REGISTER KEGIATAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA SEKOLAH / MADRASAH :

KELAS :
TAHUN :
HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
TELINGA/ TINDAK LANJUT
MATA/PENGLIHATAN

KESEHATANKU
OBAT CACING
KEBU GARAN
PENDENGARAN

PENGGUNAA
REPRODUKSI

KEPEMILIKAN
GANG GUAN

PEMBERIAN

PEMBERIAN

BUKU RAPOR
PERILAKU
BERESIKO
GANGGUAN MENTAL EMOSIONAL MODALITAS BELAJAR

JASMANI

PEMANTAU
PENGLIHAT

PENDENGA

GURU/ORT
(SMP/SMA
GANGGUA

GANGGUA

BANTU
N ALAT
NO NAMA LENGKAP

KESH.
DOMINA RUJUK

WARNA

TTD
SERUME

BUTA

RAN
INFEKSI INFEKSI SI OTAK PUSKES

AN

AN
N

U
N

)
KINESTE MAS
E C H P Pr AUDIO VISUAL TIK
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

T N T T T T T T N N N N N T T T Oki T BS Y T T1 T T
Y KR Y OM Y Y Y Y B B B B B Y Y Y Oka y B Y T2 Y Y
LV OE AB AB AB AB AB KiKa S T3
B K T4
KM KS

Boyolali, ..........................
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(............................................................................)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA SEKOLAH / MADRASAH :
KELAS :
TAHUN :
HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
PENILAIAN STATUS GIZI KEBERSIHAN DIRI GIGI DAN MULUT

DUGAAN KEL
BADAN (cm)

MSLH PARU

IMUNISASI
TEKAN

BERAT BDN

JANTUNG

DUGAAN
JENIS GIGI DAN GUSI

TINGGI

(stuntng)
NO NAMA LENGKAP

RAMBUT
JNS KLM DISABILI AN

( kg)
L/P DARAH RESIKO RONGGA
TAS IMT ANEMIA KULIT KUKU MULUT KARIES MSLH

TB/U
(mmHg) LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

L Netra : N T T L KS TS T S S S S T T

P Rungu : Hipo Y Y TL K S Y TS TS TS TS Y Y
Rungu
Wicara : Hiper N

Grahita : G

Daksa : O

Autisme :

Ganda :

ADHD :