LAMPIRAN : PERATURAN WALIKOTA PEMATANGSIANTAR

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEDOMAN PENGUKURAN PRESTASI KERJA
DALAM PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

FORMULIRPENGUKURAN PRESTASI KERJA

Instrumen Pengukuran Kinerja dan Perhitungan Tambahan Penghasilan
bagi Pejabat Fungsional Umum, Pejabat Fungsional Umum Tertentu (P2UPD) dan Eselon IV dan III
(FPPK1)
Bulan : September Tahun : 2018 Instansi : Dinas Kesehatan Kota PematangsiantarKEPEGAWAIAN
AERAHSI

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Drs. Amar Husin Daulay Nama : Surungan Nainggolan, SKM
2. NIP : 19610820 198603 1 006 NIP : 19660606 198903 1 025
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I , /IV-b Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / III-d
4. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Jabatan : Kepala Puskesmas Raya
5. Unit kerja : Dinas Kesehatan Kota P.Siantar Unit kerja : Puskesmas Raya.
PRESTASI KERJA
ASPEK YANG
NO SKALA PERSENTASE NILAI
DINILAI
15% 14% 13% 12% 11% 0%
Hadir selama 20 Hadir selama 18
Hadir selama 22 Hadir selama 16 Hadir selama 14 Hadir selama 13
(dua puluh) – 21 (delapan belas) –
(dua puluh dua) (enam belas ) – 17 (empat belas ) – 15 (tiga belas) hari
1 Kehadiran (dua puluh satu) 19 (sembilan 15
hari kerja atau (tujuh belas) hari (lima belas) hari kerja ke bawah
hari kerja sesuai belas) hari kerja
lebih sesuai jam kerja sesuai jam kerja sesuai jam sesuai jam kerja
jam kerja yang sesuai jam kerja
kerja yang berlaku kerja yang berlaku kerja yang berlaku yang berlaku
berlaku yang berlaku
10% 8% 6% 4% 2% 0%
Akumulasi Akumulasi Akumulasi Akumulasi
Akumulasi
Akumulasi keterlambatan 3 keterlambatan keterlambatan lebih keterlambatan
keterlambatan
2 Terlambat keterlambatan1 (tiga) jam sampai lebih dari 5 (lima) dari 7 (tujuh) jam lebih dari 9 10
kurang dari 3
(satu ) jam dalam 5 (lima) jam jam sampai 7 sampai 9 (sembilan) (sembilan) jam
(tiga) jam dalam 1
1 (satu) bulan dalam 1 (satu) (tujuh) jam dalam jam dalam 1 (satu) dalam 1 (satu)
(satu) bulan
bulan 1 (satu) bulan bulan bulan
5% 4% 3% 2% 1% 0%
Akumulasi
Akumulasi Akumulasi Akumulasi
Akumulasi keterlambatan
Pulang lebih Akumulasi keterlambatan 2 keterlambatan lebih keterlambatan
keterlambatan lebih dari 4
3 cepat tanpa keterlambatan 0 (dua) jam sampai dari 6 (enam) jam lebih dari 8 5
kurang dari 2 (empat) jam
ijin (nol) jam dalam 1 4 (empat) jam sampai 8 (delapan) (delapan) jam
(dua) jam dalam 1 sampai 6 (enam)
(satu) bulan dalam 1 (satu) jam dalam 1 (satu) dalam 1 (satu)
(satu) bulan jam dalam 1
bulan bulan bulan
(satu) bulan
65% 60% 55% 50% 40% 5%

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan Tugas
Pelaksanaan Pokok selama 125 Tugas Pokok Tugas Pokok Tugas Pokok
4 Pokok selama 140 Pokok selama 80 – 65
Tugas Pokok – 139 jam atau selama 110 – 124 selama 95 – 109 kurang dari 80
jam atau lebih 94 jam atau lebih
lebih dalam jam atau lebih jam atau lebih jam dalam
dalam sebulan dalam sebulan
sebulan dalam sebulan dalam sebulan sebulan

5% 4% 3% 2% 1% 0%
Ketepatan
Ketepatan waktu Ketepatan waktu
Waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu
penyampaian penyampaian
Penyampaian penyampaian penyampaian penyampaian penyampaian
5 laporan harian laporan harian 5
Laporan laporan harian laporan harian laporan harian laporan harian
pada tanggal 5 tanggal 8 atau
Kegiatan tanggal 3 pada tanggal 4 pada tanggal 6 pada tanggal 7 pada
pada bulan lebih pada bulan
Harian bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya
berikutnya berikutnya

Besaran Persentase 100

JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN:

Jumlah TPP yang

dibayarkan langsung Besaran Persentase x Besaran TPP = Rp. ........... - PPH = Rp ...........
per bulan

Pejabat yang menilai Pejabat yang dinilai

(Drs. Amar Husin Daulay) (SURUNGAN NAINGGOLAN,SKM)

NIP.19610820 198603 1 006 NIP.19660606 1989 03 1 025
Pemeriksa Pengukuran Kinerja (Verifikator)

(...............................................)
 LAMPIRAN : PERATURAN WALIKOTA PEMATANGSIANTAR
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEDOMAN PENGUKURAN PRESTASI KERJA
DALAM PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

FORMULIRPENGUKURAN PRESTASI KERJA

Instrumen Pengukuran Kinerja dan Perhitungan Tambahan Penghasilan
bagi Pejabat Fungsional Umum, Pejabat Fungsional Umum Tertentu (P2UPD) dan Eselon IV dan III
(FPPK1)
Bulan : September Tahun : 2018 Instansi : Dinas Kesehatan Kota
PematangsiantarKEPEGAWAIAN AERAHSI

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Drs. Amar Husin Daulay Nama : Lian Syahrial Lubis
2. NIP : 19610820 198603 1 006 NIP : 19621231 198503 1 100
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk. I, /IV-b Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III-c
4. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Jabatan : Kasub-Bag TU
5. Unit kerja : Dinas Kesehatan Kota P.Siantar Unit kerja : Puskesmas Raya.
PRESTASI KERJA
ASPEK YANG
NO SKALA PERSENTASE NILAI
DINILAI
15% 14% 13% 12% 11% 0%
Hadir selama 20 Hadir selama 18
Hadir selama 22 Hadir selama 16 Hadir selama 14 Hadir selama 13
(dua puluh) – 21 (delapan belas) –
(dua puluh dua) (enam belas ) – 17 (empat belas ) – 15 (tiga belas) hari
1 Kehadiran (dua puluh satu) 19 (sembilan 15
hari kerja atau (tujuh belas) hari (lima belas) hari kerja ke bawah
hari kerja sesuai belas) hari kerja
lebih sesuai jam kerja sesuai jam kerja sesuai jam sesuai jam kerja
jam kerja yang sesuai jam kerja
kerja yang berlaku kerja yang berlaku kerja yang berlaku yang berlaku
berlaku yang berlaku
10% 8% 6% 4% 2% 0%
Akumulasi Akumulasi Akumulasi Akumulasi
Akumulasi
Akumulasi keterlambatan 3 keterlambatan keterlambatan lebih keterlambatan
keterlambatan
2 Terlambat keterlambatan 0 (tiga) jam sampai lebih dari 5 (lima) dari 7 (tujuh) jam lebih dari 9 10
kurang dari 3
(nol) jam dalam 1 5 (lima) jam jam sampai 7 sampai 9 (sembilan) (sembilan) jam
(tiga) jam dalam 1
(satu) bulan dalam 1 (satu) (tujuh) jam dalam jam dalam 1 (satu) dalam 1 (satu)
(satu) bulan
bulan 1 (satu) bulan bulan bulan
5% 4% 3% 2% 1% 0%
Akumulasi
Akumulasi Akumulasi Akumulasi
Akumulasi keterlambatan
Pulang lebih Akumulasi keterlambatan 2 keterlambatan lebih keterlambatan
keterlambatan lebih dari 4
3 cepat tanpa keterlambatan 0 (dua) jam sampai dari 6 (enam) jam lebih dari 8 5
kurang dari 2 (empat) jam
ijin (nol) jam dalam 1 4 (empat) jam sampai 8 (delapan) (delapan) jam
(dua) jam dalam 1 sampai 6 (enam)
(satu) bulan dalam 1 (satu) jam dalam 1 (satu) dalam 1 (satu)
(satu) bulan jam dalam 1
bulan bulan bulan
(satu) bulan
65% 60% 55% 50% 40% 5%

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan Tugas
Pelaksanaan Pokok selama 125 Tugas Pokok Tugas Pokok Tugas Pokok
4 Pokok selama 140 Pokok selama 80 – 65
Tugas Pokok – 139 jam atau selama 110 – 124 selama 95 – 109 kurang dari 80
jam atau lebih 94 jam atau lebih
lebih dalam jam atau lebih jam atau lebih jam dalam
dalam sebulan dalam sebulan
sebulan dalam sebulan dalam sebulan sebulan

5% 4% 3% 2% 1% 0%
Ketepatan
Ketepatan waktu Ketepatan waktu
Waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu
penyampaian penyampaian
Penyampaian penyampaian penyampaian penyampaian penyampaian
5 laporan harian laporan harian 5
Laporan laporan harian laporan harian laporan harian laporan harian
pada tanggal 5 tanggal 8 atau
Kegiatan tanggal 3 pada tanggal 4 pada tanggal 6 pada tanggal 7 pada
pada bulan lebih pada bulan
Harian bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya
berikutnya berikutnya

Besaran Persentase 100

JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN:

Jumlah TPP yang

dibayarkan langsung Besaran Persentase x Besaran TPP = Rp. ........... - PPH = Rp ...........
per bulan

Pejabat yang menilai Pejabat yang dinilai

(Drs. Amar Husin Daulay) (LIAN SYAHRIAL LUBIS)

NIP.19610820 198603 1 006 NIP.19621231 198503 1 100
Pemeriksa Pengukuran Kinerja (Verifikator)

(...............................................)
 FORMULIRPENGUKURAN PRESTASI KERJA
Instrumen Pengukuran Kinerja dan Perhitungan Tambahan Penghasilan
bagi Pejabat Struktural Eselon II (Pimpinan SKPD), Eselon III (Kepala Kantor, Camat dan Sekretaris KPU)
(FPPK2)

Bulan : Tahun : Instansi :KEPEGAWAIAN AERAHSI

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Nama :
2. NIP : NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan : Jabatan :
5. Unit kerja : Unit kerja :

PRESTASI KERJA
ASPEK YANG
NO SKALA PERSENTASE NILAI
DINILAI
85% 80% 75% 70% 65% 10%

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan
Pelaksanaan Pokok selama 22 Tugas Pokok
1 Pokok selama 20 Tugas Pokok Pokok selama 14 Tugas Pokok
Tugas Pokok (dua puluh dua) selama 18
(dua puluh)- 21 selama 16 (enam (empat belas) - 15 kurang dari 14
hari kerja atau (delapan belas) -
(dua puluh satu) belas) - 17 (tujuh (lima belas) hari (empat belas) hari
lebih sesuai jam 19 (sembilan
hari kerja belas) hari kerja kerja kerja
kerja yang berlaku belas) hari kerja

10% 8% 6% 4% 2% 0%
Nilai rata-rata
penilaian Nilai rata-rata Nilai rata-rata Nilai rata-rata Nilai rata-rata Nilai rata-rata Nilai rata-rata
2
kinerja PNS penilaian kinerja penilaian kinerja penilaian kinerja penilaian penilaian kinerja30%- penilaian
yang dipimpin 90%-100% 80%-89% 60%-79% kinerja40%-59% 39% kinerja10%-29%

5% 4% 3% 2% 1% 0%
Ketepatan
Waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu
Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu
Penyampaian penyampaian penyampaian
3 penyampaian penyampaian penyampaian penyampaian
Laporan laporan harian laporan harian
laporan harian laporan harian laporan harian laporan harian
Kegiatan pada tanggal 3 tanggal 6 atau
tanggal 1 pada tanggal 2 pada tanggal 4 pada tanggal 5 pada
Harian pada bulan lebih pada bulan
bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya
berikutnya berikutnya

Besaran Persentase

JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN:

Jumlah TPP yang

dibayarkan langsung Besaran Persentase x Besaran TPP = Rp. ........... - PPH = Rp ...........
per bulan

Pejabat yang menilai Pejabat yang dinilai

(...............................................) (...............................................)

Pemeriksa Pengukuran Kinerja (Verifikator)

(...............................................)

FORMULIRPENGUKURAN PRESTASI KERJA

Instrumen Pengukuran Kinerja dan Perhitungan Tambahan Penghasilan
 bagi Pejabat Struktural Eselon II (Asisten Sekretaris Daerah)
(FPPK3)

Bulan : Tahun : Instansi :KEPEGAWAIAN AERAHSI

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Nama :
2. NIP : NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan : Jabatan :
5. Unit kerja : Unit kerja :

PRESTASI KERJA
ASPEK YANG
NO SKALA PERSENTASE NILAI
DINILAI
95% 85% 75% 65% 55% 5%

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan
Pelaksanaan Pokok selama 22 Tugas Pokok
1 Pokok selama 20 Tugas Pokok Pokok selama 14 Tugas Pokok
Tugas Pokok (dua puluh dua) selama 18
(dua puluh)- 21 selama 16 (enam (empat belas) - 15 kurang dari 14
hari kerja atau (delapan belas) -
(dua puluh satu) belas) - 17 (tujuh (lima belas) hari (empat belas) hari
lebih sesuai jam 19 (sembilan
hari kerja belas) hari kerja kerja kerja
kerja yang berlaku belas) hari kerja

5% 4% 3% 2% 1% 0%
Ketepatan
Waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu
Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu
Penyampaian penyampaian penyampaian
2 penyampaian penyampaian penyampaian penyampaian
Laporan laporan harian laporan harian
laporan harian laporan harian laporan harian laporan harian
Kegiatan pada tanggal 3 tanggal 6 atau
tanggal 1 pada tanggal 2 pada tanggal 4 pada tanggal 5 pada
Harian pada bulan lebih pada bulan
bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya
berikutnya berikutnya

Besaran Persentase

JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN:

Jumlah TPP yang

dibayarkan langsung Besaran Persentase x Besaran TPP = Rp. ........... - PPH = Rp ...........
per bulan

Pejabat yang menilai Pejabat yang dinilai

(...............................................) (...............................................)

Pemeriksa Pengukuran Kinerja (Verifikator)

(...............................................)

FORMULIRPENGUKURAN PRESTASI KERJA

Instrumen Pengukuran Kinerja dan Perhitungan Tambahan Penghasilan
bagi Pejabat Struktural Eselon II (Staf Ahli Walikota)
 (FPPK4)

Bulan : Tahun : Instansi :KEPEGAWAIAN AERAHSI

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Nama :
2. NIP : NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan : Jabatan :
5. Unit kerja : Unit kerja :

PRESTASI KERJA
ASPEK YANG
NO SKALA PERSENTASE NILAI
DINILAI
70% 65% 60% 55% 50% 5%

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan
Pelaksanaan Pokok selama 22 Tugas Pokok
1 Pokok selama 20 Tugas Pokok Pokok selama 14 Tugas Pokok
Tugas Pokok (dua puluh dua) selama 18
(dua puluh)- 21 selama 16 (enam (empat belas) - 15 kurang dari 14
hari kerja atau (delapan belas) -
(dua puluh satu) belas) - 17 (tujuh (lima belas) hari (empat belas) hari
lebih sesuai jam 19 (sembilan
hari kerja belas) hari kerja kerja kerja
kerja yang berlaku belas) hari kerja

Jumlah hasil 25% 20% 0%

rekomendasi
kebijakan Menghasilkan 2 Menghasilkan 1 Tidak ada
2 tertulis yang (dua) atau lebih (satu) atau lebih menghasilkan
disampaikan rekomendasi rekomendasi Rekomendasi
kepada kebijakan dalam 1 kebijakan dalam 1 kebijakan dalam 1
Walikota (satu) bulan (satu) bulan (satu) bulan

5% 4% 3% 2% 1% 0%
Ketepatan
Waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu
Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu
Penyampaian penyampaian penyampaian
3 penyampaian penyampaian penyampaian penyampaian
Laporan laporan harian laporan harian
laporan harian laporan harian laporan harian laporan harian
Kegiatan pada tanggal 3 tanggal 6 atau
tanggal 1 pada tanggal 2 pada tanggal 4 pada tanggal 5 pada
Harian pada bulan lebih pada bulan
bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya
berikutnya berikutnya

Besaran Persentase

JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN:

Jumlah TPP yang

dibayarkan langsung Besaran Persentase x Besaran TPP = Rp. ........... - PPH = Rp ...........
per bulan

Pejabat yang menilai Pejabat yang dinilai

(...............................................) (...............................................)

Pemeriksa Pengukuran Kinerja (Verifikator)

(...............................................)

FORMAT REKAPITULASI PENGUKURAN PRESTASI KERJA

BULAN : ................................................................................
INSTANSI : ................................................................................
A. PERSENTASE PRESTASI KERJA MASING-MASING PNS
BESARAN PERSENTASE
NO.* NAMA/NIP* PANGKAT/GOL* JABATAN* PRESTASI KERJA (%) JUMLAH*
1* 2* 3* 4* 5*

dst

B. RATA-RATA PERSENTASE PRESTASI KERJA PNS DI BAWAH PIMPINAN SKPD

NO.* PEJABAT YANG DINILAI* JUMLAH PEGAWAI* JUMLAH NILAI (%)* NILAI RATA-RATA (%)*

1 PEJABAT STRUKTURAL ESELON III

2 PEJABAT STRUKTURAL ESELON IV

3 PEJABAT FUNGSIONAL UMUM

4 P2UPD

JUMLAH

Pematangsiantar,…………………………………

PIMPINAN SKPD

………………………………………………………
NIP.

KETERANGAN
NO* adalah nomor urut
NAMA/NIP* adalah nama pegawai yang dinilai baik Pejabat Struktural, Pejabat Fungsional P2UPD maupun
Pejabat FungsionalUmum, pengisiannya berdasarkan urutan eselonering dimulai dari yang
tertinggi lengkap dengan NIP-nya (Nama dan NIP dibuat dalam satu baris yang sama)
PANGKAT/GOL* adalah Pangkat dan Golongan terbaru pegawai yang dinilai baik Pejabat Struktural, Pejabat
Fungsional P2UPD maupun Pejabat FungsionalUmum (Pangkat dan Golongan dibuat dalam satu
baris yang sama)
JABATAN* adalah jabatan pegawai yang dinilai
1* - Untuk Pejabat Fungsional Umum, Pejabat Fungsional Umum Tertentu (P2UPD) dan Eselon IV
dan III adalah Persentase Kehadiran
- Untuk Pejabat Struktural Eselon II (Pimpinan, Asisten Sekretaris Daerah, Staf Ahli, dan
Sekretaris KPU) dan Eselon III (Kepala Kantor dan Camat) adalah Persentase Pelaksanaan
Tugas Pokok

2* - Untuk Pejabat Fungsional Umum, Pejabat Fungsional Umum Tertentu (P2UPD) dan Eselon IV
dan III adalah Persentase Terlambat Masuk Kerja.
- Untuk Pejabat Struktural Eselon II (Pimpinan SKPD, dan Eselon III (Kepala Kantor, Camat dan
Sekretaris KPU) adalah Nilai rata-rata penilaian kinerja PNS yang dipimpin
- Untuk Pejabat Struktural Eselon II (Asisten Sekretaris Daerah) adalah Pelaksanaan Tugas
Pokok
- untuk Pejabat Struktural Eselon II (Staf Ahli Walikota) adalah Jumlah hasil rekomendasi
kebijakan tertulis yang disampaikan kepada Walikota
3* - Untuk Pejabat Fungsional Umum, Pejabat Fungsional Umum Tertentu (P2UPD) dan Eselon IV
dan III adalah Persentase Pulang lebih cepat tanpa ijin
 - Untuk Pejabat Struktural Eselon II (Asisten Sekretaris Daerah) dan Eselon II (Staf Ahli
Walikota) adalah Ketepatan waktu penyampaian laporan kegiatan harian
4* - Untuk Pejabat Fungsional Umum, Pejabat Fungsional Umum Tertentu (P2UPD) dan Eselon IV
dan III adalah Persentase Pelaksanaan Tugas Pokok
5* - Untuk Pejabat Fungsional Umum, Pejabat Fungsional Umum Tertentu (P2UPD) dan Eselon IV
dan III adalah Persentase Ketepatan waktu penyampaian laporan kegiatan harian.

LAMPIRAN : PERATURAN WALIKOTA PEMATANGSIANTAR

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEDOMAN PENGUKURAN PRESTASI KERJA
DALAM PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN
 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

FORMULIRPENGUKURAN PRESTASI KERJA

Instrumen Pengukuran Kinerja dan Perhitungan Tambahan Penghasilan
bagi Pejabat Fungsional Umum, Pejabat Fungsional Umum Tertentu (P2UPD) dan Eselon IV dan III
(FPPK1)
Bulan : Juli Tahun : 2015 Instansi : Dinas Kesehatan Kota PematangsiantarKEPEGAWAIAN AERAHSI

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : Drs.AMAR H DAULAY Nama : LIAN SYAHRIAL
2. NIP : 19610820 198603 1 006 NIP : 19621231 198503 1 100
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tingkat I.Gol.IV/b Pangkat/Gol. Ruang : Penata , iii/c
Sekretaris Dinas Kesehatan Kota
4. Jabatan : Jabatan : Ka.Sub.Bag Tata Usaha.
Pematangsiantar
5. Unit kerja : Dinas Kesehatan Kota P.Siantar Unit kerja : Puskesmas Raya Kota Pematangsiantar
PRESTASI KERJA
ASPEK YANG
NO SKALA PERSENTASE NILAI
DINILAI
15% 14% 13% 12% 11% 0%
Hadir selama 20 Hadir selama 18
Hadir selama 22 Hadir selama 16 Hadir selama 14 Hadir selama 13
(dua puluh) – 21 (delapan belas) –
(dua puluh dua) (enam belas ) – 17 (empat belas ) – 15 (tiga belas) hari
1 Kehadiran (dua puluh satu) 19 (sembilan 15
hari kerja atau (tujuh belas) hari (lima belas) hari kerja ke bawah
hari kerja sesuai belas) hari kerja
lebih sesuai jam kerja sesuai jam kerja sesuai jam sesuai jam kerja
jam kerja yang sesuai jam kerja
kerja yang berlaku kerja yang berlaku kerja yang berlaku yang berlaku
berlaku yang berlaku
10% 8% 6% 4% 2% 0%
Akumulasi Akumulasi Akumulasi Akumulasi
Akumulasi
Akumulasi keterlambatan 3 keterlambatan keterlambatan lebih keterlambatan
keterlambatan
2 Terlambat keterlambatan 0 (tiga) jam sampai lebih dari 5 (lima) dari 7 (tujuh) jam lebih dari 9 10
kurang dari 3
(nol) jam dalam 1 5 (lima) jam jam sampai 7 sampai 9 (sembilan) (sembilan) jam
(tiga) jam dalam 1
(satu) bulan dalam 1 (satu) (tujuh) jam dalam jam dalam 1 (satu) dalam 1 (satu)
(satu) bulan
bulan 1 (satu) bulan bulan bulan
5% 4% 3% 2% 1% 0%
Akumulasi
Akumulasi Akumulasi Akumulasi
Akumulasi keterlambatan
Pulang lebih Akumulasi keterlambatan 2 keterlambatan lebih keterlambatan
keterlambatan lebih dari 4
3 cepat tanpa keterlambatan 0 (dua) jam sampai dari 6 (enam) jam lebih dari 8 5
kurang dari 2 (empat) jam
ijin (nol) jam dalam 1 4 (empat) jam sampai 8 (delapan) (delapan) jam
(dua) jam dalam 1 sampai 6 (enam)
(satu) bulan dalam 1 (satu) jam dalam 1 (satu) dalam 1 (satu)
(satu) bulan jam dalam 1
bulan bulan bulan
(satu) bulan
65% 60% 55% 50% 40% 5%

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan Tugas
Pelaksanaan Pokok selama 125 Tugas Pokok Tugas Pokok Tugas Pokok
4 Pokok selama 140 Pokok selama 80 – 65
Tugas Pokok – 139 jam atau selama 110 – 124 selama 95 – 109 kurang dari 80
jam atau lebih 94 jam atau lebih
lebih dalam jam atau lebih jam atau lebih jam dalam
dalam sebulan dalam sebulan
sebulan dalam sebulan dalam sebulan sebulan

5% 4% 3% 2% 1% 0%
Ketepatan
Ketepatan waktu Ketepatan waktu
Waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu
penyampaian penyampaian
Penyampaian penyampaian penyampaian penyampaian penyampaian
5 laporan harian laporan harian 5
Laporan laporan harian laporan harian laporan harian laporan harian
pada tanggal 5 tanggal 8 atau
Kegiatan tanggal 3 pada tanggal 4 pada tanggal 6 pada tanggal 7 pada
pada bulan lebih pada bulan
Harian bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya
berikutnya berikutnya

Besaran Persentase 100

JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN:

Jumlah TPP yang

dibayarkan langsung Besaran Persentase x Besaran TPP = Rp. ........... - PPH = Rp ...........
per bulan

Pejabat yang menilai Pejabat yang dinilai

(Drs.AMAR H DAULAY) (Lian Syahrial)

NIP.19610820 196803 1 006 NIP.19621231 198503 1 100
Pemeriksa Pengukuran Kinerja (Verifikator)

(...............................................)

LAMPIRAN : PERATURAN WALIKOTA PEMATANGSIANTAR

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PEDOMAN PENGUKURAN PRESTASI KERJA
DALAM PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN
 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

FORMULIRPENGUKURAN PRESTASI KERJA

Instrumen Pengukuran Kinerja dan Perhitungan Tambahan Penghasilan
bagi Pejabat Fungsional Umum, Pejabat Fungsional Umum Tertentu (P2UPD) dan Eselon IV dan III
(FPPK1)
Bulan : JANUARI Tahun : 2016 Instansi : Dinas Kesehatan Kota PematangsiantarKEPEGAWAIAN
AERAHSI

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : SURUNGAN NAINGGOLAN SKM Nama : MARDIANA
2. NIP : 19660606 198903 1 025 NIP : 19580505 198603 2 004
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK.I, III/d Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Kepala Puskesmas Raya
4. Jabatan : Jabatan : Fungsional Umum Pengelola PSM
Pematangsiantar
5. Unit kerja : Dinas Kesehatan Kota P.Siantar Unit kerja : Puskesmas Raya Kota Pematangsiantar
PRESTASI KERJA
ASPEK YANG
NO SKALA PERSENTASE NILAI
DINILAI
15% 14% 13% 12% 11% 0%
Hadir selama 20 Hadir selama 18
Hadir selama 22 Hadir selama 16 Hadir selama 14 Hadir selama 13
(dua puluh) – 21 (delapan belas) –
(dua puluh dua) (enam belas ) – 17 (empat belas ) – 15 (tiga belas) hari
1 Kehadiran (dua puluh satu) 19 (sembilan
hari kerja atau (tujuh belas) hari (lima belas) hari kerja ke bawah
hari kerja sesuai belas) hari kerja
lebih sesuai jam kerja sesuai jam kerja sesuai jam sesuai jam kerja
jam kerja yang sesuai jam kerja
kerja yang berlaku kerja yang berlaku kerja yang berlaku yang berlaku
berlaku yang berlaku
10% 8% 6% 4% 2% 0%
Akumulasi Akumulasi Akumulasi Akumulasi
Akumulasi
Akumulasi keterlambatan 3 keterlambatan keterlambatan lebih keterlambatan
keterlambatan
2 Terlambat keterlambatan 0 (tiga) jam sampai lebih dari 5 (lima) dari 7 (tujuh) jam lebih dari 9
kurang dari 3
(nol) jam dalam 1 5 (lima) jam jam sampai 7 sampai 9 (sembilan) (sembilan) jam
(tiga) jam dalam 1
(satu) bulan dalam 1 (satu) (tujuh) jam dalam jam dalam 1 (satu) dalam 1 (satu)
(satu) bulan
bulan 1 (satu) bulan bulan bulan
5% 4% 3% 2% 1% 0%
Akumulasi
Akumulasi Akumulasi Akumulasi
Akumulasi keterlambatan
Pulang lebih Akumulasi keterlambatan 2 keterlambatan lebih keterlambatan
keterlambatan lebih dari 4
3 cepat tanpa keterlambatan 0 (dua) jam sampai dari 6 (enam) jam lebih dari 8
kurang dari 2 (empat) jam
ijin (nol) jam dalam 1 4 (empat) jam sampai 8 (delapan) (delapan) jam
(dua) jam dalam 1 sampai 6 (enam)
(satu) bulan dalam 1 (satu) jam dalam 1 (satu) dalam 1 (satu)
(satu) bulan jam dalam 1
bulan bulan bulan
(satu) bulan
65% 60% 55% 50% 40% 5%

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan Tugas
Pelaksanaan Pokok selama 125 Tugas Pokok Tugas Pokok Tugas Pokok
4 Pokok selama 140 Pokok selama 80 –
Tugas Pokok – 139 jam atau selama 110 – 124 selama 95 – 109 kurang dari 80
jam atau lebih 94 jam atau lebih
lebih dalam jam atau lebih jam atau lebih jam dalam
dalam sebulan dalam sebulan
sebulan dalam sebulan dalam sebulan sebulan

5% 4% 3% 2% 1% 0%
Ketepatan
Ketepatan waktu Ketepatan waktu
Waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu
penyampaian penyampaian
Penyampaian penyampaian penyampaian penyampaian penyampaian
5 laporan harian laporan harian
Laporan laporan harian laporan harian laporan harian laporan harian
pada tanggal 5 tanggal 8 atau
Kegiatan tanggal 3 pada tanggal 4 pada tanggal 6 pada tanggal 7 pada
pada bulan lebih pada bulan
Harian bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya
berikutnya berikutnya

Besaran Persentase 1

JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN:

Jumlah TPP yang

dibayarkan langsung Besaran Persentase x Besaran TPP = Rp. ........... - PPH = Rp ...........
per bulan

Pejabat yang menilai Pejabat yang dinilai

(Surungan Nainggolan SKM) (M a r d i a n a)

NIP.19660606 198903 1 025 NIP.19621231 198503 1 100
Pemeriksa Pengukuran Kinerja (Verifikator)

(...............................................)

LAMPIRAN : PERATURAN WALIKOTA PEMATANGSIANTAR

NOMOR :
TANGGAL :
 TENTANG : PEDOMAN PENGUKURAN PRESTASI KERJA
DALAM PEMBERIAN TAMBAHAN PENGHASILAN
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

FORMULIRPENGUKURAN PRESTASI KERJA

Instrumen Pengukuran Kinerja dan Perhitungan Tambahan Penghasilan
bagi Pejabat Fungsional Umum, Pejabat Fungsional Umum Tertentu (P2UPD) dan Eselon IV dan III
(FPPK1)
Bulan : Maret Tahun : 2016 Instansi : Dinas Kesehatan Kota PematangsiantarKEPEGAWAIAN
AERAHSI

NO PEJABAT YANG MENILAI PEJABAT YANG DINILAI

1. Nama : SURUNGAN NAINGGOLAN SKM Nama : MEGAWATY HASIBUAN.
2. NIP : 19660606 198903 1 025 NIP : 19730617 200903 2 001
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK.I, III/d Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I, II/d
Kepala Puskesmas Raya
4. Jabatan : Jabatan : Fungsional Umum Kesling
Pematangsiantar
5. Unit kerja : Dinas Kesehatan Kota P.Siantar Unit kerja : Puskesmas Raya Kota Pematangsiantar
PRESTASI KERJA
ASPEK YANG
NO SKALA PERSENTASE NILAI
DINILAI
15% 14% 13% 12% 11% 0%
Hadir selama 20 Hadir selama 18
Hadir selama 22 Hadir selama 16 Hadir selama 14 Hadir selama 13
(dua puluh) – 21 (delapan belas) –
(dua puluh dua) (enam belas ) – 17 (empat belas ) – 15 (tiga belas) hari
1 Kehadiran (dua puluh satu) 19 (sembilan 15
hari kerja atau (tujuh belas) hari (lima belas) hari kerja ke bawah
hari kerja sesuai belas) hari kerja
lebih sesuai jam kerja sesuai jam kerja sesuai jam sesuai jam kerja
jam kerja yang sesuai jam kerja
kerja yang berlaku kerja yang berlaku kerja yang berlaku yang berlaku
berlaku yang berlaku
10% 8% 6% 4% 2% 0%
Akumulasi Akumulasi Akumulasi Akumulasi
Akumulasi
Akumulasi keterlambatan 3 keterlambatan keterlambatan lebih keterlambatan
keterlambatan
2 Terlambat keterlambatan 0 (tiga) jam sampai lebih dari 5 (lima) dari 7 (tujuh) jam lebih dari 9 10
kurang dari 3
(nol) jam dalam 1 5 (lima) jam jam sampai 7 sampai 9 (sembilan) (sembilan) jam
(tiga) jam dalam 1
(satu) bulan dalam 1 (satu) (tujuh) jam dalam jam dalam 1 (satu) dalam 1 (satu)
(satu) bulan
bulan 1 (satu) bulan bulan bulan
5% 4% 3% 2% 1% 0%
Akumulasi
Akumulasi Akumulasi Akumulasi
Akumulasi keterlambatan
Pulang lebih Akumulasi keterlambatan 2 keterlambatan lebih keterlambatan
keterlambatan lebih dari 4
3 cepat tanpa keterlambatan 0 (dua) jam sampai dari 6 (enam) jam lebih dari 8 5
kurang dari 2 (empat) jam
ijin (nol) jam dalam 1 4 (empat) jam sampai 8 (delapan) (delapan) jam
(dua) jam dalam 1 sampai 6 (enam)
(satu) bulan dalam 1 (satu) jam dalam 1 (satu) dalam 1 (satu)
(satu) bulan jam dalam 1
bulan bulan bulan
(satu) bulan
65% 60% 55% 50% 40% 5%

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan

Pelaksanaan Tugas Pelaksanaan Tugas
Pelaksanaan Pokok selama 125 Tugas Pokok Tugas Pokok Tugas Pokok
4 Pokok selama 140 Pokok selama 80 – 65
Tugas Pokok – 139 jam atau selama 110 – 124 selama 95 – 109 kurang dari 80
jam atau lebih 94 jam atau lebih
lebih dalam jam atau lebih jam atau lebih jam dalam
dalam sebulan dalam sebulan
sebulan dalam sebulan dalam sebulan sebulan

5% 4% 3% 2% 1% 0%
Ketepatan
Ketepatan waktu Ketepatan waktu
Waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu Ketepatan waktu
penyampaian penyampaian
Penyampaian penyampaian penyampaian penyampaian penyampaian
5 laporan harian laporan harian 5
Laporan laporan harian laporan harian laporan harian laporan harian
pada tanggal 5 tanggal 8 atau
Kegiatan tanggal 3 pada tanggal 4 pada tanggal 6 pada tanggal 7 pada
pada bulan lebih pada bulan
Harian bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya bulan berikutnya
berikutnya berikutnya

Besaran Persentase 100

JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN:

Jumlah TPP yang

dibayarkan langsung Besaran Persentase x Besaran TPP = Rp. ........... - PPH = Rp ...........
per bulan

Pejabat yang menilai Pejabat yang dinilai

(Surungan Nainggolan SKM) (Megawaty Hasibuan)

NIP.19660606 198903 1 025 NIP.19730617 200903 2 001
Pemeriksa Pengukuran Kinerja (Verifikator)

(...............................................)
 FORMAT REKAPITULASI BESARANTAMBAHAN PENGHASILAN (RBTP)

BULAN :
INSTANSI :

JUMLAH TPP
JUMLAH TPP
YANG
PROSENTASE YANG
BESARAN DIBAYARKAN PPH 21
PANGKAT/ PENILAIAN DIBAYARKAN
NO. NAMA/NIP JABATAN NPWP TPP SEBELUM GOL. III 5%,
GOL. RUANG KINERJA) SETELAH
(Rp) PAJAK GOL. IV 15%
(%) PAJAK
(5+6)
(Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
2
dst

Jumlah
Jumlah TPP yang dibayarkan

TERBILANG: ………
Pematangsiantar, …………………………………

KEPALA SKPD

Catatan: …………………………………………………
NAMA/NIP dibuat dalam satu baris NIP.