PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU SEBEANG
Jl. Bhayangkara No.53B Kel. Puruk Cahu Kec. Murung Kode Pos 73912
Telp.081235382115,email: pkm.purukcahuseberang12@gmail.com

DAFTAR TILIK
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS PURUK CAHU SEBERANG TAHUN 2019
UPAYA : PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT
PROGRAM : MALARIA
TANGGAL : JANUARI 2019
KEGIATAN : PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI MALARIA
(isi dengan jenis kegiatan UKM yang akan dilakukan monitoring)

Hasil Monitoring
No Indikator Tidak
Ya Tidak
Berlaku
INPUT
1 Jumlah tenaga pelaksana mencukupi
2 Pelaksana kegiatan sesuai dengan
kompetensi yang seharusnya
3 Dana/anggaran kegiatan tersedia
4 Bahan dan sarana prasarana pelaksanaan
kegiatan tersedia, berfungsi dengan baik,
cukup memadahi untuk pelaksanaan kegiatan
5 Metode yang digunakan untuk pelaksanaan
kegiatan sudah tepat dan sesuai
PROSES
6 Sasaran kegiatan tepat dan sesuai dengan
jenis kegiatan
7 Sasaran yang hadir sesuai dengan jumlah
sasasan yang seharusnya hadir dan
mengikuti kegiatan
8 Waktu pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan kesepakatan
9 Tidak ada perubahan waktu dalam
pelaksanaan kegiatan
10 Apabila ada perubahan waktu, sudah ada
kesepakatan antara pihak pelaksana kegiatan
(pihak Puskesmas) dan sasaran kegiatan
11 Tempat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kesepakatan
12 Tidak ada perubahan tempat pelaksanaan
kegiatan
13 Apabila ada perubahan tempat kegiatan,
sudah ada kesepakatan antara pihak
pelaksana kegiatan (pihak Puskesamas) dan
sasaran kegiatan
OUTPUT
14 Cakupan kegiatan sesuai dengan indikator
kinerja UKM
- Target 1 tahun :
- Target bulan ini :
- Capaian bulan ini :
 HAMBATAN/MASALAH & RENCANA TINDAK LANJUT

Hambatan/masalah
yang ditemukan
selama pelaksanaan
kegiatan

Rencana Tindak Lanjut

Keterangan
*Tidak Berlaku :
Diterapkan husus untuk isian poin 10 dan 13
(apabila tidak ada perubahan waktu dan perubahan tempat, maka dimasukkan dalam
kategori“Tidak Berlaku”)

Puruk Cahu Seberang,2019

Pelaksana Monitoring

............................................