URUTAN PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS

I. ADMINISTRASI (PEMBATAS WARNA BIRU)

1 Identitas Pasien

2 Form Pemesanan Ruangan

3 Pengantar Dirawat atau Pindah Ruangan

4 Check list Pindah Ruang Rawat

5 Check list Penerimaan Pasien Baru Rawat Inap

6 Check list Penerimaan Pasien Baru Khusus ICU

7 General Consent / Persetujuan Umum

8 Surat Jaminan Pelayanan

9 Form Naik Kelas

10 Checklist Kelengkapan Dokumen Pasien Pulang

11 Berkas Klaim - SEP (Rajal/IGD, Ranap)

- Copy Resume Medis

- FC Kartu Keluarga / KTP

- FC Kartu BPJS

- Copy Formulir Pengantar Rawat / pindah

ruangan

II RAWAT INAP (PEMBATAS WARNA HIJAU)

A. RMK/Resume (Pembatas warna Orange)

1 Ringkasan Masuk Keluar

2 Resume Medis

3 Resume Keperawatan

B. Assesment Pasien (Pembatas Warna Kuning)

1 Formulir DPJP

1
 2 Lembar Triase

3 Asesmen Keperawatan Gawat Darurat

4 Asesmen Medis Gawat Darurat

7 Asesmen Gizi (Anak / Dewasa)

8 Asesmen Gizi Lanjutan (Anak / Dewasa)

9 Asesmen Nyeri

10 Penilaian Resiko Jatuh (Anak / Dewasa)

11 Asesmen Restrain

12 Asesmen Penghentian Restrain

13 Asesmen Pasien Terminal

C. Catatan Terintegrasi (Pembatas Warba Peach)

1 Catatan Perawat / Bidan

2 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

3 Kolaborasi Edukasi

4 Konsultasi / Rawat Bersama / Pindah Rawat

5 Grafik Tanda-Tanda Vital

6 Pemberian Obat

7 Observasi Khusus dan Balance Cairan

8 Observasi Pasien Tirah Baring Lama

9 Intervensi Resiko Pasien Jatuh

10 Management Diabetes

11 Pemantauan Reaksi Transfusi

12 Formulir extubasi

13 Formulir Monitoring Efek Samping Obat

D. Penunjang / IBS (Pembatas warna Ungu)

1 Surgical Safety Checklist

2
 2 Asesmen Pra Bedah

3 Serah Terima Pasien Operasi

4 Asuhan Keperawatan Pasien Operatif

5 Time Out

6 Pemantauan Operasi Dengan Anastesi Lokal

7 Laporan Operasi

8 Anastesi Safety Checklist

9 Asesmen Pre Anastesi

10 Asesmen pre Sedasi

11 Pencatatan Sedasi

12 Laporan Anastesi

13 Serah Terima Pasien Post Operasi

Penujang

1 Laboratorium

2 Radiologi

3 EKG

4 EEG

5 ECHO

6 ESWL

E. Lain-lain (Pembatas warna Coklat)

1 Pindah ke Rumah Sakit Lain

2 Check List Pindah ke Rumah Sakit Lain

3 Pelayanan Rohani

4 Permintaan Second Opinion

5 Pernyataan Tanpa Fasilitas ICU/NICU

6 Pernyataan Bersedia di Observasi di IGD

3
7 Persetujuan Tindakan Medis

8 Penolakan Tindakan Medis

9 Persetujuan Tindakan Kedokteran

10 Penolakan Tindakan Kedokteran

11 Persetujuan Tindakan Anastesi

12 Instruksi DNR

13 Penolakan Resusitasi DNR

14 Permintaan Darah Transfusi

15 Label Golongan Darah

16 Lembar ICU/NICU 24 Jam (Gardek)