang orang di
keluarganya untuk berkelahi. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 7 hari
yang lalu sebelum pasien masuk rumah sakit. Pasien mengaku memiliki
hubungan yang kurang harmonis dengan beberapa orang dikeluarganya.
Pasien mengaku yang membuat pasien mengamuk saat pasien dibawa ke
rumah sakit karena masalah sepeleh ketika pasien meminta rokok kepada
bapaknya namun bapaknya lambat merespon permintaan pasien
walaupun akhirnya tetap diberikan. Namun, ketika sepupunya meminta
rokok kepada bapaknya, bapaknya langsung memberikan sepupunya
rokok. Hal ini membuat pasien merasa orang tua pasien lebih
mementingkan orang lain dibanding dirinya. Pasien juga mengaku ada
orang-orang disekelilingnya yang ingin mencelakakan pasien dengan
memasukan zat-zat kedalam air minum pasien.
Pasien mengaku pernah jalan-jalan ke negeri jin (uwentira), dan
dapat melihat serta berkomunikasi dengan mahluk-mahluk yang tidak
dapat dilihat oleh orang lain. Pasien mengaku bertemu dengan
penjaganya uwentira yang katanya seorang ustad dan diajak jalan-jalan
berkeliling ke negeri tersebut yang membuat pasien merasa betah ketika
tinggal disana.
 Pasien mengaku sudah 3 kali masuk rumah sakit dengan keluhan
yang sama. Awalnya pasien masuk rumah sakit pada tahun 2012 dengan
keluhan mengamuk, gelisah, menyerang orang-orang di sekitarnya.
Pasien mengaku keluhan pasien mulai muncul setelah seminggu
berkunjung dari sebuah gowa bersama teman-temannya waktu masih
menjadi pelajar SMP. Pasien mengaku seperti ada yang merasuki dirinya
sehingga merasa dikendalikan dan membuat kegaduhan. Pasien di rawat
selama 2 minggu di rumah sakit Madani.
Pada tahun 2014, pasien kembali masuk rumah sakit dengan
keluhan yang sama. Pasien mengaku yang memicu emosi pasien adalah
paman pasien yang selalu menentang pasien. Pasien mengaku saat itu
pasien sering mendengar suara- suara bisikan dari seorang laki-laki,
namun bisikan itu tidak jelas, hanya terdengar seperti suara dengungan
yang berulang-ulang. Namun suara itu saat ini sudah tidak ada. Pasien
juga mengaku sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit karena demam
berdarah, dan demam tifoid.

V. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
a. Aksis I
 Berdasarkan autoanamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang
bermakna berupa mengamuk, berteriak dengan memarahi orang sekitar
dan sering menantang orang di keluarganya untuk berkelahi. Keadaan
ini menimbulkan distress bagi pasien dan keluarganya, serta
menimbulkan disabilitas dalam sosial dan pekerjaan, sehingga dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
 Pada pasien ditemukan hendaya dalam menilai realita, sehingga pasien
didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi
gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta
dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
 diagnosis gangguan mental organic dapat disingkirkan dan didiagnosa
Gangguan Mental Non Organik.
 Dari anamnesis didapatkan adanya halusinasi auditorik dan visual yang
sudah berlangsung lebih dari 1 bulan disertai waham, sehingga
berdasarkan kriteria PPDGJ III, pasien termasuk kedalam gangguan
Skizofrenia (F20) namun tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis
skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik dan tidak memenuhi
kriteria skizofrenia residual, atau depresi pasca-skizofrenia, sehinga
digolongkan kedalam skozofrenia tak terinci (f20.3)
b. Aksis II
Ciri kepribadian emosi tidak stabil
c. Aksis III
Tidak ada diagnosis
d. Aksis IV
Masalah keluarga
e. Aksis V
GAF Scale 70-61 : beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. DAFTAR PROBLEM

1. Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.
2. Psikologik
Ditemukan adanya hendaya berupa halusinasi visual dan auditorik serta
gangguan isi pikiran/waham sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.

VII. PROGNOSIS
Dari faktor berikut maka prognosis dari pasien ini dubia ad malam.
No Ciri Prognosis baik Ceklist
1 Onset lambat
2 Faktor pencetus jelas +
3 Onset akut
 4 Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik
5 Gangguan mood
6 Mempunyai pasangan
7 Riwayat keluarga dengan gangguan mood
8 Sistem pendukung yang baik
(Pasien memiliki motivasi sembuh)
9 Gejala positif +

No Ciri Prognosis Buruk Ceklist

1 Onset usia muda +
2 Faktor pencetus tidak jelas
3 Onset perlahan-lahan dan tidak jelas
4 Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid yang +
jelek
5 Perilaku menarik diri dan autistik
6 Tidak menikah, janda, cerai +
7 Riwayat keluarga skizofren
8 Sistem pendukung yang buruk
9 Gejala negatif
10 Tanda dan gejala neurologis
11 Tidak ada remisi selama 3 tahun
12 Terjadi banyak relaps +
13 Riwayat trauma perinatal

VIII. RENCANA TERAPI

a. Farmakoterapi
Anti psikotik: Trifluoperazin 5 mg
Anti-kolinergik : Trihexyphenidyl 2 mg
Dibuat pulv dalam kapsul 2 kali sehari (1-0-1)
Anti mania: depakote 250 mg (1-0-1)
b. Psikoterapi
Terapi suportif

IX. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan skizo-afektif tipe mania