LAMPIRAN I

INDIKATOR DAN DEFINISI OPERASIONAL

PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

PROVINSI JWA TENGAH

No Variabel Indrkator Definisi
I KIA dan GIZI
1. Persalinan nakes Rumah tangga yang memiliki ibu Persalinan ditolong oleh Bidan
hamil mempunyai akses atau dokter (umum/kandunan)
pertolongan persalinan oleh dan diakukan di sarana pelayanan
petugas/tenaga kesehatan kesehatan
2. Memeriksakan kehamilan Rumah tangga yang memiliki ibu Pemeriksaan dilakukan oleh
minimal 4 kali selama masa hamil memeriksakan bidan atau dokter
kehamilan kehamilannya kepada petugas (umum/kandungan) dengan
kesehatan prifesional dan interval minimal trimester satu I
dilakukan minimal 4 kali (1 kali), trimester II (1kali), dan
trimester III (2 kali)
3. Memberikan ASI Eksklusif Bayi memperoleh ASI Eksklusif Bayi hanya diberi ASI saja sejak
sejak usia 0 sampai 6 bulan usia 0 sampai 6 bulan tanpa
makanan tambahan lain
termasuk susu Formula (kecuali
obat dan vitamin)
3. Menimbang Balita Rumah tangga yang memiliki Penimbangan balita dilakukan
balita menimbangkan balitanya satu bulan sekali/minimal 8 kali
secara teratur sesuai jadwal setahun di sarana pelayanan
(dapat dilihat buku KIA/KMS) kesehatan (PKD), Posyandu,
disarana layanan kesehatan Puskesmas dll.
5. Mengkonsumsi makanan Anggota rumah tangga Anggoa rumah tangga
dengan gizi seimbang mengkonsumsi beraneka ragam mengkonsumsi beranaka ragam
makanan dalam jumlah cukup makanan dalam jumlah cukup
untuk memenuhi gizi seimbang untuk memenuhi kebutuhan akan
zat gizi yang mencakup : sumber
energy, protein, lemak, vitamin
dan mineral.
II KESLING
6. Menggunakan air bersih Anggota rumah tangga Air bersih uang digunakan untuk :
menggunakan air bersih untuk minum, (sudah dimasak sampai
keperluan sehari-hari mendidih/air minum dalam
kemasan), memasak
, mandi dan mencuci
7. Menggunakan jamban sehat Anggota rumah tangga Jamban yang digunakan oleh
menggunakan jamban sehat anggota keluarga adalah jamban
untuk buang air besar (BAB) dan yang memenuhi syarat kesehatan
buang air kecil (BAK) (Leher angsa dengan
septictank/cemplung tertutup
dan terjaga bersih
8. Membuang sampah pada Anggota keluarga membuang Sampah ditampung dan dibuang
tempatnya sampah pada tempatnya setiap hari di tempat
pembuangan yang memenuhi
syarat, dan dibuktikan dengan
tidak terdapat sampah yang
berserakan baik didalam maupun
diluar rumah
9. Menggunakan lantai rumah Anggota rumah tangga Seluruh ruangan rumah berlantai
kedap air menggunakan lantai rumah kedap air dan dalam keadaan
kedap air bersih. Lantai kedap air bukan
lantai tanah (tegel, plester,
keramik, kayu,) yang dijaga
kebersihannya setiap hari
 No Variabel Indrkator Definisi
III GAYA HIDUP
10. Melakukan aktifitas fisik / olah Anggota rumah tangga yang Akifitas fisik / berolah raga
raga berumur 10 tahun keatas terukur minimal 30 menit/hari,
melakukan aktifitas fisik / berolah dan dilakukan 3-5 kali seminggu.
raga secara terukur dan teratur Yang termasuk aktifitas fisik
adalah aktifitas fisik sedang
sampai berat seperti : berjalan
kaki/bersepeda/mencangkul
(minimal 30 menit)
11. Tidak merokok Anggota rumah tangga tidak ada Rumah tangga bebas asap rokok
yang merokok baik didalam
maupun diluar rumah
12. Cuci tangan pakai sabun Anggota rumah tangga mencuci Mencuci tangan dengan sabu dan
tangan pakai sabun sebelum air bersih dan dibuktikan dengan
makan dan sesudah BAB. tersedianya sarana mencuci
tangan yang memenuhi syarat.
13. Menggosok gigi Anggota rumah tangga Menggosok gigi dengan
menggosok gigi minimal 2 kali menggunakan sikat gigi masing-
sehari sebelum makan dan masing serta menggunakan pasta
sebelum tidur gigi
14. Tidak menyalahgunakan Miras Anggota rumah tangga tidak Tidak ada anggota rumah tangga
/ Narkoba minum-minuman keras/Miras yang membeli, menjual dan
dan atau tidak menyalahgunakan menggunakan minuman
Narkoba keras/Miras sertamenyimpan
secara tidak sah Narkoba.
IV UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
15. Kepesertaan dalam JPK Anggota rumah tangga menjadi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
(Jaminan Pemeliharaan peserta Jaminan Pemeliaraan (Promotif, Preventif, Kuratif dan
Kesehatan) Kesehatan IJPK) Rehabilitataif) misalnya : Dana
Sehat, Askes, Askes Maskin,,
Jamkesmas/jamkesda, Jamsostek,
Asabri, Asuransi Swasta dll
16. Melakukan PSN Anggota rumah tangga Anggota rumah tangga
(Pemberantasan Sarang melakukan PSN minimal melakukan PSN yaitu gerakan 3 M
Nyamuk) seminggu sekali (Menguras, Menutup dan
mengubur) tempat penampunan
air (bak mandi, tempayan, drum,
ban bekas, tempat minum
burung, fas bunga, kulkas,
dispenser, barang-barang bekas
dll) minimal seminggu sekali.

LAMPIRAN 2 :
 PEDOMAN PERTANYAAN

PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

PROVINSI JAWA TENGAH

NO PERTANYAAN INDIKATOR JAWAB “YA” JIKA JAWAB “TIDAK” JIKA

I KIA DAN GIZI

 Apakah rumah tangga yang  Persalinan  Pertolongan

memiliki ibu hamil mempunyai ditolong oleh ditolong selain
akses pertolongan persalinan Bidan atau oleh Bidan atau
oleh petugas /tenaga dokter dokter
kesehatan?
 Pengetahuan  Pengetahuan
 Bagi rumah tangga yang tidak dan sikapnya dan sikap
atau belum pernah hamil, maka positif negative
digali dengan pertanyaan terhadap terhadap
mengenai pengetahuan dan persalinan persalinan oleh
sikapnya tentang persalinan oleh Nakes Nakes
Nakes

NO PERTANYAAN INDIKATOR JAWAB “YA” JIKA JAWAB “TIDAK” JIKA

2.  Apakah rumah tangga yang  Pemeiksaan  Pemeriksaan

memiliki ibu hamil kehamilan kehamilan tidak
memeriksaan kehamilan dilakukan dilakukan
kepada petugas /tenaga minimal 4 kali minimal 4 kali
kesehatan professional dan oleh tenaga oleh tenaga
dilakukan minimal 4 kali kesehatan kesehatan

 Bagi rumah tangga yang tidak  Pengetahuan  Pengetahuan

atau belum pernah hamil, maka dan sikap dan sikapnya
digali dengan pertanyaan positif untuk negative
mengenai pengetahuan dan pemeriksaan terhadap
sikapnya tentang pemeriksaan kehamilan pemeriksaan
kehamilan dilakukan oleh dilakukan 4 kehamilan
Nakes, minimal 4 kali kali minimal 4 kali

NO PERTANYAAN INDIKATOR JAWAB “YA” JIKA JAWAB “TIDAK” JIKA

3.  Untuk rumah tangga yang  Bayi hanya  Bayi diberi ASI
memiliki bayi, apakah bayinya diberi ASI saja dan makanan
memperoleh ASI Eksklusif sejak sejak usia tambahan
usia 0 sampai 6 bulan? 0sampai 6 termasuk susu
bulan tanpa formula
 Bagi rumah tangga yang tidak makanan sebelum usia 6
atau belum pernah memiliki tambahan lain bulan
bayi, maka digali dengan termasuk
pertanyaan mengenai susu formula  Pengetahuan
pengetahuan dan sikapnya dan sikapnya
tentang ASI Eksklusif.  Pengetahuan negative
dan sikap tentang ASI
positif Eksklusif
tentang ASI
Eklsklusif

NO PERTANYAAN INDIKATOR JAWAB “YA” JIKA JAWAB “TIDAK” JIKA

4.  Apakah rumah tangga yang  Balita  Balita ditimbang

memiliki balita menibangkan ditimbang kurang 8 kali
balitannya secara teratur satu bulan setahun
sekali/minima
 Bagi rumah tangga yang tidak l 8 kali  Pengetahuan
atau belum pernah memiliki setahun di dan sikapnya
balita, maka digali dengan sarana negative
pertanyaan mengenai kesehatan tentang
pengetahuan dan sikapnya (PKD, penimbangan
tentang penimbangan balita Posyandu, balita
Puskesmas)

 Pengetahuan
dan sikap
positif
tantang
penimbangan
balita

NO PERTANYAAN INDIKATOR JAWAB “YA” JIKA JAWAB “TIDAK” JIKA

5.  Apakah anggota rumah tangga  Anggota  Makanan yan

 mengkonsumsi beraneka ragam rumah tangga dikonsumsi
makanan dalam jumlah cukup mengkonsum anggota rumah
untuk mencapai gizi si beraneka tanggantidak
seimbang.? ragam beraneka ragan
makanan serta ridak
dalam jumlah memenuhi
cukup untuk kriteria gizi
memenuhi seimbang
kebutuhan
akan zat gizi
yang
mencakup :
sumber
energy,
protein,
lemak,
vitamin dan
mineral.

NO PERTANYAAN INDIKATOR JAWAB “YA” JIKA JAWAB “TIDAK” JIKA

II KESLING

6.  Apakah anggota rumah tangga  Anggota  Angota rumah

menggunakan/ manfaatkan air rumah tangga tangga tidak
bersih untuk keperluan sehari- menggunakan menggunakan
hari ? air bersih air bersih untuk
untuk : keperluan
minum (sudah sehari-hari
dimasak
sampai
mendidih, air
minum dalam
kemasan,
mandi dan
mencuci.

NO PERTANYAAN INDIKATOR JAWAB “YA” JIKA JAWAB “TIDAK” JIKA

7.  Apakah anggota rumah tangga  Jamban yang  Jamban tidak

 menggunakan jamban sehat ? digunakan memenuhi
oleh anggota syarat
rumah tanga kesehatan
adalah
jamban
memenuhi
syarat
kesehatan
(leher angsa
dengan
septictank,
cemplung
tertuup).

NO PERTANYAAN INDIKATOR JAWAB “YA” JIKA JAWAB “TIDAK” JIKA

8.  Apakah anggota rumah tangga  Sampah  Terdapat

membuang sampah pada ditampung sampah
tempatnya ? dan dibuang berserakan
setiap hari baik didalam
ditempat maupun dluar
pembuangan rumah
yang
memenuhi
syarat.

NO PERTANYAAN INDIKATOR JAWAB “YA” JIKA JAWAB “TIDAK” JIKA

9.  Apakah semua ruangan rumah  Semua ruangan  Masih ada

tempat tinggal rumah tangga rumah tempat ruangan rumah
berlantai kedap air (bukan tinggal rumah yang berlantai
tanah) dan dalam keadaan tangga tidak kedap air
berlantai kedap
bersih ? (lantai tanah)
air (bukan
tanah) dan
dalam keadaan
bersih

NO PERTANYAAN INDIKATOR JAWAB “YA” JIKA JAWAB “TIDAK” JIKA

III GAYA HIDUP  Anggota rumah  Anggota rumah

10. Apakah anggota rumah tangga yang tangga melakukan tangga melakukan
berumur 10 tahun keatas melakukan aktifitas fisik/olah aktifitas fisik/olah
aktifitas fisik / olah raga? raga secara terukur raga kurang dari 30
minimal 30 menit/hari
menit/hari, dan
dilakukan 3-5
kali/minggu

11. Apakah anggota rumah tangga tidak  Tidak ada satupun  Ada anggota rumah
merokok? anggota rumah tangga yang
tangga yang merokok atau
merokok atau ruah rumah tidak bebas
bebas dari asap dari asap rokok
rokok

12. Apakah anggota rumah tangga terbiasa  Anggota rumah  Anggota rumah
mencuci tangan sebelum makan dan tangga terbiasa tangga tidak biasa
sesudah BAB? mencuci tangan mencuci tangan
dengan sabun dan atau mncuci tangan
air bersih sebelum tidak menggunakan
makan dan sabun dan air bersih
sesudah BAB

13. Apakah anggota rumah tangga menggosok  Anggota rumah  Anggota rumah
gigi minimal 2 kali sehari? tangga menggosok tangga menggosok
gigi minimal 2 kali gigi kurang dar 2
sehari kali sehari.
menggunakan
sikat gigi masing-
masing dan pasta
gigi

Apakah anggota rumah tangga tidak  Tidak ada  Anggota rumah

14. minum Miras dan tidak anggota rumah tangga yang
menyalahgunakan Narkoba tangga yang membeli, menjual
membeli, dan menggunakan
menjual dan Mias serta
menggunakan menyimpan
Miras serta secara tidak sah
menyimpan Narkoba
secara tidak sah
Narkoba

NO PERTANYAAN INDIKATOR JAWAB “YA” JIKA JAWAB “TIDAK” JIKA

IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT  Anggota  Anggota rumah

 15. Apakah anggota ruangan rumah rumah tangga tangga tidak
menjadi peserta Jaminan menjadi menjadi
Pemeliharaan Kesehatan (JPK) ? angota anggota
Jaminan Pemeliharaan
Pemeliharaan Kesehatan
Kesehatan termasuk Dana
termasuk Dana Sehat, Askes,
Sehat, Askes, Askes Maskin,
Askes Maskin, Jamsostek,
Jamsostek, Asuransi swsta
Asuransi swsta dll
dll

16. Apakah anggota keluarga melakukan  Tempat-tempat  Terdapat jentik

PSN (Pemberantasan Sarang penampungan nyamuk pada
Nyamuk) minimal seminggu sekali ? air bersih di tempat-tempat
dalam maupun penampungan
diluar rumah air bersih baik
terlihat bersih di dalam
dan tidak ada maupun dluar
jentik nyamuk. rumah.

KETERANGAN :

JAWABAN DIBERI NILAI 1 (SATU)

JAWABAN DIBERI NILAI 0 (NOL)

LAMPIRAN 3

FORMULIR PENDATAAN
PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA KEPALA KELUARGA :

ALAMAT : RT RW

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

NO PERTANYAAN INDIKATOR YA TIDAK

I KELOMPOK KIA DAN GIZI

1  Rumah tanga yang memiliki ibu hamil

mempunyai akses pertolongan persalinan oleh
petugas/tenaga kesehatan

 Bagi rumah tangga yang tidak atau belum

pernah hamil, maka digali dengan pertanyaan
mengenai pengetahuan dan sikapnya tentang
persalinan Nakes

2.  Rumah tangga yang memiliki ibu hamil

memeriksakan kehamilannya kepada petugas
kesehatan prifesional dan dilakukan minimal 4
kali

 Bagi rumah tangga yang tidak atau belum pernah

hamil, maka digali dengan pertanyaan mengenai
pengetahuan dan sikapnya tentang pemeriksaan
kehamilan dilakukan oleh Nakes, minimal 4 kali

3.  Rumah tangga yang memiliki bayi, apakah bayinya

memperoleh ASI Eksklusif sejak usia 0 sampai 6
bulan?

 Bagi rumah tangga yang tidak atau belum pernah

memiliki bayi, maka digali dengan pertanyaan
mengenai pengetahuan dan sikapnya tentang ASI
Eksklusif.

4.  Rumah tangga yang memiliki balita

menimbangkan balitannya secara teratur

 Bagi rumah tangga yang tidak atau belum

pernah memiliki balita, maka digali dengan
 pertanyaan mengenai pengetahuan dan
sikapnya tentang penimbangan balita

5.  Apakah anggota rumah tangga mengkonsumsi

beraneka ragam makanan dalam jumlah cukup
untuk mencapai gizi seimbang.

II KELOMPOK KESEHATAN LINGKUNGAN

6.  Anggota rumah tangga menggunakan/

manfaatkan air bersih untuk keperluan sehari-
hari

7  Anggota rumah tangga menggunakan jamban

sehat

8.  Anggota rumah tangga membuang sampah

pada tempatnya

9.  Anggota ruangan rumah tempat tinggal rumah

tangga berlantai kedap air (bukan tanah) dan
dalam keadaan bersih ?

III KELOMPOK GAYA HIDUP

10  Anggota rumah tangga yang berumur 10 tahun

keatas melakukan aktifitas fisik / olah raga

11.  Anggota rumah tangga tidak ada yang

merokok?

12.  Anggota rumah tangga terbiasa mencuci

tangan sebelum makan dan sesudah BAB.

13.  Anggota rumah tangga menggosok gigi

minimal 2 kali sehari?

14  Apakah anggota rumah tangga tidak minum

Miras dan tidak menyalahgunakan Narkoba

IV KELOMPOK UPAYA KESEHATAN

15.  Anggota ruangan rumah menjadi peserta

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)

16.  Anggota keluarga melakukan PSN

(Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal
 seminggu sekali

JUMLAH NILAI

STRATA RUMAH TANGGA

RUMUS PENGHITUNGAN STRATA DI RUMAH TANGGA

STRATA PRATAMA

(WARNA MERAH) Apabila nilai rumah tangga antara 0 s/d 5

STRATA MADYA

(WARNA KUNING) Apabila nilai rumah tangga antara 6 s/d 10

STRATA UTAMA

(WARNA HIJAU) Apabla nilai rumah tangga antara 11 sd 15

STRATA PARIPURNA

(WARNA BIRU) Apabila nilai rumah tangga 16