Modul Pelatihan Tata Naskah Dinas

Praktek Tata Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintahan Daerah
BAB I
PENDAHULUAN
Deskripsi Singkat :
Topik
Pokok Bahasan : Organisasi perangkat daerah, jenjang jabatan dan
tingkat eseloneringnya.
Waktu : 2 x 50 menit
Tujuan : Agar peserta didik (Praja) dapat memahami
organisasi perangkat daerah, sebagai pemahaman
dalam melakukan koordinasi, penandatanganan
naskah dinas dan penggunaan stempel jabatan
maupun stempel dinas.
Metode : Ceramah, diskusi dan tanya jawab.
Modul ini menekankan pembahasan pada tata naskah dinas di lingkungan

pemerintahan daerah, yang meliputi, bagaimana cara membuat naskah dinas yang
benar dan baik, bentuk-bentuk naskah dinas yang berlaku yang disertai dengan
contoh-contoh konkrit dari jenis dan bentuk naskah dinas dimaksud, penggunaan
stempel, pejabat yang berwenang ataupun yang diberikan kewenangan untuk
menandatangani naskah dinas di lingkungan kabupaten/kota. Untuk itu, sebelum
diberikan pelatihan mengenai tata naskah dinas, peserta didik (Praja) diberikan
terlebih dulu pemahaman mengenai organisasi perangkat daerah kabupaten dan
kota.
Pada penulisan modul ini, penulis lebih banyak mengutip pada Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 1 dan 3 Tahun 2012.
Prasyarat agar kompetensi yang diharapkan setelah mengikuti pelatihan

praktek tata naskah dinas ini tercapai, peserta didik (Praja) diharapkan mampu
untuk :
1. Memahami organisasi perangkat daerah sebagai dasar pemahaman

pelaksanaan koordinasi, penggunaan stempel, tujuan surat dan
kewenangan penandatanganan naskah dinas;
1
2. Membuat Naskah Dinas dengan baik dan benar;

3. Memahami pejabat yang berwenang dan atau diberikan kewenangan
untuk menandatangani naskah dinas;
4. Memahami dan dapat menggunakan stempel jabatan dan dinas secara
benar dan baik serta dapat dipertanggung jawabkan;
5. Mengirim surat kepada tujuannya secara tepat sasaran.
A. Organisasi Perangkat Pemerintah Daerah
Organisasi perangkat daerah berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 41
Tahun 2007, terdiri dari unsur :
1. Staf yang dilaksanakan oleh Sekretariat Daerah Kabupaten/kota;
2. Pengawasan dilakukan oleh Inspektorat Daerah Kabupaten/kota;
3. Perencanaan dilakukan oleh Badan Perencanaan Daerah (Bapeda);
4. Pelaksanaan dilakukan Dinas;
5. Pendukung yang disebut lembaga teknis daerah dilakukan oleh Badan,
Kantor, RSD;
6. Sekretariat DPRD;
7. Kecamatan dan;
8. Kelurahan.
B. Sekretariat Daerah.
Sekretariat Daerah mempunyai tugas dan kewajiban membantu
Bupati/Walikota dalam menyusun kebijakan dan mengkoordinasikan dinas daerah
dan lembaga teknis daerah.
Selanjutnya sekretariat daerah kabupaten kota dalam melaksanakan tugas dan
kewajiban menyelenggarakan fungsi :
a. Penyusunan kebijakan pemerintahan daerah;
b. Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas dinas daerah dan lembaga teknis
daerah;
c. Pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kebijakan pemerintahan daerah;
d. Pembinaan administrasi dan aparatur pemerintahan daerah dan;
e. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Bupati/Walikota sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
2
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007, pada sekretariat

daerah kabupaten/kota terdiri dari paling banyak 3 (tiga) asisten dengan tingkat
eselonering IIb, dan masing-masing asisten terdiri dari paling banyak 4 (empat)
bagian dengan tingkat eselonering IIIa, serta pada masing-masing bagian terdiri
dari paling banyak 3 (tiga) subbagian dengan tingkat eselonering IVa.
C. Inspektorat.
Inspektorat mempunyai tugas melakukan pengawasan terhadap
pelaksanaan urusan pemerintahan di daerah kabupaten/kota, pelaksanaan atas
pemerintahan desa dan pelaksanaan urusan pemerintahan desa. Dalam
melaksanakan tugas tersebut inspektorat menyelenggarakan fungsi :
a. Perencanaan program pengawasan;
b. Perumusan kebijakan dan fasilitas pengawasan serta ;
c. Pemeriksaan, pengusutan, pengujian dan penilaian tugas pengawasan.
Pada inspektorat daerah kabupaten/kota terdiri dari 1(satu) sekretariat
dengan tingkat eselonering IIIa, yang terdiri dari 3 (tiga) subbagian dengan tingkat
eselonering IVa, dan paling banyak 4 (empat) inspektur pembantu dengan tingkat
eselonering IIIa, serta kelompok jabatan fungsional.
D. Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (Bapeda)
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah mempunyai tugas
melaksanakan penyusunan dan pelaksanaan daerah dibidang perencanaan daerah,
dengan menyelenggarakan fungsi :
a. Perumusan kebijakan teknis perencanaan;
b. Pengkoordinasian penyusunan perencanaan pembangunan;
c. Pembinaan dan pelaksanaan tugas bidang perencanaan pembangunan
daerah dan;
d. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Bupati/Walikota.
Pada badan perencanaan pembangunan daerah kabupaten/kota terdiri dari
1 (satu) sekretariat dengan tingkat eselonering IIIa, terdiri dari 3 (tiga) subbagian
dengan tingkat eselonering IVa, dan paling banyak 4 (empat) bidang dengan
tingkat eselonering IIIb.
3
E. Dinas
Sebagai unsur pelaksana, dinas daerah kabupaten/kota mempunyai tugas
melaksanakan urusan pemerintahan daerah berdasarkan asas ekonomi dan tugas
pembantuan.
Adapun dalam pelaksanaannya dinas daerah kabupaten/kota
menyelenggarakan fungsi :
a. Perumusan kebijakan teknis sesuai dengan lingkup tugasnya;
b. Penyelenggaraan urusan pemerintahan dan pelayanan umum sesuai
dengan lingkup tugasnya;
c. Pembinaan dan pelaksanaan tugas sesuai dengan lingkup tugasnya dan;
Pada dinas daerah kabupaten/kota terdiri dari 1 (satu) sekretariat dengan
tigkat eselonering IIIa, terdiri dari 3 (tiga) subbagian dengan tingkat eselonering
IVa, dan paling banyak 4 (empat) bidang dengan tingkat eselonering IIIb.
F. Lembaga Teknis Daerah
Lembaga teknis daerah sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 41
Tahun 2007 dapat berbentuk badan, kantor dan rumah sakit. Lembaga teknis
daerah merupakan unsur pendukung daerah mempunyai tugas melaksanakan
penyusunan dan pelaksanaan kebijakan daerah yang bersifat spesifik, sehingga
a. Perumusan kebijakan teknis sesuai dengan lingkup tugasnya;
b. Pemberian dukungan atas penyelenggaraan pemerintahan daerah sesuai
dengan lingkup tugasnya;
c. Pembinaan dan pelaksanaan tugas sesuai dengan lingkup tugasnya dan;
Pada lembaga teknis daerah kabupaten/kota yang terbentuk kantor terdiri
dari 1 (satu) subbagian tata usaha dan paling banyak 3 (tiga) seksi dengan masing-
masing tingkat eselonering IVa.
4
G. Sekretariat DPRD
Sekretariat DPRD merupakan unsur pelayanan terhadap Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah kabupaten/kota, dengan tugas menyelenggarakan
kesekretariatan, administrasi keuangan, mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi
DPRD, dan menyediakan serta mengkoordinasikan tenaga ahli yang diperlukan
oleh DPRD sesuai dengan kemampuan keuangan daerah, sehingga
a. Penyelenggaraan administrasi kesekretariatan DRPD;
b. Penyelenggaraan keuangan;
c. Penyelenggaraan rapat-rapat DPRD dan;
d. Penyediaan dan pengkoordinasian tenaga ahli yang diperlukan DPRD.
Pada sekretariat DPRD kabupaten/kota terdiri dari 1 (satu) sekretariat
dengan tingkat eselonering IIb, terdiri dari paling banyak 4 (empat) bagian dengan
tingkat eselonering IIIa, dan masing-masing bagian terdiri dari 3 (tiga) subbagian
dengan tingkat eselonering IVa.
H. Kecamatan
Kecamatan merupakan wilayah kerja camat sebagai perangkat dengan
kabupaten/kota, dengan tugas melaksanakan kewenangan pemerintahan yang
dilimpahkan oleh Bupati/Walikota untuk menangani sebagian urusan otonomi
daerah, sehingga mempunyai fungsi ;
a. Mengkoordinasikan kegiatan pemberdayaan masyarakat;
b. Mengkoordinasikan upaya penyelenggaraan ketentraman dan ketertiban
umum;
c. Mengkoordinasikan penerapan dan penegakan peraturan perundang-
undangan.
Pada kecamatan terdiri dari 1 (satu) sekretariat dengan tingkat eselonering
IIIb, dan paling banyak 5 (lima) seksi, dengan tingkat eselonering masing-masing
adalah IVa.
Kelurahan merupakan wilayah kerja lurah sebagai perangkat daerah
kabupaten/Kota dalam wilayah kecamatan, yang berkedudukan di bawah dan
bertanggung jawab kepada Bupati/Walikota melalui camat.
5
Pada kelurahan terdiri dari 1 (satu) sekretariat dan paling banyak 4 (empat)
seksi, dengan tingkat eselonering masing-masing adalah IVb.
Berdasarkan uraian mengenai organisasi perangkat daerah kabupaten/kota
terdapat tingkatan eselonering tertinggi yaitu :
1. Jabatan struktural eselon IIa;
2. Jabatan struktural eselon IIb;
3. Jabatan struktural eselon IIIa;
4. Jabatan struktural eselon IIIb;
5. Jabatan struktural eselon IVa dan;
6. Jabatan struktural eselon IVb.
6
BAB II
KOORDINASI
Deskripsi Singkat :
Topik
Pokok Bahasan : Koordinasi dalam praktek menyusun naskah dinas
antar satker secara eksternal maupun unit kerja
dalam lingkungan satker secara internal.
Tujuan : Agar peserta didik (Praja) dapat melakukan
koordinasi dalam bentuk pembubuhan paraf,
penandatanganan naskah dinas dan penggunaan
stempel jabatan maupun stempel dinas.
Metode : Ceramah, diskusi, tanya jawab dan simulasi.
Alokasi Waktu : 1 kali pertemuan, yaitu 2 x 50 menit.
A. Pengertian Koordinasi
Koordinasi dilakukan guna usaha untuk menghasilkan suatu kegiatan yang
teratur dan terpadu, sehingga dalam pelaksanaannya berupa suatu pengaturan
yang tertib dan serasi dalam kegiatan dimaksud.
Koordinasi menurut Siagian (1982:110) adalah :”Suatu proses pengaturan
tata hubungan dari usaha bersama untuk memperoleh kesatuan tindakan dalam
usaha pencapaian tujuan bersama pula”, selanjutnya Siagian menambahkan bahwa
dengan koordinasi “Suatu kerja dari berbagai orang atau kelompok dapat tersusun
menjadi suatu kebulatan yang terintegrasi dengan cara seefisien mungkin”.
Pada penyusunan naskah dinas di kabupaten/kota pelaksanaan koordinasi
ini sangatlah penting karena setiap produk naskah dinas akan diproses oleh setiap
SKPD yang terkait dengan naskah dinas dimaksud, dan setiap SKPD tidaklah bisa
berdiri sendiri dalam menentukan suatu kebijakan yang akan tertuang dalam
naskah dinasnya. Begitu pula dengan Bupati/Walikota, tidak semua naskah dinas
yang ditandatanganinya merupakan konsep yang bersangkutan, atau staf/sekretaris
7
pribadi. Naskah dinas yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota bisa saja

merupakan produk sekretariat daerah, dinas daerah, badan atau SKPD lain yang
berkepentingan. Untuk itulah diperlukan adanya koordinasi.
Pelaksanaan koordinasi dalam konteks penyusunan naskah dinas apabila
dilakukan sebatas internal pada suatu SKPD, maka bentuk dan susunannya berupa
nota dinas, dan apabila koordinasi dilakukan secara eksternal antar SKPD bentuk
susunannya berupa surat biasa.
Bentuk lain dari koordinasi dalam penyusunan naskah dinas di
kabupaten/kota adalah berupa paraf koordinasi dan atau paraf hierarkhis satuan
kerja perangkat daerah terkait pada draft/konsep naskah dinas sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang memiliki atau diberikan wewenang, atau sesuai
dengan tugas pokok fungsinya. Sehingga ketika naskah dinas dimaksud sudah
ditandatangani maka SKPD yang telah membubuhkan paraf turut bertanggung
jawab terhadap materi naskah dinas maupun ekses yang mungkin timbul atas
diterbitkannya naskah dinas dimaksud.
Pembubuhan paraf hierarkhis dan/atau koordinasi pada naskah dinas di
lingkungan kabupaten/kota harus dilakukan secara hierarkhis sampai pejabat
struktural pada tingkat paling rendah, untuk ikut bertanggung jawab karena tugas
pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya.
Sebagai contoh untuk pembubuhan paraf hierarkhis di lingkungan
pemerintah kota Surabaya, untuk naskah dinas yang konsepnya diproduk oleh
dekretaris Daerah dan akan ditandatangani oleh kepala daerah atau wakil kepala
daerah, harus paraf dulu sekretaris daerah, 3 (tiga) pejabat lainnya yang
kedudukannya 1 (satu) tingkat, 2 (dua) dan 3 (tiga) tingkat di bawah sekretaris
daerah, hingga sampai kepada pejabat struktural yang tingkatannya paling rendah
(tingkat eselon IVa). Sehingga apabila naskah tersebut diproduk oleh Biro
Hukum, maka konsep naskah dinas harus diparaf oleh :
- Salah seorang kepala subbagian;
- Kepala bagian (atasan kepala subbagian tersebut) yang terkena tugasnya
untuk memproduksi naskah dinas dimaksud;
- Kepala biro hukum;
8
- Sekretaris daerah.
Untuk naskah dinas yang disusun oleh suatu SKPD dan akan
ditandatangani oleh SKPD, misalnya pada suatu dinas, naskah dinas yang akan
ditandatangani oleh kepala dinas,maka naskah dinas dimaksud harus diparaf oleh :
- Pada posisi satu tingkat, paraf pertama oleh Kepala seksi, yang karena
tugas pokok dan fungsinya untuk memproduk naskah dinas dimaksud.
- Pada posisi dua tingkat, paraf kedua oleh kepala bidang (sebagai atasan
langsung kelapa seksi) dan;
- Pada posisi tiga tingkat, paraf ketiga oleh kepala bagian tata usaha.
Pembubuhan paraf tersebut, di atas berlaku untuk semua SKPD yang
berada di lingkungan kabupaten/kota, baik itu badan, kantor, maupun rumah sakit.
Perbedaan yang harus diperhatikan adalah struktur organisasi masing-masing
satuan kerja perangkat daerah dan nomenklatur atau penamaan dari unit organisasi
yang berada pada setiap SKPD, kecuali untuk kecamatan dan kelurahan sebagai
berikut :
Pembubuhan paraf hierarkhis pada naskah dinas di lingkungan kecamatan
untuk naskah dinas yang akan ditandatangani oleh camat paraf dilakukan oleh ;
- Kepala seksi, yang karena tugas pokok dan fungsinya untuk memproduksi
naskah dinas dimaksud dan;
- Sekretaris kecamatan.
Pembubuhan paraf hierarkhis pada naskah dinas di lingkungan kelurahan
untuk naskah dinas yang akan ditandatangani oleh lurah paraf dilakukan oleh ;
- Kepala seksi, yang karena tugas pokok dan fungsinya untuk memproduksi
naskah dinas dimaksud dan;
- Sekretaris kelurahan.
Pembubuhan paraf sebagai bentuk koordinasi dalam penyusunan naskah
dinas di lingkungan pemerintahan kabupaten/kota, selain bentuk pembubuhan
para secara hierarkhis sebagaimana diuraikan di atas, juga terdapat bentuk
koordinasi lain yang disebut pembubuhan paraf koordinasi. Pembubuhan paraf
koordinasi pada naskah dinas pada dasarnya hampir sama dengan pembubuhan
paraf hierarkhis. Perbedaan terletak pada materi naskah dinas yang disusun, yang
9
merupakan produk dari beberapa unti kerja yang dalam struktur organisasi satuan
kerja perangkat daerah tidak berjenjang secara heirarkhis, akan tetapi bisa secara
horizontal maupun diagonal dengan unit kerja lain baik yang berada di lingkungan
SKPD dimaksud maupun tugas pokok dan fungsi masing-masing unit kerja
ataupun SKPD dan saling berkaitan.
10
BAB III
PENGERTIAN SURAT DAN NASKAH DINAS
Deskripsi Singkat :
Topik
Pokok Bahasan : Pengertian surat dan naskah dinas di lingkungan
kabupaten/kota.
Tujuan : Agar peserta didik (Praja) dapat memahami surat,
surat dinas, jenis, bentuk serta susunan naskah dinas
di lingkungan kabupaten/kota.
Alokasi Waktu : 1 kali pertemuan, yaitu 2 x 50 menit.
A. Pengertian Surat
Untuk memahami tata naskah dinas peserta didik diharuskan memahami
tentang surat menyurat, bentuk-bentuk surat, fungsi surat, syarat surat, jenis surat,
peranan surat dan lain sebagainya kegunaan dari surat menyurat dalam suatu
organisasi baik itu organisasi publik maupun organisasi swasta.
Pengertian surat menurut E. Zaenal Arifin (1996:2) adalah : “Salah satu
sarana komunikasi tertulis untuk menyampaikan pesan dari pihak (orang, instansi,
atau organisasi) kepada pihak lain”.
Surat merupakan bentuk tulisan untuk menjelaskan pikiran dan perasaan
seseorang. Surat merupakan bentuk percakapan tertulis. Oleh karena itu, melalui
surat orang bisa saling berdialog dan berkomunikasi. Melalui surat, isi atau
percakapan atau pesan yang dimaksud dapat sampai kepada alamat yang dituju
sesuai dengan sumber aslinya. Hal ini berbeda dengan komunikasi yang terjadi
secara lisan. Penyampaian pesan sebagaimana tersebut sangat penting dalam suatu
organisasi baik publik maupun swasta.
11
Adapun yang dimaksud dengan surat resmi ialah surat yang berisi masalah
kedinasan atau bisnis tertentu. Oleh karena itu, pembuatan surat-surat resmi
merupakan bagian dari pekerjaan administrasi yang penting.
Surat, terutama surat-surat resmi, juga bisa menjadi alat bukti tertulis yang
mempunyai kekuatan hukum. Dalam suatu organisasi, surat-surat yang diarsipkan
juga dapat menjadi alat bukti historis dan alat pengingat aktivitas yang dilakukan
oleh organisasi tersebut. Lebih lanjut, surat juga mencerminkan corak, keadaan
mentalitas, dan nilai pejabat organisasi yang bersangkutan. Dengan kata lain,
dapat dikemukakan bahwa surat merupakan duta organisasi. Oleh karena itu, surat
harus ditulis dan disusun dengan selalu berhati-hati dan cermat.
Surat sebagai alat komunikasi haruslah dapat memberikan pemahaman
kepada pihak yang akan menerimanya sehingga penerima pesan tidak akan
menjadi bingung karenanya. Agar surat dapat memberikan pemahaman kepada
penerima harus memenuhi syarat paling tidak sebagai berikut :
1. Bentuk/format surat harus sesuai dengan ketentuan umum yang berlaku;
2. Isi surat tidak terlalu panjang, singkat, jelas dan padat;
3. Adab atau beretika dan;
4. Perhatikan estetika.
Apabila disimak berdasarkan pengertian di atas, fungsi surat adalah
sebagai alat komunikasi tertulis untuk menyampaikan pesan atau informasi.
Secara khusus fungsi surat adalah ;
1. Surat sebagai duta atau wakil penulis untuk berhadapan dengan lawan
bicara. Oleh karenanya isi surat dapat memberikan performance penulis
atau pengirimnya;
2. Surat dinas sebagai alat pengingat karena surat dinas harus diarsipkan
dan dapat dibuka kembali apabila diperlukan;
3. Surat Dinas sebagai bukti tertulis hitam di atas putih, terutama surat
perjanjian;
4. Sebagai bukti sejarah dan lain sebagainya.
12
B. Pengertian Naskah Dinas

Pada organisasi publik, khususnya di lingkungan Kementerian Dalam
Negeri dan pemerintah daerah kabupaten/kota kegiatan surat menyurat sebagai
alat komunikasi kedinasan dirangkum dalam suatu bentuk naskah dinas. “Naskah
Dinas Kementerian Dalam Negeri adalah alat komunikasi kedinasan dan produk
hukum, dan bentuk surat yang dibuat oleh pejabat yang berwenang baik di
lingkungan Kementerian Dalam Negeri maupun di lingkungan pemerintah
daerah”. Sedangkan “Tata Naskah Dinas adalah kumpulan ketentuan yang bersifat
normatif, mengatur tatalaku serta menjadi pedoman dalam komunikasi kedinasan
dalam bentuk tertulis”. (Permendagri Nomor 1 Tahun 2006). Tata Naskah Dinas
berdasarkan Permendagri Nomor 54 Tahun 2009 Adalah “Pengelolaan informasi
tertulis yang meliputi pegaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan”.
Komunikasi dapat diartikan sebagai proses penyampaian pesan dari satu
pihak kepada pihak lain yang dilakukan baik secara lisan, tulisan, gambar, isyarat
dan tanda-tanda lain, yang dapat digunakan secara sendiri-sendiri maupun secara
gabungan.
Apabila dikaitkan dengan materi informasi atau pesan yang disampaikan
menyangkut masalah tugas dan kegiatan organisasi atau instansi, maka pesan
dalam bentuk surat dimaksud disebut naskah dinas.
Naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah kabupaten/kota
dirumuskan dalam susunan dan bentuk :
1. Produk hukum dan;
2. Bentuk surat.
C. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam bentuk produk hukum terdiri :
1. Peraturan Daerah;
2. Peraturan Bupati/Walikota;
3. Peraturan Bersama Bupati/Walikota;
4. Keputusan Bupati/Walikota;
5. Instruksi Bupati/Walikota.
13
D. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam bentuk surat, terdiri atas :

1. Surat Edaran;
2. Surat Biasa;
3. Surat Keterangan;
4. Surat Perintah;
5. Surat Izin;
6. Surat Perjanjian;
7. Surat Tugas;
8. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
9. Surat Kuasa;
10. Surat Undangan;
11. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
12. Surat Panggilan;
13. Nota Dinas;
14. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;
15. Lembar Disposisi;
16. Telaah Staf;
17. Pengumuman;
18. Laporan;
19. Rekomendasi;
20. Surat Pengantar;
21. Telegram;
22. Berita Daerah;
23. Berita Acara;
24. Notulen;
25. Memo;
26. Daftar Hadir;
27. Piagam/Sertifikat.
14
BAB IV
PENANDATANGANAN DAN TUJUAN NASKAH DINAS
Deskripsi Singkat :
Topik
Pokok Bahasan : Kabupaten/kota.
Waktu : 2 x 2 x 50 menit
Tujuan : Agar peserta didik (Praja) dapat memahami dan
mempraktekkan penggunaan istilah-istilah pada
penandatanganan dan tujuan naskah dinas di
lingkungan kabupaten/kota.
Alokasi Waktu : 2 kali pertemuan, yaitu 2 x 2 x 50 menit.
TIK : Setelah melaksanakan pelatihan ini peserta didik (Praja)

diharapkan dapat memahami dan mempraktekkan
penggunaan istilah-istilah pada penandatanganan dan tujuan
naskah dinas di lingkungan kabupaten/kota.
A. Penandatangan
Pada dasarnya penandatanganan naskah dinas dapat dilakukan oleh bukan
pembuat surat atau pimpinan tertinggi pada satuan kerja sepanjang ada pemberian
kewenangan sesuai peraturan yang berlaku. Pemberian kewenangan
penandatangan surat biasanya diberikan kepada bawahannya, maka dalam naskah
dinas dilakukan oleh bawahan dan/atau pejabat lain yang diberi kewenangan akan
menggunakan :
1. a.n. : atas nama, huruf a dan n ditulis dengan menggunakan huruf
kecil.
Penggunaan a.n. apabila yang diberi kewenangan secara
hierarkhis dalam struktur organisasi berada satu tingkat di
bawah pejabat yang memberikan kewenangan.
15
Contoh :
a.n. Bupati/Walikota…………….
Sekretaris Daerah…………..
Nama Jelas
Pangkat, Gol Ruang
NIP.
2. u.b. : Untuk beliau, huruf u dan b ditulis dengan menggunakan

huruf kecil.
Penggunaan u.b. apabila yang diberikan kewenangan secara
hierarkhis dalam struktur organisasi berada 2 (dua) tingkat
di bawah pejabat yang memberikan kewenangan.
Contoh :
a.n. Bupati/Walikota…………….
Sekretaris Daerah…………..
u.b.
Kepala Biro…………..
Nama Jelas
Pangkat, Gol Ruang
NIP.
3. ai : Ad interim, huruf a dan i ditulis dengan menggunakan huruf

kecil dan menyatu tidak menggunakan titik sebagaimana
penulisan a.n. dan u.b. serta ditulis dibelakang jabatan yang
akan menandatangani naskah dinas dimaksud.
Penggunaan ai apabila pejabat penandatanganan
berhalangan dan pejabat yang menggantikannya
kedudukannya sejajar dengan pejabat yang digantikan. Pada
keadaan seperti ini pejabat pengganti biasanya dari luar
instansi yang bersangkutan.
16
Contoh :
Bupati/Walikota………….ai
Nama Jelas
4. Plt ; Plh ; Pj : Ditulis didepan nama jabatan yang menjadi kewenangannya.

Penggunaan Plt. dilakukan apabila pejabat pemangku jabatan karena satu
dan lain berhalangan tidak berada di tempat untuk jangka waktu sekurang-
kurangnya 8 hari kerja.
Penggunaan Plh. dilakukan apabila pejabat pemangku jabatan karena satu
dan lain berhalangan tidak berada di tempat untuk jangka waktu untuk paling
lama 8 hari kerja.
Penggunaan Pj. agak berbeda dengan penggunaan Plt. dan Plh. karena Pj.
diadakan guna memenuhi jabatan yang memang kosong sehubungan pejabat
definitif memang belum atau tidak ada. Perlu diperhatikan perbedaan terletak pada
keberadaan pejabat definitif. Sebagai pengingat pada Plt dan Plh pejabat definitif
sudah ada, akan tetapi berhalangan atau tidak berada di tempat sedangkan Pj
pejabat definitif tidak ada.
Pj. adalah sebutan bagi pejabat yang diangkat dalam jabatan struktural
tertentu, akan tetapi pangkat golongan ruang pejabat dimaksud berada di bawah
satu tingkat pada pangkat golongan ruang minimal yang diisyaratkan dalam
jabatan struktural dimaksud. Contoh : Pangkat golongan ruang yang diisyaratkan
pada jabatan struktural eselon IVa adalah penata III/c, ketika seorang PNS yang
memiliki pangkat golongan ruang Penata Muda III/b diangkat dalam jabatan
struktural eselon IVa, maka sebutannya adalah Pj. diikuti dengan nama
jabatannya.
17
Contoh :
Plt./Plh./Pj. Bupati/Walikota…………….
Nama Jelas
Untuk menjadi perhatian pembuat naskah dinas, pada nama jelas

penandatanganan naskah dinas, apabila penandatanganan tidak memiliki pangkat,
golongan ruang dan NIP, maka dibawah nama penandatanganan tidak perlu diberi
garis bawah. Selanjutnya harus selalu diingat yang memiliki NIP hanyalah pejabat
karier saja, yaitu mereka yang berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil, sedangkan
pejabat politik tidak memiliki NIP.
B. Tujuan Surat
Adakalanya suatu naskah dinas tidak ditujukan langsung kepada pimpinan
tertinggi satuan kerja, akan tetapi langsung kepada unit pengolah data atau
informasi yang dibutuhkan. Hal ini dilakukan untuk mempermudah penyampaian
naskah dinas, sehingga tidak perlu ditujukan kepada pimpinan satuan kerja,
kemudian diturunkan kepada pimpinan unit pengolah dengan disertai disposisi.
Perlakuan naskah dinas seperti tersebut dapat memperpanjang penyampaian.
Untuk itulah guna mempercepat penyampaian kepada unit pengolah serta
mempercepat proses tindak lanjut maupun penyelesaian dalam tata naskah dinas
dapat dipergunakan u.p. U.p. merupakan kepanjangan dari kata untuk
diperhatikan.
Contoh penggunaan:
Kepada
Yth. Bupati/Walikota…………….
u.p. Sekretaris Daerah………
atau
Kepada
Yth. Kepala Dinas…………….
u.p. Kepala Bidang………
18
C. Pengertian Naskah Dinas

Naskah dinas pada umumnya diketik dengan menggunakan huruf times
new roman atau tahoma, namun tidak menutup kemungkinan menggunakan huruf
lainnya sepanjang dapat mudah untuk dibaca dan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku pada kabupaten/kota yang bersangkutan. Ukuran yang digunakan adalah
12 atau 13 font, dengan jarak antar baris 1,5 spasi.
Dalam mengetik naskah dinas pada nama pejabat penandatangan naskah
dinas, yang selalu harus diingat adalah pengetikan nama diberi garis bawah
apabila nama pejabat yang akan menandatangani naskah dimaksud diikuti oleh
pangkat golongan ruang dan NIP (Nomor Induk Pegawai).
Perlu diingat, bahwa bupati atau walikota pada saat ini tidak berstatus
sebagai Pegawai Negeri, sehingga tidak memiliki NIP, maka pengetikan namanya
menggunakan garis bawah, sebagaiman contoh berikut :
Bupati/Walikota…… Kepala Dinas/Badan/SKPD…….
Nama Jelas Nama Jelas

Pangkat
NIP.
D. Penggunaan Stempel
Stempel pada organisasi perangkat daerah terdiri atas :
1. Stempel jabatan, yang pada stempel tersebut berisikan nama jabatan
dan nama daerah yang bersangkutan;
2. Stempel satuan perangkat daerah, berisikan nama satuan kerja
perangkat daerah yang bersangkutan dengan nama daerah
kabupaten/kota di mana satuan perangkat daerah dimaksud berada.
19
Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan adalah

Bupati/Walikota, Wakil Bupati/Wakil Walikota dan Ketua/Wakil Ketua Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah.
Satuan kerja perangkat daerah di lingkungan pemerintah kabupaten/kota
yang berhak menggunakan stempel SKPD adalah :
1. Sekretariat Daerah Kabupaten/Kota;
2. Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
3. Dinas Daerah Kabupaten/Kota;
4. Lembaga Teknis Daerah Kabupaten/Kota;
5. Kecamatan, Kelurahan dan Desa.
Latihan : Setelah selesai menerima pelatihan-pelatihan pada bab III dan IV,
Praja berlatih untuk membuat berbagai bentuk dan susunan naskah
dinas dengan :
1. Melakukan koordinasi serta pembubuhan paraf koordinasi
secara hierarkhis maupun fungsional;
2. Penandatanganan yang menggunakan a.n, ub, Pjs, Plt dan ai;
3. Tujuan surat langsung dan menggunakan u.p.;
4. Membubuhkan stempel pada naskah dinas.
20
BAB V
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS BERUPA PRODUK HUKUM
Deskripsi Singkat :
Topik
Pokok Bahasan : Bentuk dan susunan naskah dinas berupa produk
hukum di lingkungan kabupaten/kota.
mempraktekkan penyusunan naskah dinas berupa
perda, perbup/wal, peraturan bersama
bupati/walikota, keputusan bupati/walikota dan
instruksi bupati/walikota.
Metode : Ceramah, diskusi, tanya jawab dan praktek.
A. Peraturan daerah
1. Pengertian
Peraturan Daerah adalah Naskah Dinas yang berbentuk Peraturan
perundang-undangan, yang mengatur urusan otonomi daerah dan tugas
pembantuan atau untuk mewujudkan kebijakan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
organisasi dalam lingkungan pemerintah kabupaten/kota yang ditetapkan
oleh Bupati/Walikota, dengan persetujuan Dewan Perwakilan Daerah.
2. Susunan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota terdiri atas :
a. Kepala peraturan daerah;
b. Pembukaan;
c. Isi peraturan daerah;
d. Bagian akhir peraturan daerah.
21
Ad. a. Kepala Peraturan Daerah Kabupaten/Kota terdiri atas :

1) Tulisan “PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA”;
2) Nomor dan tahun;
3) Nama peraturan yang ditulis “TENTANG…..”
Ad. b. Pembukaan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota terdiri atas :
1) Tulisan “Dengan Persetujuan Bersama DPRD Kabupaten/Kota….”;
2) Tulisan “Dan Bupati/Walikota…….”:
3) Konsideran;
4) Dengan persetujuan DPRD kabupaten/kota……”;
5) Judul.
Ad. c. Isi Peraturan Daerah terdiri atas :
1) Apabila materinya luas dapat dibagi dalam bab-bab, pasal-pasal dan ayat-
ayat;
2) Bagian-bagian dan paragraf.
Ad. d. Bagian Akhir Peraturan Daerah terdiri atas :
1) Penyebutan tempat ditetapkan;
2) Tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
3) Nama jabatan Bupati/Walikota;
4) Nama terang Bupati/Walikota;
5) Stempel jabatan Bupati/Walikota;
6) Bagian akhir sebelah kiri peraturan daerah terdiri atas :
a. Tulisan “Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota”;
b. Nama jabatan ketua;
c. Tanda tangan;
d. Nama terang;
e. Stempel jabatan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota.
3. Kosideran terdiri atas :
a. Menimbang, memuat alasan-alasan pertimbangan pembuatan peraturan
daerah dan konstattering fakta-fakta secara singkat;
22
b. Mengingat, memuat dasar hukum untuk penetapan peraturan daerah

mulai dari Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan lain-lain Peraturan
Perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan peraturan
daerah.
4. Judul terdiri atas :
a. Tulisan “Memutuskan”;
b. Tulisan “Menetapkan”;
c. Tulisan “Peraturan Daerah Kabupaten/Kota Tentang……….”.
5. Kemudian Sebelah Kiri berturut-turut ditulis :
a. Diundangkan dalam lembaran daerah;
b. Menyebutkan nomor, tahun dan seri;
c. Tanggal diundangkan;
d. Tandatangan sekretaris daerah;
e. Nama sekretaris daerah.
6. Untuk Salinan ditulis :
a. Disalin;
b. Sesuai dengan;
c. Bagian hukum;
d. Nama pejabat, pangkat dan NIP.
7. Penandatanganan otentikasi dan penggunaan kop naskah dinas :
a. Peraturan daerah kabupaten/kota ditandatangani oleh Bupati/Walikota;
b. Otentikasi peraturan daerah kabupaten/kota dilakukan oleh kepala bagian
hukum kabupaten/kota;
c. Peraturan daerah kabupaten/kota dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan lambang daerah bertuliskan “pemerintah kabupaten/Kota….”
B. Peraturan Bupati/Walikota
1. Pengertian
Peraturan Bupati/Walikota adalah naskah dinas yang berbentuk Peraturan
Perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan
Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan sifatnya mengatur.
23
2. Ciri-ciri
Materi yang bersifat pengaturan yang dituangkan dalam bab-bab dan pasal-
pasal menggunakan angka bulat dan ditandatangani oleh Bupati/Walikota.
3. Susunan Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas :
a. Kepala Peraturan Bupati/Walikota;
b. Pembukaan Peraturan Bupati/Walikota;
c. Isi Peraturan Bupati/Walikota;
d. Bagian Akhir Peraturan Bupati/Walikota.
Ad. a. Kepala Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas :
1) Tulisan “Bupati/Walikota……..”;
2) Nomor dan tahun;
3) Nama peraturan yang tertulis “TENTANG…….”.
Ad. b. Pembukaan Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas :
1) Tulisan “Bupati/Walikota…..”;
2) Konsideran/Menimbang dan Mengingat;
(Menimbang, memuat alasan-alasan pertimbangan-pertimbangan
pembuatan peraturan dan konstattering fakta-fakta secara singkat,
sedangkan mengingat, memuat dasar hukum untuk menerapkan peraturan
dimulai dari Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan lain-lain
Peraturan Perundang-undangan yang menjadi dasar hukum bagi
pembuatan Peraturan tersebut).
3) Menetapkan judul, terdiri atas :
a) Tulisan “Memutuskan”;
b) Tulisan “Menetapkan:;
c) Tulisan “Bupati/Walikota……Tentang”.
Ad. c. Isi Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas :
a) Dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal dan ayat-ayat;
b) Apabila materinya luas dibagi dalam bab-bab, bagian-bagian dan
paragraf.
24
Ad. d. Bagian Akhir Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas :

a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama pejabat;
e) Stempel jabatan.
4. Penandatanganan
a) Peraturan Bupati/Walikota yang ditandatangani Bupati/Walikota dibuat
di atas formulis ukuran folio dengan menggunkan kop naskah dinas
Bupati/Walikota dengan lambang negara warna hitam;
b) Otentikasi peraturan Bupati/Walikota dibuat di atas formulir ukuran
folio, yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota atau Sekretaris Daerah.
C. Peraturan Bersama Bupati/Walikota
1. Pengertian
Peraturan Bersama Bupati/Walikota adalah naskah dinas yang berbentuk
Peraturan Perundang-undangan yang dibuat oleh dua atau lebih
Bupati/Walikota untuk mengatur suatu urusan yang menyangkut
kepentingan bersama.
2. Ciri-ciri
a. Berlakunya sama;
b. Setelah tulisan “Menetapkan” menggunakan Judul;
c. Materi dituangkan dalam bentuk pasal-pasal;
d. Bersifat mengatur;
e. Menggunakan nomor angka bulat;
f. Tandatangan bersama oleh Bupati/Walikota yang melakukan kerjasama;
g. Tidak memakai tembusan.
3. Susunan Peraturan Bersama terdiri atas :
a. Kepala Peraturan Bersama;
b. Pembukaan Peraturan Bersama;
c. Isi Peraturan Bersama;
d. Bagian Akhir Peraturan Bersama.
25
Ad. a. Kepala Peraturan Bersama terdiri atas :

a. Tulisan “PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA…..’;
b. Nomor dan tahun;
c. Nama Peraturan yang ditulis : “TENTANG….”.
Ad. b. Pembukaan Peraturan Bersama terdiri atas :
a. Tulisan “Memutuskan”;
b. Tulisan “Menetapkan”;
c. Tulisan “Peraturan Bersama…”.
Ad. c. Isi Peraturan Bersama dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal dan
ayat-ayat.
Ad. d. Bagian Akhir Peraturan Bersama terdiri atas :
a. Nama tempat ditetapkan;
b. Tanggal, bulan dan tahun;
c. Nama jabatan;
d. Tandatangan pejabat;
e. Nama jabatan;
f. Stempel jabatan.
4. Penandatanganan :
a. Peraturan bersama ditandatangani oleh masing-masing kepala daerah
yang melakukan kerjasama, dibuat di atas formulir ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Bupati/Walikota pemrakarsa kerjasama,
dengan lambang negara warna hitam;
b. Keabsahan salinan Peraturan Bersama Buapti/Walikota dilakukan
Sekretaris Daerah.
D. Keputusan Bupati/Walikota
1. Pengertian
Keputusan Bupati/Walikota adalah naskah dinas yang berbentuk Peraturan
Perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan
Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan sifatnya penetapan.
26
2. Ciri-ciri
Materi yang bersifat penetapan yang dituangkan dalam diktum
PERTAMA, KEDUA dan seterusnya dan penandatanganannya dapat
didelegasikan kepada pimpinan perangakat daerah.
3. Susunan Keputusan Bupati/Walikota terdiri atas :
a. Kepala keputusan Bupati/Walikota;
b. Pembukaan keputusan Bupati/Walikota;
c. Isi Keputusan Bupati/Walikota;
d. Bagian akhir keputusan Bupati/Walikota.
Ad. 1). Kepala Keputusan Bupati/Walikota terdiri atas :
a. Tulisan “Bupati/Walikota….”;
b. Nomor dan tahun;
c. Nama keputusan yang ditulis “TENTANG….”.
Ad. 2). Pembukaan Keputusan Bupati/Walikota terdiri atas :
a. Tulisan “Bupati/Walikota…..”;
b. Konsideran/Menimbang dan Mengingat;
(Dalam konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi,
tujuan yang akan dicapai dan Perundang-undangan yang menjadi dasar
hukum bagi pembuatan keputusan tersebut).
c. Memutuskan;
d. Menetapkan judul.
Ad. 3). Isi Keputusan Bupati/Walikota terdiri atas :
a. PERTAMA;
b. KEDUA, KETIGA dan seterusnya.
Ad. 4). Bagian Akhir Keputusan Bupati/Walikota terdiri atas :
c. Tandatangan pejabat;
d. Nama pejabat;
e. Stempel jabatan.
27
4. Penandatanganan
a. Keputusan Bupati/Walikota yang ditandatangani Bupati/Walikota
dibuat di atas formulis ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas Bupati/Walikota dengan lambang negara warna hitam;
b. Otentifikasi Keputusan Bupati/Walikota dibuat di atas formulir ukuran
folio, yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota atau sekretaris daerah.
E. Instruksi Bupati/Walikota
1. Pengertian
Instruksi Bupati/Walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah
atasan kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintah atau
untuk melaksanakan peraturan Perundang-undangan.
2. Ciri-ciri
a. Berisi petunjuk teknis;
b. Masa berlakunya lama;
c. Setelah tulisan “Menetapkan” tidak menggunakan Judul;
d. Menggunakan nomor bulat;
e. Materi dituangkan dalam bentuk diktum tulisan Kepada :, Untuk :,
Pertama ;, Kedua dst;
f. Dapat menggunakan tulisan “Memperhatikan” setelah tulisan
“Mengingat”.
3. Susunan Instruksi Bupati/Walikota terdiri atas :
a. Kepala Instruksi;
b. Pembukaan Instruksi;
c. Isi Instruksi;
d. Bagain Akhir Instruksi.
Ad. a. Kepala Instruksi terdiri atas :
a. Tulisan “Instruksi Bupati/Walikota….”;
b. Nomor dan tahun;
c. Nama Instruksi.
28
Ad. b. Pembukaan terdiri atas :

a. Tulisan “Bupati/Walikota…;
b. Konsideran :
- Menimbang;
- Mengingat;
- Memperhatikan.
Ad. c. Isi Instruksi dirumuskan dalam bentuk diktum “Kepada”,
Untuk, Pertama, Kedua dst.
Ad. d. Bagian Akhir Instruksi terdiri atas :
c. Nama jabatan;
d. Tandatangan Pejabat;
e. Nama jelas;
f. Stempel pejabat.
4. Penandatanganan
c. Instruksi ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat di atas formulir
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati/Walikota
dengan lambing negara warna hitam;
d. Keabsahan Instruksi Bupati/Walikota yang ditandatangani
Bupati/Walikota dilakukan sekretaris daerah.
29
BAB VI
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS BERUPA SURAT
Deskripsi Singkat :
Topik
Pokok Bahasan : Bentuk dan susunan naskah dinas berupa surat di
lingkungan kabupaten/kota.
mempraktekkan penyusunan naskah dinas
bermacam-macam surat dinas sebagai alat
komunikasi dan koordinasi secara eksternal maupun
internal di lingkungan kabupaten/kota.
Metode : Ceramah, diskusi, tanya jawab dan praktek.
A. Surat Edaran
1. Pengertian
Surat edaran adalah tata naskah dinas yang berisikan pemberitahuan,
penjelasan dan atau petunjuk cara melaksanakan sesuatu ketentuan yang
telah ada dan ditujukan kepada pejabat tertentu.
2. Susunan Surat Edaran terdiri atas :
a. Kepala surat;
b. Isi surat sdaran;
c. Bagian akhir surat edaran.
Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas :
c. Pejabat/Alamat yang dituju;
d. Nomor;
e. Sifat;
f. Lampiran;
30
g. Hal dan;
h. Kata “Surat Edaran” ditetapkan di tengah lembar isi naskah dinas.
Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
a. Nama jabatan;
b. Tandatangan pejabat;
c. Nama, pangkat dan NIP bagi PNS;
d. Stempel jabatan/instansi;
e. Tembusan.
3. Penandatangan ;
a. Surat edaran ditandatangani oleh Bupati/Walikota, dibuat di atas formulir
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
Bupati/Walikota……… dengan lambang negara warna hitam;
b. Surat edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat dibuat di atas
formulir ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat
daerah yang bersangkutan;
c. Surat edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat daerah atas
wewenang jabatannya dibuat di atas formulir ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat daerah yang bersangkutan.
B. Surat Biasa
1. Pengertian
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
Surat biasa dipergunakan oleh suatu satuan kerja ketika berkomunikasi
tertulis dengan satuan kerja lainnya di luar satuan kerja dimaksud, misalnya
antar dinas, suatu dinas dengan Sekretaris Daerah, atau Lembaga Teknis
Daerah maupun sebaliknya.
2. Susunan Surat Biasa terdiri atas :
a. Kepala Surat Biasa;
b. Isi Surat Biasa;
c. Bagian Akhir Surat Biasa.
31
Ad. a. Kepala Surat Biasa terdiri atas :

c. Pejabat/Alamat yang dituju;
d. Nomor Surat;
e. Sifat Surat;
f. Lampiran Surat;
g. Perihal Surat.
Ad. b. Isi Surat Biasa dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas :
a. Nama Jabatan;
b. Tandatangan Pejabat;
c. Nama Pejabat, Pangkat dan NIP bagi PNS;
d. Stempel Jabatan/Instansi;
e. Tembusan.
3. Penandatangan
a. Surat biasa ditandatangani oleh Bupati/Walikota………”, dibuat di atas
kertas ukuran folio atau ukuran lain yang dipergunakan di lingkungan
Pemerintah Daerah dengan menggunakan kop naskah dinas
Bupati/Walikota dengan lambang Negara warna hitam;
b. Surat biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Kerja dibuat di
atas kertas ukuran folio atau ukuran lain yang dipergunakan di
lingkungan Pemerintah Daerah tersebut dengan menggunakan kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;
c. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat daerah atas
wewenang jabatannya dibuat ukuran folio atau ukuran lain yang
dipergunakan di lingkungan Pemerintah Daerah tersebut dengan
menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
32
C. Surat Keterangan
1. Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
Pejabat sebagai tanda bukti kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan;
b. Isi Surat Keterangan;
c. Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kata “Surat Keterangan” ditempatkan dibagian tengah lembar naskah.
b. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
Ad. b. Isi Surat Keterangan :
a. Nama dan jabatan yang menerangkan;
b. NIP, Pangkat/Golongan, Umum kebangsaan, Agama, Pekerjaan, Alamat
dan Identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c. Maksud keterangan
Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama Tempat;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Tandatangan Pejabat;
d. Nama Jabatan;
e. Nama Jelas Pejabat;
f. Pangkat dan NIP;
g. Stempel Jabatan/Instansi;
h. Tembusan.
3. Penandatanganan
a. Surat Keterangan ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop Naskah Dinas
Bupati/Walikota……” dengan lambang Negara warna hitam;
33
b. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah

atas nama Buapti/Walikota atau atas wewenang Jabatannya dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat
Daerah yang bersangkutan dengan Lambang daerah yang ditempatkan
dibagian kiri atas;
c. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat daerah
atas wewenang Jabatannya dibuat di atas formulir ukuran folio dengan
D. Surat Perintah
1. Pengertian
Surat Perintah adalah Naskah Dinas dari atasan yang ditujukan kepada
pejabat bawahan, berisi perintah untuk melaksanakan tugas tertentu.
2. Susunan Surat Perintah terdiri atas :
a. Kepala Surat Perintah;
b. Isi Surat Perintah;
c. Bagian Akhir Surat Perintah.
Ad. a. Kepala Surat Perintah terdiri atas :
a. Tulisan “Surat Perintah”;
b. Nomor, Tanggal dan Tahun
Ad. b. Isi Surat Perintah :
a. Nama Pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
b. Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas :
a. Nama Tempat;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Nama Jabatan;
d. Tandatangan Pejabat;
e. Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP bagi PNS;
f. Stempel Jabatan/Instansi;
g. Tembusan.
34
3. Penandatanganan
a. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat di atas
b. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
nama Bupati/Walikota atau atas wewenang Jabatannya dibuat di atas
Daerah yang bersangkutan;
c. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat daerah atas
wewenang Jabatannya dibuat di atas formulir ukuran folio dengan
E. Surat Izin
1. Pengertian
Surat Izin adalah Naskah Dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh Bupati/Walikota atau pejabat
berwenang menurut Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
2. Susunan Surat Izin terdiri atas :
a. Kepala Surat Izin;
b. Isi Surat Izin;
c. Bagian Akhir Surat Izin.
Ad. a. Kepala Surat Izin terdiri atas :
a. Tulisan “Surat Izin” yang ditempatkan di tengan lembar atas Naskah Dinas;
b. Nomor, tanggal dan tahun;
c. Tulisan “Tentang”;
Ad. b. Isi Surat Izin terdiri atas :
c. Nama Pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
d. Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
35
Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :

a. Dasar;
b. Nama;
c. Jabatan;
d. Alamat;
e. Keperluan Izin.
3. Penandatanganan
a. Surat Izin yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat di atas
b. Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
nama Bupati/Walikota atau atas wewenang Jabatannya dibuat di atas
Daerah yang bersangkutan;
c. Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat daerah atas
F. Surat Perjanjian
1. Pengertian
Surat Perjanjian adalah Naskah Dinas yang berisi suatu kesepakatan
bersama yang mengikat antara pihak-pihak tertentu untuk melakukan
tindakan/perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Susunan Surat Perjanjian terdiri atas :
a. Kepala Surat Perjanjian;
b. Isi Surat Perjanjian;
c. Bagian Akhir Surat Perjanjian.
Ad. a. Kepala Surat Perjanjian terdiri atas :
a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengan lembar atas Naskah
Dinas;
b. Nomor, Tanggal dan Tahun;
36
d. Judul Surat Perjanjian.

Ad. b. Isi Surat Perjanjian terdiri atas :
a. Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
b. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan
dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d. Saksi-saksi Hukum;
e. Penyelesaian perselisihan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas :
a. Tulisan “Pihak Ke…”;
b. Nama Jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d. Materai;
e. Nama Jelas pihak-pihak penandatangan;
f. Pangkat dan NIP bagi PNS;
g. Stempel jabatan/Instansi;
h. Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
3. Penandatanganan
a. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat di
atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop Naskah Dinas
b. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang Jabatannya dibuat di
Perangkat Daerah yang bersangkutan;
c. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
37
G. Surat Undangan
1. Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas merupakan pemberitahuan yang
meminta kepada yang bersangkutan untuk datang tepat waktu, tempat dan
acara yang ditentukan.
2. Susunan Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan;
b. Isi Surat Undangan;
c. Bagian Akhir Surat Undangan.
Ad. a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
a. Nama tempat, Tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
b. Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempatkan di
bawah nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
c. Nomor, sifat, lampiran dan perihal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas.
Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
a. Maksud dan tujuan;
b. Hari Penyelenggaraan;
c. Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d. Acara yang akan diselenggarakan;
e. Tulisan penutup.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :
a. Nama jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP;
e. Catatan yang dianggap perlu.
3. Penandatanganan
a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat di
38
b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama

Bupati/Walikota atau atas wewenang Jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio dengan menggunakan kop Naskah Dinas Sekretaris Daerah
yang bersangkutan;
c. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
H. Surat Panggilan
1. Pengertian
Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat satuan kerja perangkat daerah
pemerintah/swasta/perorangan, guna dimintai keterangan mengenai suatu
permasalahan/persoalan.
2. Susunan Surat Panggilan terdiri atas :
a. Kepala Surat Panggilan;
b. Isi Surat Panggilan;
c. Bagian Akhir Surat Panggilan.
Ad. a. Kepala Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b. Nama satuan kerja perangkat daerah pemerintah/swasta/perorangan
yang dipanggil;
c. Nomor, sifat, lampiran dan perihal.
Ad. b. Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a. Hari, tanggal, jam, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil;
b. Maksud surat panggilan tersebut.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama, pangkat dan NIP;
e. Tembusan apabila diperlukan
39
3. Penandatanganan
a. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat di
b. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh pimpinan perangkat daerah
Sekretaris Daerah yang bersangkutan;
c. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
I. Nota Dinas
1. Pengertian
Nota Dinas adalah Naskah Dinas sebagai alat komunikasi tertulis intern
antar pejabat unit-unit organisasi, yang memuat/berisi pemberitahuan,
permintaan penjelasan, laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang
berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu
kebijaksanaan atau proses penyesuaian persoalan/masalah.
2. Susunan Nota Dinas terdiri atas :
a. Kepala Nota Dinas;
b. Isi Nota Dinas;
c. Bagian Akhir Nota Dinas.
Ad. a. Kepala Nota Dinas terdiri atas :
a. Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah-tengah isi naskah dinas;
b. Pejabat/alamat yang dituju;
c. Pejabat yang mengirim;
d. Tanggal, bulan dan tahun;
e. Nomor dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan;
f. Sifat, lampiran dan perihal.
40
Ad. b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.

Ad. c. Bagian Akhir Nota Dinas terdiri atas :
a. Nama jabatan
b. Tanda tangan;
c. Nama, pangkat dan NIP;
d. Tembusan.
3. Penandatanganan
Nota dinas ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atau pejabat
lainnya dibuat di atas formulir ukuran folio dengan menggunakan kop
Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
J. Pengumuman
1. Pengertian
Pengumuman adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan yang bersifat
umum. Pengumuman yang ditandatangani oleh masing-masing pejabat
ditentukan oleh jenis, sifat dan organisasi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2. Susunan Pengumuman terdiri atas :
a. Kepala pengumuman;
b. Isi pengumuman;
c. Bagian akhir pengumuman.
Ad. a. Kepala pengumuman terdiri atas :
a. Tulisan “Pengumuman” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
b. Nomor ditempatkan di bawah tulisan “Pengumuman”;
d. Nama judul pengumuman.
Ad. b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad. c. Bagian Akhir pengumuman terdiri atas :
a. Nama tempat pengumuman dikeluarkan;
c. Nama jabatan yang mengeluarkan;
d. Stempel jabatan/instansi.
41
3. Penandatanganan
a. Pengumuman yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat di atas
b. Pengumuman yang ditandatangani oleh sekretaris daerah atas nama
ukuran folio dengan menggunakan kop Naskah Dinas Sekretaris Daerah
yang bersangkutan;
c. Pengumuman yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
nama Bupati/Walikota atau wewenang Jabatannya dibuat di atas formulir
ukuran folio dengan menggunakan kop Naskah Dinas organisasi yang
bersangkutan.
K. Telegram
1. Pengertian
Telegram adalah Naskah Dinas yang berisi berita singkat yang
disampaikan dengan cepat, menggunakan kata-kata singkat dan jelas yang
dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
2. Susunan telegram terdiri atas :
a. Kepala telegram;
b. Isi telegram;
c. Bagian akhir telegram.
Ad. a. Kepala telegram terdiri atas :
a. Pejabat yang mengirim berita berikut pangkat dan NIP;
b. Pejabat/alamat yang dituju;
c. Tembusan
Ad. b. Isi telegram terdiri atas :
a. Klasifikai;
b. Nomor;
c. Uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan jelas;
d. Singkat title jabtan gubernur;
e. Tanggal, bulan dan tahun.
42
Ad. c. Bagian akhir telegram terdiri atas :

a. Nama pejabat yang mengirim;
b. Nama jabatan yang mengirim;
c. Tanda tangan pejabat yang mengirim.
3. Penandatanganan
a. Naskah berita telegram yang dikirm dengan menggunakan
telekomunikasi elektronik skretarist daerah dibuat dalam formulir
sekretarian daerah;
b. Naskah berita telegram yang dikirim melalui kantor berita telegram
menggunkan formulir sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c. Keabsahan isi berita telegram yang dirumuskan dalam formulir berita
dimaksud pada huruf a setelah ditanda tangani oleh pejabat dimaksud.
d. Pengiriman berita telegram dilakukan oleh bagian sandi dan Telkom.
4. Cara pengiriman : Pengiriman telegram dilaksanakan dengan
menggunakan telekomunikasi elektronik
sekretariat daerah atau kantor-kantor telegram.
L. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan atau pertanggung
jawaban dari bawahan kepada tasan atau dari suatu tim kerja disusun
secara sistematis atau kronologis.
2. Susunan laporan terdiri atas :
a. Kepala laporan, terdiri atas nama atau judul laporan;
b. Isi laporan dirumuskan dalam bentuk uraian, dengan system berikut :
- Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan lingkup
dan sistematika laporan;
- Materi laporan, memuat tentang kegiatan yang dilaporkan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-
lain;
- Kesimpulan dan saran, memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan
saran-saran sebagai bahan pertimbangan.
43
c. Bagian akhir laporan terdiri atas :

- Nama tempat;
- Tanggal, bulan dan tahun;
- Nama jabatan dan pembuat laporan;
- Tanda tangan;
- Nama, pangkat dan NIP.
d. Lampiran jika dianggap perlu.
3. Penandatanganan
a. Laporan yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat di atas kertas
ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan
lambang Negara warna hitam;
b. Laporan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Gubernur atau atas wewenang Jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretaris Daerah;
c. Laporan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atau atas
M. Surat Pengantar
1. Pengertian
Surat Pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagai pengantar
untuk mengirimkan sesuatu naskah dinas atau barang dan sebagainya
yang pada umumnya tidak memerukan penjelasan.
2. Susunan surat pengantar terdiri atas :
a. Kepala surat pengantar terdiri atas :
- Nomor;
- Pejabat/alamat yang dituju;
- Tulisan “Surat Pengantar“ ditempatkan di tengah lembar isi naskah
dinas.
b. Isi surat pengantar terdiri atas :
- Kolom nomor urut;
- Kolom jenis yang dikirim;
44
- Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;

- Kolom keterangan.
c. Bagian akhir surat pengantar terdiri atas :
- Nama tempat;
- Nama jabatan dan pembuat pengantar;
- Tanda tangan;
- Nama jelas, pangkat dan NIP;
- Stempel jabatan instansi;
- Penerimaan.
3. Cara pembuatan
Surat pengantar dibuat di atas kertas ukuran folio degan menggunakan
naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan.
N. Lembar Disposisi
1. Pengertian
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.
2. Susunan lembar disposisi terdiri atas :
a. Kepala lembar disposisi terdiri atas :
- Tulisan “Lembar Disposisi”;
- Surat dari;
- Nomor surat;
- Tanggal surat;
- Diterima tanggal;
- Nomor agenda;
- Sifat;
- Perihal;
- Diteruskan kepada;
- Catatan
45
b. Isi lembar disposisi terdiri atas :

- Tulisan “Lembar Disposisi” ditempatkan dibagian tengah lembar
naskah dinas;
- Isi disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang member
disposisi beserta tanggalnya.
3. Pemberian paraf, lembar disposisi diparaf oleh :
a. Gubernur/Wakil Gubernur;
b. Sekretaris Daerah;
c. Kepala Perangkat Daerah dan seterusnya.
O. Berita Acara
1. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atau sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain
bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun
pengendalian kebijakan pimpinan.
2. Susunan berita acara terdiri atas :
a. Kepala berita acara terdiri atas :
- Tulisan “Berita Acara” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas;
- Nomor berita acara;
- Nama berita acara.
b. Isi berita acara, dirumuskan dalam bentuk uraian yang di dalamnya
dicantumkan :
- Tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun;
- Nama, NIP, pangkat/golongan ruang dan alamat;
- Permasalahan pokoknya.
c. Bagian akhir berita terdiri atas :
- Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun.
- Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam berita acara;
- Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita cara;
- Nama jelas dan NIP (bila ada) pihak yang terlibat dalam berita acara;
46
- Stempel jabatan/instansi;
- Tulisan “Dilakukan dihadapan…….. (siapa yang menyaksikan berita
cara tersebut)”
- Tanda tangan yang menyaksikan;
- Tulisan “Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap……
3. Penandatanganan
a. Berita acara yang ditanda tangani oleh pihak-pihak yang terlibat di
dalamnya, termasuk pejabat yang menyaksikan;
b. Berita acara yang ditanda tangani oleh Buapti/Walikota di buat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunkan kop naskah dinas
Bupati/Walikota, dengan lambing Negara warna hitam;
c. Berita acara yang ditanda tangani oleh pimpinan perangkat daerah atas
nama Bupati/Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunkan kop naskah dinas perangkat daerah;
d. Berita acara yang ditanda tangani oleh pimpinan perangkat daerah atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah perangkat daerah yang bersangkutan.
P. Rekomendasi
1. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas yang memuat keterangan/penjelasan
atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
2. Susunan rekomendasi terdiri atas :
a. Kepala rekomendasi terdiri atas :
- Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah-tengah isi naskah
dinas;
- Nomor dan tahun ditempatkan di bawah tulisan “Rekomendasi”;
- Tulisan “Tentang”;
- Nama/judul rekomendasi.
b. Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
47
c. Bagian akhir rekomendasi terdiri atas :

- Nama tempat, tanggal dan tahun;
- Nama jabatan dan pembuat rekomendasi;
- Tanda tangan pejabat;
- Nama jelas, pangkat dan NIP;
3. Penandatanganan
a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas
b. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah
Perangkat Daerah yang bersangkutan;
c. Rekomendasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Pimpinan
Perangkat daerah ditentukan oleh jenis, sifat organisasinya menurut
wewenang yang ada sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Q. Daftar Hadir
1. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
2. Daftar hadir terdiri atas :
a. Daftar hadir yang di dalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang
yang akan hadir;
b. Daftar hadir yang di dalamnya belum dicantumkan nam0nam orang
yang akan hadir.
3. Susunan daftar hadir terdiri atas :
a. Kepala daftar hadir terdiri atas :
- Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah lembar
naskah dinas;
48
- Tempat, hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah tulisan

daftar hadir disebelah kanan.
b. Isi daftar hadir terdiri atas :
- Kolom nomor urut;
- Kolom nama;
- Nama jabatan/instansi;
- Kolom tanda tangan/paraf;
- Kolom keterangan;
- Untuk daftar hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk
pagi dan siang.
c. Bagian akhir daftar hadir terdiri atas :
- Nama tempat;
- Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung
jawab atas kegiatan);
- Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
- Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab.
4. Penandatanganan
a. Daftar hadir masuk kantor dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan;
b. Daftar hadir untuk rapat-rapat dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunkan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan;
c. Daftar hadir ditandatangani oleh pejabat yang beratnggung jawab;
d. Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
49
R. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan

1. Pengertian
Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah
suatu naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti pendidikan dan pelatihan.
2. Susunan STTPP terdiri atas :
a. Kepala STTPP terdiri atas :
- Kode disudut bagian kanan atas;
- Tulisan “Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan”;
- Tulisan “Nomor”;
b. Bagian isi STTPP terdiri atas :
- Uraian yang berisikan pejabat yang memberikan STTPP;
- Nama, tempat/tanggal lahir, NIP, pangkat golongan ruang,
jabatan dan instansi peserta;
- Pernyataan lulus mengikuti pendidikan pelatihan;
- Pada bagian tengah transparan lambang negara.
c. Bagian akhir STTPP terdiri atas :
1. Dibagian sebelah kanan :
- Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
- Nama jabatan dan instansi;
- Tanda tangan;
- Nama jelas;
- NIP.
2. Dibagian tengah photo peserta diklat dengan cap instansi dibagian
sebelah kiri photo.
3. Dibagian belakang :
- Agenda pembelajaran;
- Tema :
 Umum (ditentukan Badan Diklat);
 Khusus (ditentukan penyelenggara Negara dengan mengacu
pada tema umum dan isu aktual stempat).
50
- Tempat, tanggal, bulan dan tahun;

- Kepala instansi penyelenggara;
- Tanda tangan;
- Nama jelas dan NIP.
3. Penandatanganan
a. Bupati/Walikota;
b. Kepala Badan Diklat.
S. Memo
1. Pengertian
Memo adalah naskah dinas yang materinya mengandung pemberitahuan
atas segala sesuatu permasalahan yang dapat digunakan oleh atasan
kepada bawahan atau antar pejabat setingkat.
2. Susunan memo terdiri atas :
a. Kepala memo terdiri atas :
- Tulisan “Memo” ditempatkan di tengah lembar isi naskah;
- Nama pengirim memo, ditempatkan disebelah kiri atas naskah;
- Nama pejabat dan alamat yang dituju ditempatkan disebelah bawah
nama pengirim.
b. Bagian isi memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan.
c. Bagian akhir memo berisi tanda tangan pembuat memo.
3. Penandatanganan
a. Memo yang diparaf dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan :
- Kop naskah Gubernur bagi memo yang dipergunakan oleh
Gubernur dengan lambing Negara warna hitam.
- Kop naskah dinas perangkat daerah bagi memo yang dipergunakan
oleh pejabat di lingkungan perangkat daerah yang bersangkutan.
b. Memo diparaf atau ditanda tangani oleh pembuat memo;
c. Memo tidak dibubuhi tanda tangan;
d. Pembuatan memo dapat diketik atau cukup ditulis.
51
T. Surat Kuasa
1. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda
bukti yang berisi pemberian mandate, hak dan wewnang dari pihak
pejabat yang member kuasa kepada pejabat yang diberi kuasa untuk
bertindak menyelesaikan suatu urusan.
2. Susunan surat kuasa terdiri atas :
a. Kepala surat kuasa terdiri atas :
- Kata “Surat Kuasa” ditempatkan dibagian tengah naskha dinas;
- Tulisan “Nomor” di bawah tulisan “Surat Kuasa”.
b. Bagian isi surat kuasa terdiri atas :
- Nama pejabat, pangkat golongan ruang, dan NIP yang member
kuasa;
- Nama jabatan yang member kuasa;
- Tulisan “Memberi Kuasa”;
- Tulisan “Kepada”;
- Nama, pangkat golongan ruang dan NIP yang diberi kuasa;
- Nama jabatan yang diberi kuasa;
- Tulisan “untuk”;
- Materi tugas dan tindakan yang dikuasakan.
c. Bagian akhir surat kuasa terdidi atas :
- Nama tempat dikeluarkan;
- Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
- Nama jabatan pemberi kuasa;
- Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
- Nama jelas, pangkat dan NIP bagi PNS;
- Tulisan “Yang Memberi Kuasa”
- Nama jabatan yang diberi kuasa;
- Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa;
- Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
52
3. Penandatanganan
a. Surat kuasa yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dan Wakil
Bupati/Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan lambang
negara warna hitam;
b. Surat kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
nama Buapti/Walikota atau atas wewenang Jabatannya dibuat di atas
Perangkat Daerah yang bersangkutan.
c. Surat kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat daerah atas
bersangkutan.
U. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
1. Pengertian
Surat pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah dinas sebagai alat
pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada
pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa pejabat/pegawai tersebut
telah mulai menjalankan tugas.
2. Susunan surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri atas :
a. Kepala surat pernyataan melaksanakan tugas;
b. Isi surat pernyataan melaksanakan tugas;
c. Bagian akhir surat pernyataan melaksanakan tugas;
Ad. 1). Kepala surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri atas :
a. Tulisan “Pernyataan melaksanakan Tugas”;
b. Tulisan “Nomor dan Tahun”.
Ad. 2). Isi surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri atas :
a. Nama pejabat, pangkat/golongan, ruang dan NIP dan jabatan/pegawai
yang memberikan pernyataan;
b. Nama pejabat, pangkat/golongan dan NIP jabatan/pegawai yang dibri
pernyataan;
53
c. Nomor, tanggal, dasar surat peraturan pengangkatan dan mulai

melaksanakan tugas.
Ad. 3). Bagian akhir surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri atas
:
a. Nama tempat pebuatan;
b. Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
c. Nama jabatan pembuat pernyataan;
d. Tanda tangan pejabat;
e. Nama, pangkat dan NIP;
f. Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
a. Surat pernyataan melaksanakan tugas yang ditandatangani oleh
Bupati/Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan lambang
negara warna hitam;
b. Surat pernyataan melaksanakan tugas ditandatangani oleh Pimpinan
Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang
Jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan
kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
c. Surat pernyataan melaksanakan tugas yang ditandatangani oleh
Pimpinan Perangkat daerah atas wewenang Jabatannya dibuat di atas
formulir ukuran folio dengan menggunakan kop Naskah Dinas
Perangkat Daerah yang bersangkutan.
V. Surat Tugas
1. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan penugasan
dari pihak atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas atasan
tersebut.
2. Susunan surat tugas terdiri atas :
a. Kepala surat tugas terdiri atas :
- Tulisan “Surat Tugas”;
54
- Nomor dan tahun.

b. Isi surat tugas terdiri atas :
- Dasar dan pertimbangan penugasan;
- Nama, pangkat/golongan ruang NIP dan jabatan yang diberi tugas;
- Jenis pelaksanaan tugas;
- Waktu pelaksanaan tugas.
c. Bagian akhir surat tugas terdiri atas :
- Nama tempat dikeluarkan;
- Nama jabatan;
- Tanda tangan pejabat yang member tugas;
- Nama jelas pejabat
- Pangkat dan NIP bagi PNS;
- Tembusan.
3. Penandatanganan
a. Surat tugas yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat di atas
b. Surat tugas ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama
ukuran folio dengan menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat
Daerah yang bersangkutan.
c. Surat tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat daerah atas
bersangkutan.
55
W. Surat Perintah Perjalanan Dinas

1. Pengertian
Surat perintah perjalanan tugas adalah naskah dinas sebagai alat
pemberitahuan yang ditujukan kepada pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas pembiayaan.
2. Susunan surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
a. Kepala surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
- Tulisan “lembar ke….” Disebelah kanan atas;
- Tulisan “Nomor” diketik di bawah “Lembar ke”;
- Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan di tengah
lembar isi naskah;
- Tulisan “SPPD” diketik secara simetris di bawah kata “Surat
Perintah Perjalanan Dinas”.
b. Isi surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
- Nama jabatan yang memberikan perintah;
- Nama dan NIP pejabat/pegawai yang diberi perintah;
- Jabatan/pangkat dan golongan pegawai yang memberikan perintah
serta tingkat biaya perjalanan dinas;
- Maksud perjalanan dinas;
- Alat angkutan yang dipergunakan;
- Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan;
- Lama perjalanan dinas meliputi tanggal berangkat dan kembali;
- Pengikut;
- Pembebanan anggaran meliputi instansi dan mata anggaran;
- Keterangan lain.
c. Bagian akhir surat perintah perjalanan dinas terdiri atas :
- Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
- Nama jabatan pemebri perintah;
- Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat yang member
perintah;
- Stempel jabatan/stempel instansi.
56
3. Penandatanganan
a. Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani oleh
Bupati/Walikota, Wakil Bupati/Wakil Walikota dibuat di atas kertas
ukuran folio dengan menggunakan kop Naskah Dinas
b. Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan
Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang
Jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan
kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.
c. Surat perintah perjalanan dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan
Perangkat daerah atas wewenang Jabatannya dibuat di atas formulir
ukuran folio dengan menggunakan kop Naskah Dinas Perangkat
Daerah yang bersangkutan.
4. Susunan surat perintah perjalanan dinas terdiri atas:
a. Pengesahan, dengan tulisan berangkat dari, tempat kedudukan, ke,
pada tanggal, nama jabatan serta nama pejabat yang mengesahkan;
b. Keterangan yang menunjukkan tiba di tempat tujuan dinas, dan
kembali dari tempat tujuan, ditempatkan dikiri dan kanan secara
simetris, sebelah kiri dengan tulisan “Tiba di…..; pada tanggal…;
dan kepala… (maksudnya adalah pejabat yang menjadi tujuan,
sehingga dapat menunjukkan bahwa pejabat yang diberi perintah
benar telah tiba ditujuannya). Sebelah kanan dengan tulisan
“Berangkat dari…, ke…, pada tanggal… dan kepala….”.
c. Pengecekan yaitu nahwa pejabat atau pegawai yang diperintah telah
kembali ke tempat tugas yang bersangkutan sebagaimana contoh
pada halaman berikut :
57
X. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

1. Pengertian
Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah sebagai alat
komunikasi tertulis intern yang ditunjukkan kepada pejabat atasan guna
mendapatkan penyelesaian atau tanda tangan.
2. Susunan Nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri atas :
a. Kepala nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri atas :
- Nama tempat;
- Pejabat atau alamat yang dituju;
- Tulisa “Pengajuan Konsep Naskah Dinas”.
b. Isi Nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri atas :
- Jenis naskah yang dituju;
- Pejabat/alamat tujuan naskah dinas disampaikan;
- Dari pejabat yang mengirimkan naskah dinas;
- Tentang isi naskah dinas;
- Catatan yang diperlukan;
- Lampiran;
- Permohonan mendapatkan tanda tangan pengesahan/persetujuan.
c. Bagian akhir Nota pengajuan konsep naskah dinas terdiri atas :
- Nama jabatan;
- Tanda tangan pejabat;
- Nama pejabat berikut pangkat dan NIP;
- Tulisan “Disposisi Pimpinan”.
3. Penandatanganan
Nota pengajuan konsep naskah dinas ditanda tangani oleh pimpinan
unti kerja di lingkungan perangkat daerah dibuat di atas kertas ukuran
folio dengan menggunkan kop naskah dinas satuan organisasi yang
bersangkutan.
58
EVALUASI
1. Sebutkan dan jelaskan menurut fungsi dari surat!

2. Sebutkan dan jelaskan syarat surat yang baik!
3. Ada bebrapa rumusan, bentuk dan susunan naskah dinas di lingkungan
kabupaten/kota, sebut dan jelaskan!
4. Jelaskan perbedaan antara nota dinas dengan surat biasa!
5. Saudara jelaskan apa arti istilah di bawah ini dan bilamana istilah tersebut
dipergunakan :
a. a.n.;
b. u.b.;
c. Pj;
d. Plh;
e. Plt;
f. ai;
g. Up.
6. Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten X membuat suatu naskah dinas kepada
seluruh SKPD, meminta agar setiap SKPD segera mengirimkan daftar nama
pegawainya yang akan melaksanakan kenaiakan pangkat periode 1 Oktober
2010. Naskah dinas tersebut ditanda tangani oleh Kepala Bagian Mutasi
Pegawai. Kepala Bagian Mutasi Pegawai membuat naskah dinas ditujukan
langsung kepada Unit Pengolah/pengelola kepegawaian tiap SKPD dengan
maksud agar permintaannya segera ditanggapi.
Buatlah naskah dinas dimaksud dengan bentuk dan susunan sesuai dengan
peraturan yang berlaku secara tepat sasaran dan tepat penandatanganan (naskah
dinas yang benar bernilai 20).
7. Kepala Badan X memerintahkan Kepala Subbagian Tata Usaha untuk
melakukan dinas ke luar kota dalam rangka koordinasi, Saudara jelaskan
naskah dinas apa saja yang akan dibuat. Berikan contoh bentuk dan
susunannya.
59
8. Naskah dinas dari Badan Kepegawaian tersebut pada nomor 2 oleh Dinas S
segera ditindak lanjuti, denganmembuat naskah dinas kepada satuan kerja di
lingkungannya, agar masing-masing satker segera menginventarisasi pegawai
pada satkernya yang akan melaksanakan kenaikan pangkat periode 1 Oktober
20120 dan menyerahkannya pada Bagian Mutasi dinas dimaksud.
Buatlah naskah dinas dimaksud dengan bentuk dan susunan sesuai dengan
peraturan yang berlaku (naskah dinas yang benar bernilai 20).
60
DAFTAR PUSTAKA
1. Siagian, Sondang: dasar-dasar Manajemen, 1982;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
Daerah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Departemen Dalam Negeri;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 55 Tahun 2010 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri.
61
Lampiran 1
Contoh Peraturan Daerah
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

NOMOR 35 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PEMBENTUKAN DAN MEKANISME
PENYUSUNAN PERATURAN DESA
DENGAN RAKHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SUMEDANG PROVINSI JAWA BARAT
Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 62

Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
perlu mengatur pedoman pembentukan dan mekanisme
penyusunan peraturan desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a perlu membentuk Peraturan Daerah Kabupaten
Sumedang tentang Pedoman Pembentukan Dan Mekanisme
Penyusunan Peraturan Desa.
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah – Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
b. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4389);
c. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4587).
Dengan Persetujuan
62
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sumedang dan Bupati Sumedang
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

TENTANG PEDOMAN PEMBENTUKAN DAN
MEKANISME PENYUSUNAN PERATURAN DESA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
1) Daerah adalah Kabupaten Sumedang.

2) Pemerintah Daerah adalah Bupati beserta perangkat daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3) Keputusan Kepala Desa adalah keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Desa
yang bersifat menetapkan dalam rangka melaksanakan Peraturan Desa maupun
Peraturan Kepala Desa.
BAB 2
ASAS
Pasal 2
Dalam membentuk Peraturan Desa harus berdasarkan pada asas-asas
pembentukan Peraturan Perundang-undangan yang baik meliputi:
1. kejelasan tujuan;
2. kelembagaan atau organ pembentuk yang tepat;
3. kesesuaian antara jenis dan materi muatan;
4. dapat dilaksanakan;
BAB 3
PELAKSANAAN PERATURAN DESA
Pasal 3
1. Untuk melaksanakan Peraturan Desa, Kepala Desa dapat menetapkan
Peraturan Kepala Desa dan/atau Keputusan Kepala Desa.
2. Peraturan Kepala Desa dan/atau Keputusan Kepala Desa sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), tidak boleh bertentangan dengan Peraturan Desa,
kepentingan umum dan Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi.
63
BAB 4
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 34
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Daerah dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sumedang.
Ditetapkan di Sumedang
Pada tanggal 25 Februari 2012
BUPATI SUMEDANG
ttd
DON MURDONO
Diundangkan dalam Lembaran Daerah

Sumedang pada tanggal 25 Februari 2012
Nomor 35 Tahun 2012
SEKRETARSI DAERAH SUMEDANG
ttd
NANA SUHERMAN
Pembina Tk. I (IV/b)
NIP. 19712812 199812 1 001
64
Lampiran 2
Contoh Peraturan Bupati
BUPATI SUMEDANG
PERATURAN BUPATI SUMEDANG

NOMOR 37 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN UMUM PELAKSANAAN DAN ALOKASI DANA BANTUAN
LANGSUNG MASYARAKAT (BLM) REHABILITASI
DAN REKONSTRUKSI NON PERUMAHAN
DI KABUPATEN SUMEDANG TAHUN ANGGARAN 2012
BUPATI SUMEDANG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka percepatan pemulihan perekonomian

di Kabupaten Sumedang akibat sarana dan prasarana Pasar
Desa dan Kantor Desa yang rusak akibat gempa bumi yang
terjadi pada tanggal 27 Mei 2006 yang lalu, perlu ditetapkan
Pedoman Umum Pelaksanaan dan Alokasi Dana
Rehabilitasi dan Rekonstruksi Pasar Desa dan Kantor Desa
di Kabupaten Sumedang Tahun Anggaran 2012;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Sumedang
tentang Pedoman Umum Pelaksanaan dan Alokasi Dana
Rehabilitasi dan Rekonstruksi Pasar Desa dan Kantor Desa
di Kabupaten SumedangTahun Anggaran 2012.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah- Daerah Dalam Lingkungan Daerah
Istimewa Yogyakarta;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah Undang-
Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun
2004 tentang Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang
Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang 1950 Nomor
65
12, 13, 14, dan 15;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN BUPATI SUMEDANG TENTANG PEDOMAN

UMUM PELAKSANAAN DAN ALOKASI DANA BANTUAN
LANGSUNG MASYARAKAT (BLM) REHABILITASI DAN
REKONSTRUKSI NON PERUMAHAN DI KABUPATEN
SUMEDANG TAHUN ANGGARAN 2012.
Pasal 1
Pedoman Umum Pelaksanaan dan Alokasi Dana Bantuan Langsung Masyarakat

(BLM) Rehabilitasi dan Rekonstruksi Non Perumahan di Kabupaten Sumedang
Tahun Anggaran 2012.
Pasal 2
Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Peraturan Bupati ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Sumedang
Tahun Anggaran 2012.
Pasal 3
Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sumedang
Pada tanggal 2 Januari 2012
BUPATI SUMEDANG
ttd
DON MURDONO
66
Lampiran 3
Contoh Peraturan Bersama Bupati
PERATURAN BERSAMA
BUPATI KULON PROGO DAN BUPATI PURWOREJO
NOMOR 34 TAHUN 2006
NOMOR 34 TAHUN 2006
TENTANG
KERJASAMA PENANGANAN REKAHAN TANAH GUNUNG KELIR DI
PERBATASAN KABUPATEN KULON PROGO DAN KABUPATEN
PURWOREJO
BUPATI KULON PROGO DAN BUPATI PURWOREJO,
Menimbang : a. bahwa kawasan Gunung Kelir yang terletak di perbatasan

Kabupaten Purworejo Propinsi Jawa Tengah dengan Kabupaten
Kulon Progo Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta saat ini
mengalami rekahan tanah/batuan yang dapat menimbulkan
bencana longsor dan mengancam keselamatan penduduk yang
bermukim di bawah lereng gunung tersebut;
b. bahwa ancaman bahaya bencana longsor dimaksud huruf a, perlu
diantisipasi dan ditanggulangi bersama agar tidak menimbulkan
korban jiwa atau kerusakan/hilangnya harta benda penduduk yang
bermukim di sekitarnya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b, perlu
menetapkan Peraturan Bersama Bupati Kulon Progo dan Bupati
Purworejo tentang Kerjasama Penanganan Rekahan Tanah Gunung
Kelir di Perbatasan Kabupaten Kulon Progo dan Kabupaten
Purworejo;
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Tengah;
b. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah Daerah Kabupaten dalam lingkungan Daerah Istimewa
Jogjakarta yang telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 18
Tahun 1951;
c. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar
Pokok-Pokok Agraria;
d. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1990 tentang Konservasi Sumber
67
Daya Alam Hayati dan Ekosistemnya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI KULON PROGO DAN

BUPATI PURWOREJO TENTANG KERJASAMA
PENANGANAN REKAHAN TANAH GUNUNG KELIR DI
PERBATASAN KABUPATEN KULON PROGO DAN
KABUPATEN PURWOREJO.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan:
Bupati adalah Bupati Kulon Progo Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta dan
Bupati Purworejo Propinsi Jawa Tengah.
Gunung Kelir adalah pegunungan yang meliputi Gunung Beser dan Gunung
Branti terletak di Wilayah Desa Donorejo Kecamatan Kaligesing Kabupaten
Purworejo berbatasan dengan Wilayah Desa Jatimulyo Kecamatan Girimulyo
Kabupaten Kulon Progo.
Rekahan tanah adalah permukaan tanah yang retak berbentuk memanjang dan
terbuka.
Daerah rawan adalah suatu daerah yang berbahaya, genting atau gawat.
Evakuasi adalah kegiatan pemindahan penduduk dari daerah-daerah yang
berbahaya.
Relokasi pemukiman adalah pemindahan pemukiman penduduk dari lokasi yang
rawan ke lokasi yang lebih aman.
Rehabilitasi adalah pemulihan pada kedudukan atau keadaan semula.
Konservasi lahan adalah pemeliharaan dan perlindungan lahan secara teratur
untuk mencegah kerusakan dan kemusnahan dari bahaya erosi.
Fasilitas umum adalah sarana pendukung yang meliputi jalan, gedung sekolah,
tempat ibadah yang terkena ancaman longsor.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
Maksud ditetapkannya Peraturan Bersama ini adalah sebagai langkah penanganan
dari Pemerintah Kabupaten Kulon Progo dan Pemerintah Kabupaten Purworejo
dalam rangka mengantisipasi timbulnya bahaya akibat rekahan tanah Gunung
Kelir.
Tujuan ditetapkannya Peraturan Bersama ini adalah agar dalam mengantisipasi
timbulnya bahaya akibat rekahan tanah Gunung Kelir dapat dilaksanakan secara
bersama-sama dan terpadu antara Pemerintah Kabupaten Kulon Progo dan
Pemerintah Kabupaten Purworejo dengan memanfaatkan sumber daya yang ada
secara optimal.
68
BAB III
RUANG LINGKUP DAN BENTUK KEGIATAN
Pasal 3
Ruang lingkup Peraturan Bersama ini meliputi perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi dalam upaya mengantisipasi timbulnya bahaya akibat rekahan tanah
Gunung Kelir yang terletak di Wilayah Desa Donorejo Kecamatan Kaligesing
Kabupaten Purworejo Propinsi Jawa Tengah yang berbatasan dengan Desa
Jatimulyo Kecamatan Girimulyo Kabupaten Kulon Progo Propinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta.
Ditetapkan di Wates
Pada 21 Januari 2012
BUPATI KULON PROGO BUPATI PURWOREJO
KELIK SUMRAHADI H. TOYO SANTOSO DIPO
69
Lampiran 4
Contoh Keputusan Bupati
BUPATI BUNGO
KEPUTUSAN BUPATI BUNGO

NOMOR 36 TAHUN 2012
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMISI PENANGGULANGAN AIDS

KABUPATEN BUNGO
BUPATI BUNGO
Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 8 ayat (1) Peraturan Presiden

Nomor 75 Tahun 2006 tentang Komisi Penanggulangan AIDS
Nasional dan Pasal 2 ayat (4) Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 20 Tahun 2007 tentang Pedoman Umum Pembentukan
Komisi Penanggulangan AIDS dan Pemberdayaan Masyarakat
dalam rangka Penanggulangan HIV dan AIDS di Daerah, dan
untuk kelancaran pelaksanaan Komisi Penanggulangan AIDS
nasional, perlu membentuk Komisi Penanggulangan AIDS
Kabupaten.
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, perlu menetapkan Keputusan Bupati tentang Pembentukan
Komisi Penanggulangan AIDS Kabupaten Bungo.
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan

Daerah Otonom Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Propinsi
Sumatera Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1956 Nomor 25) sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II Sarolangun Bangko dan Daerah Tingkat II Tanjung
Jabung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965
Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2755);
b. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok
Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974
Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
70
Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegwaian.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Komisi Penanggulangan AIDS Kabupaten Bungo,

dengan susunan personalia sebagaimana tercantum dalam Lampiran
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dengan Keputusan ini.
KEDUA : Komisi sebagaimana dimaksud diktum Kesatu mempunyai tugas
dan fungsi sebagai berikut :
a. mengkoordinasikan perumusan penyusunan kebijakan strategis
dan langkah-langkah yang diperlukan dalam rangka
menanggulangi HIV dan AIDS sesuai kebijakan, strategis dan
pedoman yang telah ditetapkan oleh Komisi Penanggulangan
AIDS Nasional;
b. Meninjau, mengelola, mengendalikan, memantau dan
mengevaluasi pelaksanaan penanggulangan HIV dan AIDS di
Kabupaten;
KETIGA : Komisi sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu dalam
melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Bupati Bungo.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Bungo
Pada tanggal 3 Maret 2012
BUPATI BUNGO
H. SUDIRMAN ZAINI
71
Lampiran 5
Contoh Instruksi Bupati
BUPATI BANTUL
INSTRUKSI BUPATI BANTUL

NOMOR 01 TAHUN 2012
TENTANG
PENATAAN DAN PEMERATAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
BUPATI BANTUL
Menimbang : a. bahwa penataan dan pemerataan Pegawai Negeri Sipil

adalah salah satu amanat dari reformasi birokrasi;
b. bahwa program penataan dan pemerataan Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bantul perluperan aktif dari seluruh Kepala Satuan
Kerja Perangkat Daerah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
mengeluarkan Instruksi Bupati Bantul tentang Penataan
dan Pemerataan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Bantul;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Daerah Istimewa Jogjakarta;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-
Pokok Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008;
MENGINSTRUKSIKAN
72
Kepada : Seluruh Kepala Satuan Perangkat Daerah di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Bantul.
Untuk :
KESATU : Melaksanakan langkah-langkah penataan dan pemerataan
Pegawai Negeri Sipil sebagai berikut :
a. menghitung kebutuhan Pegawai pada unit kerja yang
dipimpinnya;dan
b. menentukan katagori jumlah pegawai pada unit kerja yang
dipimpinnya dengan cara membandingkan antara hasil
perhitungan kebutuhan pegawai setiap jabatan dengan
jumlah pegawai yang ada, berupa katagori jumlah pegawai
kurang (K), sesuai (S), lebih (L).
KEDUA : Instruksi Bupati ini agar dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab dan melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Bupati.
KETIGA : Instruksi Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Bantul
Pada Tanggal 3 Februari 2012
BUPATI BANTUL
SRI SURYA WIDATI
73
Lampiran 6
Contoh Surat Edaran
74
Lampiran 7
Contoh Surat Biasa
BUPATI SUMEDANG
Sumedang, 08 Januari 2012
Nomor : 032/SKPD/01/2013 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak dan Ibu Lurah.
Lampiran : 1 (satu) berkas Di-
Perihal : Peringatan Hari Ibu Ke-34. Tempat
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka memperingati Hari

Ibu yang Ke-34 di lingkungan pemerintah Daearah Kabupaten
Sumedang, maka kami menghinbau Bapak dan Ibu Lurah Se-
kabupaten Sumedang untuk merayakannya di lingkungan wilayah
Kelurahan masing-masing.
Demikian, agar dilaksanakan dengan tertib, aman dan kondusif.

Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
BUPATI/ SUMEDANG
ttd
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat (sebagai laporan);
2. Yth., Para Camat Se-Kabupaten Sumedang.
75
Lampiran 7
Contoh Surat Keterangan
BUPATI SUMEDANG
SURAT KETERANGAN
NOMOR 0350/PD/2013
1. Yang bertandatangan di bawah ini :

a Nama : Don Murdono, SH, M.Si
b Jabatan : Bupati Sumedang
Dengan ini menerangkan bahwa :
a Nama/NIP : Ahmad/19630312199701001
b Pangkat/Gol : Pemibina/IV/a
c Umur : 50 tahun
d Kebangsaan : Indonesia
e Agama : Islam
f Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
g Alamat : Komplek Perumaham IPDN Blok E29 Jatinangor.
Maksud : Untuk membantu Kepala Desa dalam pendataan
warga yang berdomisili di Komplek Perumahan
IPDN.
2. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Jatinangor, 07 Januari 2013
BUPATI SUMEDANG
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Yth. Dinas Kependudukan Kabupaten Sumedang;
2. Yth. Para camat Se-Kabupaten Sumedang.
76
Lampiran 8
Contoh Surat Perintah
BUPATI SUMEDANG
SURAT PERINTAH
NOMOR 037/PEM.S/2011
Nama (yang memberikan perintah) : H. MISBAH

Jabatan : BUPATI SUMEDANG
NIP : 19712734 199812 1 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk. I (IV/b)
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama (yang memberikan perintah) : NANDANG SUPARMAN
Jabatan : CAMAT JATINANGOR
NIP : 19712721 197111 1 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk. I (IV/b)
Untuk :
Segera berkoordinasi persipan pelaksanaan Pemilihan Kepala Daerah
Kabupaten Sumedang Periode 2013-2018.
Demikian, agar dapat dilaksanakan penuh rasa tanggung jawab.
Pada Tanggal 20 Desember 2012
BUPATI SUMEDANG
H. MISBAH
Tembusan :
1. Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat;
2. Ketua DPRD Kabupaten Sumedang.
77
Lampiran 9
Contoh Surat Izin
BUPATI SUMEDANG
SURAT IZIN BUPATI SUMEDANG

NOMOR 36/KAB.S/2011
TENTANG
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
Dasar : a. Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum Nomor ….

Tentang Mendirikan Bangunan ……
b. Peraturan Daerah Kabupaten Sumedang Nomor …..
Tentang Tata Ruang Kota.
MENGIZINKAN
Kepada :
Nama : Asep Jaelani
Alamat : Sumedang Kota
Untuk : Membangun rumah tinggal
Pada Tanggal 7 April 2011
BUPATI SUMEDANG
ttd
DON MURDONO
Tembusan :
1. Yth. Sdr. Camat Sumedang Kota;
2. Yth. Sdr. Lurah Mekarsari.
78
Lampiran 10
Contoh Surat Perjanjian
BUPATI SUMEDANG
SURAT PERJANJIAN
NOMOR 1871/CLN/1994
TENTANG
HIBAH SEBIDANG TANAH
Pada hari Selasa, Tanggal Delapan Belas, Bulan Desember dan Tahun
1994, bertempat di Kantor Kecamatan Jatinangor, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. H. Misbah, umur 49 tahun, pekerjaan Bupati Sumedang, alamat Komplek
Perumahan IPDN blok E 29 selanjutnya disebut PIHAK KE I
2. Asep, umur 20 tahun, pekerjaan mahasiswa, alamat Desa Cibeusi, selanjutnya
disebut PIHAK KE II
Telah sepakat pihak pertama telah menghibahkan sebidang tanah kepada
pihak kedua sesusi Pasal 19 Peraturan Pemerintah Nomor … Tahun …. Tentang
…….
Demikian Surat Perjanjian ini dibuat tanpa ada tekanan maupun paksaan
dan dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
PIHAK KE II PIHAK I
ASEP BUPATI/ SUMEDANG
Materai
ASEP MISBAH
SAKSI-SAKSI
1.Qomar : (Tanda tangan)
2.Hadian : (Tanda tangan)
79
Lampiran 11
Contoh Surat Undangan
BUPATI SUMEDANG
Sumedang, 20 April 2011
Nomor : 02/KAB.S/03/2011 Kepada

Sifat : Penting Yth. Para Camat.
Lampiran : - Di-
Perihal : Undangan. Sumedang
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan Hari Ulang

Tahun Kemerdekaan Republik Indonesia yang Ke-67, maka kami
mengundang Bpak/Ibu Camat untuk hadir pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 17 Agustus 2011
Waktu : Pukul 07.00 WIB sampai dengan selesai
Tempat : Lapangan Alun-alun Sumedang
Acara : Mengikuti Upacara Detik-detik Proklamasi
Kemerdekaan Republik Indonesia.
Demikian, atas kehadirannya diucapkan terim kasih.
BUPATI SUMEDANG
ttd
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat;
2. Yth, Ketua DPRD Kabupaten Sumedang.
80
Lampiran 12
Contoh Surat Panggilan
BUPATI SUMEDANG
Nomor : 34/PD/X/2010 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Peternakan.
Lampiran : - Di-
Perihal : Panggilan. Tempat
Dengan hormat, dengan ini diminta kedatangan saudara di

kantor Bupati Sumedang.
Hari : Selasa
Tanggal : 14 Januari 2010
Waktu : Pukul 08.00 WIB
Tempat : Kantor Buapti Sumedang.
Menghadap
Kepada : Bupati Sumedang
Alamat : Jalan Sumedang Km. 5.
Untuk : Melaporkan hasil studi banding.
Demikian, agar dapat memenuhi panggilan ini sesuai dengan

waktu yang ditentukan dan untuk diindahkan.
BUPATI SUMEDANG
ttd
NAMA JELAS
81
Lampiran 13
Contoh Nota Dinas
BUPATI SUMEDANG
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Dinas Peternakan kabupaten Sumedang

Dari : Bupati Sumedang
Tanggal : 07 Januari 2013.
Nomor : 034/Kab/01/2013
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Pengawasan Para Peternak di Kabupaten Sumedang.
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka mengantisipasi penyakit

hewan khususnya penyakit antraks yang menyerang ternak sapi, maka
mohon untuk diadakan penyuluhan di desa-desa wilayah peternakan sapi.
Kemudian disiapkan vaksinasi untuk pencegahan penyakit tersebut.
Demikian, untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian.
BUPATI SUMEDANG
ttd
NAMA JELAS
Tembusan :
1. Yth. Camat Se-Kabupaten Sumedang;
2. Para Kepala Desa Se-Kabupaten Sumedang.
82
Lampiran 14
Contoh Pengumuman
BUPATI SUMEDANG
PENGUMUMAN
NOMOR 03/XII/2012
TENTANG
PEMUNGUTAN SUARA PEMILUKADA JAWA BARAT
Diberitahukan kepada seluruh warga masyarakat Kabupaten Sumedang,

bahwa pada hari Senin tanggal 2 Februari 2012 akan diadakan Pemungutan
Suara.
Untuk itu dimohon kepada warga yang sudah mendapat kartu panggilan
agar mendatangi Tempat Pemungutan Suara yang telah ditetapkan oleh panitia.
Demikian pengumuman ini agar menjadi perhatian..
Pada Tanggal 22 Januari 2012
BUPATI SUMEDANG
ttd
NAMA JELAS
83
Lampiran 15
Contoh Surat Telegram
FORMULIR BERITA
Registrasi No………..
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : BUPATI SUMEDANG

PARA CAMAT SE-KABUPATEN
UNTUK :
SUMEDANG.
TEMBUSAN : BAPAK GUBERNUR JAWA BARAT.
KLARIFIKASI : SEGERA
Nomor :
AAA TTK TELAH DITERIMA BERITA DARI BUPATI

SUMEDANG.
BBB TTK BAHWA TELAH TERJADI BANJIR BANDANG DI
DAERAH KECAMATAN TOMO.
CCC TTK AGAR PARA CAMAT MENGIRIM TIM SAR.
NO. WAKTU Lalu Paraf

KODE Terima Kirim Linta Operator
Pengirim : 0233 02.00 13.00 Asep
Nama :
Jabatan :
Tanda :
Tangan
84
Lampiran 16
Contoh Laporan
KOP NASKAH DINAS
DINAS/BADAN/SKPD……………………………..
LAPORAN
HASIL PELAKSANAAN STUDY BANDING
I. PENDAHULUAN
Berdasarkan Surat Tugas Nomor 01/II/PD/2013 tentang Study Banding
di Pemerintah Daerah Kabupaten bandung Barat maka kami laporkan
sebagai berikut :.
Peserta Studi Banding :
1. Kepala Bagian Umum;
2. Kasubbag Kersipan;
3. Staf fungsional Umum/arsiparis.
Setelah kami tim melakukan orientasi dan studi dengan pejabat terkait
kersipan maka kami mendapatkan metode baru dlam mengarsipakan
dokumen Negara dengan cara Online melalui Website dengan teknologi
internet.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka kami dari tim
menyarankan agar Pemerintah Daerah Sumedang dapat memfasilitasi Bagian
Kearsipan dalam menyiapkan sarana dan prasarana, sehingga dapat
mewujudkan dan mengarsipkan dokumen Negara khususnya di lingkungan
Pemerintah daerah Sumedang dengan baik dan aman.
Semoga hasil study banding ini dapat bermanfaat bagi kita semua
Bandung, 07 Januari 2013
Kepala Dinas/Badan/SKPD…….
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
85
Lampiran 17
Contoh Surat Pengantar
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
Kepada
Yth. Camat Tanjungsari.
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 010/PD/2013
NO JENIS YANG DIKIRIM BENYAKNYA KETERANGAN

1 Buku Tulis 200 Buku Kertas Bergaris
Diterima tanggal 5 januari 2013 Sumedang, 5 januari 2013.
YANG MENERIMA NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
86
Lampiran 18
Contoh Lembar Disposisi
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tanggal :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat : Sangat Segera Segera
Rahasia
Perihal :
Diretuskan Kepada Sdr : Dengan hormat harap :

MMMMMMM Tanggapan dan saran
MMMMMMM Proses lebih lanjut
MMMMMMM Koordinasi/konfirmasi
Dstnya ………………………………………………………..
………………………………………………………..
Catatan
Nama Jabatan
Paraf dan Tanggal
Nama Jelas
87
Lampiran 19
Contoh Berita Acara
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
BERITA ACARA
NOMOR 004/III/SKPD/2011
TENTANG
HIBAH KENDARAAN RODA EMPAT
Pada hari ini tanggal 12 Maret 2011 kami masing-masing

1. Nama : Cecep Adang
NIP : 195204051999101001
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/IV/b
Jabatan : Kepala Bagian kerjasama
Alamat : Sumedang
Yang selanjutnya disebut pihak I.
2. Nama : Rahmat Afandi
NIP : 195204051999101001
Pangkat/Gol : Penata/III/c
Jabatan : Kasubbag Perbekalan
Alamat : Sumedang
Yang selanjutnya disebut pihak II
Menghibahkan 1 (satu) unit kendaraan berupa mobil sedan Vios..

Demikian berita acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
88
Sumedang, 12 Maret 2012
PIHAK II PIHAK I
BUPATI/WALIKOTA
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Dilakukan dihadapan, saksi-saksi.
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
89
Lampiran 20
Contoh Rekomendasi
BUPATI SUMEDANG
REKOMENDASI
NOMOR 06/01/PD/2012
TENTANG
PEJABAT SEMENTARA CAMAT JATINANGOR
Bersama ini kami Bupati Sumedang merekomendasikan kepada :

a. Saudara Yandi untuk menduduki jabatan sementara sebagai Camat
Jatinangor.
b. Saudara Adi sebagai staf Camat Jatinangor.
Demikian, agar dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab..
BUPATI SUMEDANG
ttd
DON MURDONO
90
Lampiran 21
Contoh Daftar Hadir
LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH DINAS/BADAN/SKPD…………………
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : Jum’at
Tanggal : 11 Oktober 2011
Waktu : Pukul 08.00 sampai dengan 12.00 WIB
Tempat : Kantaor bagian Kerjasama
Acara : Rapat Pembahasan Anggaran
TANDA
NO NAMA JABATAN/PANGKAT KET
TANGAN
1 Heri Kusnadi, S.Sos Kepala Bagian Umum

2 Kusnadi, S.Pd.I Kasubbag kerasipan
3
4
5
6
7
8
9
Dst
Sumedang, 11 Oktober 2011
KEPALA BAGIAN KERJASAMA
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
91
Lampiran 22
Contoh Surat Tanda Taman Pendidikan dan Pelatihan
BUPATI SUMEDANG
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor : 3601041099/KDN
Gubernur ……… berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2012 dan Keputusan Menteri
Dalam Negeri Nomor 28 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuan yang menyatakan
bahwa :
Nama : Marzuki
Tempat/Tangggal Lahir : Pati, 12 Maret 1963

PAS PHOTO NIP/NRR : 010 259 161
4x6 Pangkat/Gol. Ruang : Penata ( III/c)
Jabatan : Staf
Instansi : Dinas pendidikan
LULUS
Kualifikasi : Baik
Pada pendidikan dan pelatihan guru kabupaten Sumedang yang diselenggarakan

oleh Badan Pendidikan dan pelatihan kabupaten/kota tanggal 12 sampai dengan
22 Mei 2012 yang meliputi 57 jam pelajaran.
Sumedang, 22 Mei 2012
BUPATI SUMEDANG
ttd
NAMA JELAS
92
Lampiran 23
Contoh Memo
BUPATI SUMEDANG
MEMO
Dari : Bupati Sumedang

Kepada : Camat Jatinangor
Isi : Agar nama tersebut dapat diterima di kantor

Kecamatan Jatinangor (berkas terlampir).
BUPATI SUMEDANG
Tanda tangan atau paraf
93
Lampiran 24
Contoh Surat Kuasa
BUPATI SUMEDANG
SURAT KUASA
NOMOR 32/SUM/XI/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Don Murdono, SH, M.Si
b. Jabatan : Bupati Sumedang
c. NIP : -
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : Endang Suparman, S.Sos
b. Jabatan : Camat Jatinangor
c. NIP : 010196939
Untuk : Mentertibkan pedagang kaki lima disekitar kampus-
kampus yang ada di Kecamatan.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Sumedang, 8 Oktober 2011
Yang diberi Kuasa Yang Membeir Kuasa

CAMAT JATINANGOR BUPATI SUMEDANG
ENDANG SUPARMAN, S.Sos DON MURDONO

Pangkat
NIP.
94
Lampiran 25
Contoh Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
BUPATI SUMEDANG
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR 13 TAHUN 2010
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Don Murdono
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Bupati Sumedang.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Budi
NIP : 01234
Pangkat/Golongan : Penata, III/d
Jabatan : Kepala Bagian Perencanaan
Yang diangkat berdasarkan surat peraturan Buapti Nomor 12-BUP/2009
terhitung 1 Maret 2010 telah nyata menjalankan tugas sebagai Kepala Bagian
Perencanaan di Pemerintah kabupaten Sumedang.
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat deng n
sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan
apabila dikemudian hari surat ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sumedang, 1 Maret 2010
BUPATI SUMEDANG
DON MURDONO
95
Lampiran 26
Contoh Surat Tugas
BUPATI SUMEDANG
SURAT TUGAS
NOMOR 08-06 TAHUN 2013
Dasar : Surat perintah Nomor 05-SKPD-2013 tentang Perjalanan

Dinas.
MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : Arief
Pangkat/gol : Penata, III/d
NIP : 0100134
Jabatan : Kepala Bagian Umum
2. Nama : Budi
Pangkat/gol : Peñata, III/d
NIP : 01234
Jabatan : Kepala Bagian Perencanaan
Untuk : 1. Mengadakan study banding tentang tata kota;

2. Memberikan penyukuhan tentang perencanaan pembangunan.
Dikeluarkan di Sumedang
Pada tanggal 29 Desember 2013
BUPATI SUMEDANG
ttd
DON MURDONO
Tembusan :
Yth. Kepala Dinas PU.
96
Lampiran 27
Contoh Surat Perintah perjalanan Dinas
BUPATI SUMEDANG
Lembar Ke :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
(SPPD)
1 Pejabat berwenang yang member perintah Bupati Sumedang
2 Nama Pegawai yang diperintahkan Nandang Edi, S.Sos
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP No. 6 III/a
tahun 1997.
b. Jabatan/Instansi Staf
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Survei lokasi
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan dinas
6 a. Tempat berangkat Sumedang
b. Tempat kembali Sumedang
7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 12 Januari 2011
c. Tanggal harus kembali 12 januari 2011
8 Pengikut -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan Lain
Dikeluarkan di Sumedang
Pada tanggal 10 januari 2012
BUPATI SUMEDANG
ttd
DON MURDONO
97
I. Berangkat dari : Sumedang

Tempat : Bandung
kedudukan : Bandung
Ke : Bandung
Pada Tanggal
BUPATI SUMEDANG
DON MURDONO
II. Tiba di : Bandung Berangkat dari : Sumedang

Pada Tanggal : 12 Januari 20121 Ke : Bandung
Kepala : Pada Tanggal : 12 Januari 2011
kepala :
III. Tiba di : Bandung Berangkat dari : Sumedang
Pada Tanggal : 12 Januari 20121 Ke : Bandung
Kepala : Pada Tanggal : 12 Januari 2011
kepala :
IV. Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya benar
dilakukan atas perintahnya dengan semeta-
mata untuk kepentingan jabatan waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
BUPATI SUMEDANG
DON MURDONO
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tibe serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealfaan (Lampiran surat edaran Menteri Keuangan) tanggal……..
No……………
98
Lampiran 28
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
LAMBANG KOP NASKAH DINAS

DAERAH
PERANGKAT DAERAH…………..
Sumedang, 01 April 2009

Kepada
Yth. Bupati Sumedang.
Nomor : 004/07/SKPD/2009
Di-
Tempat
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaian dengan hormat :
Kepada : Yth. Bupati Sumedang

Dari : Ketua DPRD Sumedang
Tentang : Rapat Paripurna
Catatan : Membawa bahan
Lampiran : 1 (satu) berkas
Untuk mohon tanda tangan atas : Undang yang akan diedarkan.
DISPOSISI PIMPINAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH
Tindak Lanjut Staf NAMA JELAS

Pangkat
NIP.
Catatan :
Coret yang tidak perlu
99

Modul Pelatihan Tata Naskah Dinas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Pelatihan Tata Naskah Dinas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Praktek Tata Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintahan Daerah

Modul ini menekankan pembahasan pada tata naskah dinas di lingkungan

Prasyarat agar kompetensi yang diharapkan setelah mengikuti pelatihan

1. Memahami organisasi perangkat daerah sebagai dasar pemahaman

2. Membuat Naskah Dinas dengan baik dan benar;

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007, pada sekretariat

pribadi. Naskah dinas yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota bisa saja

B. Pengertian Naskah Dinas

D. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam bentuk surat, terdiri atas :

TIK : Setelah melaksanakan pelatihan ini peserta didik (Praja)

2. u.b. : Untuk beliau, huruf u dan b ditulis dengan menggunakan

3. ai : Ad interim, huruf a dan i ditulis dengan menggunakan huruf

4. Plt ; Plh ; Pj : Ditulis didepan nama jabatan yang menjadi kewenangannya.

Untuk menjadi perhatian pembuat naskah dinas, pada nama jelas

C. Pengertian Naskah Dinas

Bupati/Walikota…… Kepala Dinas/Badan/SKPD…….

Nama Jelas Nama Jelas

Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan adalah

Ad. a. Kepala Peraturan Daerah Kabupaten/Kota terdiri atas :

b. Mengingat, memuat dasar hukum untuk penetapan peraturan daerah

Ad. d. Bagian Akhir Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas :

Ad. a. Kepala Peraturan Bersama terdiri atas :

Ad. b. Pembukaan terdiri atas :

Ad. a. Kepala Surat Biasa terdiri atas :

b. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah

Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :

d. Judul Surat Perjanjian.

b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama

Ad. b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.

Ad. c. Bagian akhir telegram terdiri atas :

c. Bagian akhir laporan terdiri atas :

- Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;

b. Isi lembar disposisi terdiri atas :

c. Bagian akhir rekomendasi terdiri atas :

- Tempat, hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah tulisan

R. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan

- Tempat, tanggal, bulan dan tahun;

c. Nomor, tanggal, dasar surat peraturan pengangkatan dan mulai

- Nomor dan tahun.

W. Surat Perintah Perjalanan Dinas

X. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

1. Sebutkan dan jelaskan menurut fungsi dari surat!

1. Siagian, Sondang: dasar-dasar Manajemen, 1982;

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DENGAN RAKHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SUMEDANG PROVINSI JAWA BARAT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 62

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sumedang dan Bupati Sumedang

Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

1) Daerah adalah Kabupaten Sumedang.

Diundangkan dalam Lembaran Daerah

PERATURAN BUPATI SUMEDANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka percepatan pemulihan perekonomian

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang

12, 13, 14, dan 15;

Menetapkan : PERATURAN BUPATI SUMEDANG TENTANG PEDOMAN

Pedoman Umum Pelaksanaan dan Alokasi Dana Bantuan Langsung Masyarakat

Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

BUPATI KULON PROGO DAN BUPATI PURWOREJO,

Menimbang : a. bahwa kawasan Gunung Kelir yang terletak di perbatasan