SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

DESA KAPUH KECAMATAN SIMPUR

TAHUN ANGGARAN 2017

Bidang : Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

Kegiatan : Kegiatan Penyelenggaraan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa
Waktu Pelaksanaan :
RINCIAN PENDANA : Rp 4,800,000

Pagu Pencairan
Permintaan
No Uraian Anggaran s.d. yang
sekarang (Rp)
(Rp) lalu (Rp)
1 Belanja barang dan jasa
Belanja fotocopy 1500 lembar x Rp. 200,- 300,000 - 300,000
Belanja Cetak Spanduk Kegiatan 1 buah x @ Rp. 150.000,- 150,000 - 150,000
Makanan @ Rp. 15.000 x 50 orang 750,000 - 750,000
Snack @ 5.000 x 50 orang 250,000 - 250,000
Ketua Tim 1 org X 1 kali kegiatan x Rp. 350.000,- 350,000 - 350,000
Sekretaris Tim 1 org X 1 kali kegiatan x Rp. 250.000,- 250,000 - 250,000
Anggota Tim 5 org X 1 kali kegiatan x @Rp. 250.000,- 1,250,000 - 1,250,000
Biaya Transport 50 org x @ Rp. 25.000,- 1,250,000 - 1,250,000
Ballpoint biasa sebanyak 50 batang x @2.500,- 125,000 - 125,000
Notes sebanyak 50 buah x @Rp. 2.500,- 125,000 - 125,000
Jumlah Seluruhnya 4,800,000 - 4,800,000

Telah dilakukan verifikasi Kapuh, 30 Maret 2017

Plt. Sekretaris Desa Pelaksana Kegiatan

ABDUL HAI ANWARI ABSYAR BASITHI

Setuju untuk dibayarkan Telah dibayar lunas

Kepala Desa Bendahara Desa

ABDUL HARIS YUDIANSYAH WAHYUNI

PP)

Pembangunan Desa

Jumlah sampai Sisa Dana

saat ini (Rp) (Rp)

300,000 -
150,000 -
750,000 -
250,000 -
350,000 -
250,000 -
1,250,000 -
1,250,000 -
125,000 -
125,000 -
4,800,000 -

Kapuh, 30 Maret 2017

Pelaksana Kegiatan

ABSYAR BASITHI

Telah dibayar lunas

Bendahara Desa

UDIANSYAH WAHYUNI
 TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK) Tahun Anggaran : 2017
DESA KAPUH Kode Rekening :
KECAMATAN SIMPUR No. Bukti/BKPK :
Jalan Kapuh Tengah RT. 002 RK. 001 Dibukukan tgl :
Desa Kapuh Kecamatan Simpur 71261

KUITANSI
Sudah terima dari : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa Hamalau
Uang sebesar : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Fotocopy 1500 Lembar @Rp. 200

Nama Kegiatan : Penyelenggaraan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa

Potongan Pajak
Nilai : ........................
Pot. Pajak PPN : ........................
Pot. Pajak Penghasilan : ........................
Tota yang dibayarkan : ........................

Terbilang : Rp. 300,000

Dibayar Lunas Kapuh, 31 Maret 2017

Tanggal : Yang Menerima,
Tim Pelaksana Kegiatan,
Ketua

Nama
: ...................
ABSYAR BASITHI Jabatan
: ...................
Alamat
: .......................
 TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK) Tahun Anggaran : 2017
DESA WASAH HULU Kode Rekening :
KECAMATAN SIMPUR No. Bukti/BKPK :
Jalan Bukhari RT. 001 RK. 001 Dibukukan tgl :
Desa Wasah Hulu Kecamatan Simpur 71261

KUITANSI
Sudah terima dari : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa Wasah Hulu
Uang sebesar : Satu Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja makan dan Minum

Nama Kegiatan : Penyelenggaraan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa

Potongan Pajak
Nilai : Rp 860,000
Pot. Pajak Asli Daerah : Rp 100,000
Pot. Pajak Penghasilan : Rp 40,000
Total yang dibayarkan : Rp 1,000,000

Terbilang : Rp 1,000,000

Dibayar Lunas Wasah Hulu, 31 April 2017

Tanggal : Yang Menerima,
Tim Pelaksana Kegiatan,
Ketua

Nama : ...................
H. JUMARI Jabatan : ...................
Alamat : .......................
 TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK) Tahun Anggaran : 2017
DESA WASAH HULU Kode Rekening :
KECAMATAN SIMPUR No. Bukti/BKPK :
Jalan Bukhari, RT.001, RW. 001 Dibukukan tgl :
Desa Wasah Hulu Kecamatan Simpur 71261

KUITANSI
Sudah terima dari : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa Wasah Hulu
Uang sebesar : Satu Juta Duaratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Honorarium TPK 7 orang

Nama Kegiatan : Penyelenggaraan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa

Potongan Pajak
Nilai : Rp 1,128,000
Pot. Pajak PPN : Rp -
Pot. Pajak Penghasilan : Rp 72,000
Tota yang dibayarkan : Rp 1,200,000

Terbilang Rp 1,200,000

Dibayar Lunas Wasah Hulu, 31 April 2017

Tanggal : Yang Menerima,
Tim Pelaksana Kegiatan,
Ketua

Nama : ...................
H. JUMARI Jabatan : ...................
Alamat : .......................
111000
 TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK) Tahun Anggaran : 2017
DESA WASAH HULU Kode Rekening :
KECAMATAN SIMPUR No. Bukti/BKPK :
Jalan Bukhari, RT. 001, RW. 001 Dibukukan tgl :
Desa Wasah Hulu Kecamatan Simpur 71261

KUITANSI
Sudah terima dari : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa Wasah Hulu
Uang sebesar : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Cetak fotocopy

Nama Kegiatan : Penyelenggaraan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa

Potongan Pajak
Nilai : ........................
Pot. Pajak PPN : ........................
Pot. Pajak Penghasila: ........................
Tota yang dibayarkan: ........................

Terbilang : Rp. 300,000

Dibayar Lunas Wasah Hulu, 31 April 2017

Tanggal : Yang Menerima,
Tim Pelaksana Kegiatan,
Ketua

Nama : ...................
H. JUMARI Jabatan : ...................
Alamat : .......................
 C. FORMAT BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

DESA WASAH HULU
KECAMATAN SIMPUR KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2017
1. Bidang : Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
2. Kegiatan : Kegiatan Penyelenggaraan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa
3. Lokasi : Desa Wasah Hulu
Penerimaan (Rp) Pengeluaran (Rp)
Jumlah
Nomor
No Tanggal Uraian Swadaya Belanja Barang Belanja Pengembalian Ke Saldo Kas (Rp)
Dari Bendahara Bukt
Masyarakat & Jasa Modal Bendahara (Rp)

1 25-04-2017 Terima Dana dari Bendahara Desa 2,500,000 - 001/M - - - 2,500,000

2 25-04-2017 Belanja Fotocopy 1500 Lembar @Rp. 200 - - 001 300,000 - - 2,200,000

Belanja makanan 50 Orang X @ Rp.

3 '25-04-2017 - - 002 750,000 - - 1,450,000
15.000,-

4 '25-04-2017 Belanja Snack 50 orang X @ Rp. 5.000,- 003 250,000 1,200,000

5 '25-04-2017 Pembayaran Honorarium TPK 7 orang - - 003 1,200,000 - - -

Jumlah 2,500,000 - Jumlah 2,500,000 - -

Total 2,500,000 Total 2,500,000 -
Total Pengeluaran + Saldo -

Wasah Hulu, 31 April 2017

Pelaksanan Kegiatan

H. JUMARI
 E. FORMAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

DESA WASAH HULU
KECAMATAN SIMPUR KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2017

1. Bidang : Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

2. Kegiatan : Kegiatan Penyelenggaraan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa
3. Lokasi : Desa Wasah Hulu
4. Waktu Pelaksanaan :

No Penerima Uraian Jumlah

1 Belanja Fotocopy 1500 Lembar @Rp. 200 300,000

2 Belanja Makanan 50 Orang x@ Rp. 15.000,- 750,000

3 Belanja snack 50 orang x@ Rp. 5000,- 250,000

4 Honorarium TPK 7 orang 1,200,000

Jumlah 2,500,000

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut di atas sebagaimana terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan
pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Wasah Hulu, 31 April 2017

Pelaksanan Kegiatan

H. JUMARI
dministrasi dan