PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI 16 PENAJAM PASER UTARA
NPSN : 30404298 TERAKREDITASI : B (Nomor: 048/BAP-SM/HK/X/2016)
Alamat : Jl. Tran Sisipan, RT.09 Desa Rintik HP : 082352272006
Kecamatan Babulu, Kab. PPU Email : smpn.16ppu@gmail.com
Provinsi Kalimantan Timur Kode Pos : 76285

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Nomor :425.4/1078/SMP16PPU/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPRIADI, S.Pd.,M.M

NIP : 19670902 199003 1 004
Pangkat/Gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 16 P P U
Alamat : Jl. Tran Sisipan RT.009 Desa Rintik
Kec. Babulu Penajam Paser Utara

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : HAYUN, S.Pd.

NIP : 197507152008031001
Tempat Tanggal Lahir : Cimanggu Cilacap, 15 Juli 1975
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Guru Bahasa Indonesia
Unit Kerja : SMP Negeri 16 PPU
Alamat : Jl. Provinsi RT. 02 Desa Rintik
Kecamatan : Babulu
Kabupaten : Penajam Paser Utara

Untuk mengikuti PPG

Demikian Surat Izin ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Babulu
Tanggal : 24 Juli 2019

Kepala Sekolah,

Supriadi, S.Pd.,M.M
NIP.19670902 199003 1 004

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 16 PENAJAM PASER UTARA
NPSN : 30404298 TERAKREDITASI : B (Nomor: 048/BAP-SM/HK/X/2016)
Alamat : Jl. Tran Sisipan, RT.09 Desa Rintik HP : 082352272006
Kecamatan Babulu, Kab. PPU Email : smpn.16ppu@gmail.com
Provinsi Kalimantan Timur Kode Pos : 76285

SURAT PERNYATAAN IZIN KEPALA SEKOLAH

Nomor :425.4/ /SMP16PPU/VII/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPRIADI, S.Pd.,M.M

NIP : 19670902 199003 1 004
Pangkat/Gol : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 16 P P U
Alamat : Jl. Tran Sisipan RT.009 Desa Rintik
Kec. Babulu Penajam Paser Utara

adalah Kepala Sekolah dari :

Nama : HAYUN, S.Pd.

NIP : 197507152008031001
Tempat Tanggal Lahir : Cimanggu Cilacap, 15 Juli 1975
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Mata Pelajaran yang diampu : Guru Bahasa Indonesia
Unit Kerja : SMP Negeri 16 PPU
Alamat : Jl. Provinsi RT. 02 Desa Rintik
Kecamatan : Babulu
Kabupaten : Penajam Paser Utara

Menyatakan secara sadar memberi izin kepada guru tersebut untuk mengikuti dan mematuhi
ketentuan yang berlaku pada Program PPG dalam jabatan yang diselenggarakan oleh
Universitas Mulawarman.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Babulu
Tanggal : 24 Juli 2019

Kepala Sekolah,

Supriadi, S.Pd.,M.M
NIP.19670902 199003 1 004
Tembusan :
1. Arsip