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Caso de Afasia de Wernicke

Historia de la enfermedad

Es un paciente de 63 años con una escolaridad de cuarto de bachillerato, trabajaba


ayudando en la elaboración de declaraciones de renta. Varios meses antes del examen
actual súbitamente presentó pérdida del conocimiento; posteriormente vómito
acompañado de desorientación, cambios en su expresión verbal caracterizados por una
producción incoherente en su lenguaje que correspondía a una jerga. De acuerdo con sus
familiares, la comprensión del lenguaje se hallaba notoriamente alterada y el paciente era
incapaz de seguir aun una conversación simple. Fue llevado entonces a un hospital local.
El examen neurológico, exceptuando su defecto en el lenguaje, se encontró dentro de
límites normales. Fue remitido entonces para valoración del defecto en su lenguaje.

Evaluación del lenguaje

En el examen se encuentra un paciente colaborador, atento, con un lenguaje espontáneo


abundante, fluido, prosódico, con numerosas parafasias verbales, literales y frecuentes
neologismos. Su nivel de comprensión está notoriamente reducido en el lenguaje
conversacional.

Pruebas aplicadas

· Prueba de Boston para el diagnóstico de las afasias.

· Prueba de las fichas.


· Prueba de lectura, escritura y cálculo.

Resultados de la evaluación

Los puntajes del paciente en la prueba de Boston para el diagnóstico de las afasias
corresponden a una afasia de tipo Wernicke. Su longitud de la frase es normal. Todas las
subpruebas de comprensión auditiva muestran puntajes disminuidos.

Su ejecución es particularmente pobre (4/20), en la identificación de partes del cuerpo y


en la comprensión de elementos complejos (4/12), con una ejecución de más de tres
desviaciones estándar por debajo del puntaje normativo.
Sus defectos sobresalientes en la comprensión del lenguaje se hacen evidentes igualmente
en su bajo puntaje en la prueba de las fichas, en la que obtuvo 11/ 36 correspondiente a
un defecto grave en la comprensión del lenguaje.

La lectura de letras y sílabas es adecuada; no presenta ningún error en la lectura de 20


letras y únicamente un error en la lectura de 12 sílabas. En la lectura de logotomas se
presentan aproximaciones fonológicas, pero finalmente logra una lectura correcta. Lee
correctamente ocho palabras y cinco frases. Sin embargo, no es capaz de seguir órdenes
escritas como resultado de su defecto en la comprensión del lenguaje. En otras palabras,
la mecánica de la lectura se encuentra relativamente conservada, pero su comprensión del
material escrito es particularmente deficiente, como resultado de su defecto lingüístico.

La escritura se encuentra abundante, fluida, con buena caligrafía, buena organización


espacial y una velocidad de producción normal. Al dictado se observan ocasionales
paragrafias literales. En la escritura de frases se evidencia un defecto importante en la
memoria verbal operativa y el paciente requiere que se le repita varias veces cada frase
dictada, ya que sólo logra retener aproximadamente cuatro palabras de la frase. La
escritura por copia es adecuada. En la escritura espontánea se observa paragramatismo,
numerosas substituciones semánticas y un lenguaje escrito vacío.

En pruebas de cálculo se demuestra un buen reconocimiento de números, adecuada


lectura y escritura de cantidades. No hay acalculia escrita, pero sí oral, resultante de la
pérdida del sentido del lenguaje. No logra solucionar problemas aritméticos simples
presentados oralmente, pero si los realiza adecuadamente si se le presentan por escrito.

Conclusión

Se trata de un paciente que como consecuencia de un accidente vascular presenta un


déficit muy notorio en la comprensión del lenguaje, con una producción verbal abundante,
parafásica e incomprensible (jerga afásica).

En la prueba de Boston para el diagnóstico de las afasias, su puntaje en la sub-prueba de


discriminación de palabras (aunque peor de lo esperado), el paciente logra un mejor
reconocimiento de las palabras cuando éstas se le presentan oralmente.

Igualmente, su habilidad para repetir palabras es prácticamente normal. Eso implicaría


que la capacidad de discriminación fonológica se encuentra relativamente bien
conservada. Sin embargo, su capacidad para repetir frases es prácticamente nula. Esto se
relaciona con la dificultad observada en la escritura al dictado de frases con más de cuatro
palabras, situación en la cual requiere una repetición permanente por olvido casi
inmediato del material dictado. El defecto central del paciente parece entonces derivarse
claramente de una alteración en la memoria de las palabras y de un déficit en la memoria
verbal operativa.

Es llamativo el defecto sobresaliente que presenta para identificar y denominar partes del
cuerpo (autotopagnosia); en esta última tarea, su ejecución es nula, en tanto que la
capacidad para identificar partes del cuerpo es notoriamente inferior a la capacidad para
identificar y reconocer el significado de otro tipo de palabras.

Su habilidad para leer se encuentra relativamente conservada, pero su nivel de


comprensión es paralelo a su nivel de comprensión del lenguaje oral. El deriva en la
incapacidad para comprender el código verbal; es decir, no entiende el lenguaje escrito
no porque sea incapaz de leer, sino porque el material verbal que deriva de la lectura es
incomprensible. Su alexia es entonces una alexia afásica.

Presenta también una evidente agrafia afásica; su escritura por copia es normal. Aparecen
algunos errores literales mínimos en la escritura al dictado; sin embargo, su escritura
espontánea paraleliza la jerga hallada en su lenguaje oral, correspondiendo, en
consecuencia, a una jergoagrafia. Sus errores en el cálculo se derivan igualmente de su
defecto fundamental en el lenguaje.

En resumen, al momento de la evaluación el paciente presenta una afasia de Wernicke


tipo II.

AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL.

Descripción del caso

A.R.R es un hombre de 65 años de edad. Nació el 29 de enero de 1951 en Francia, su


lengua materna es el francés. Actualmente tiene pareja, pero solo conviven juntos los
fines de semana, el resto de la semana vive con uno de sus dos hijos en Valencia.
Sufrió un accidente cerebro vascular el 27 de noviembre de 2015. Antes del accidente
trabajaba como corredor de seguros.

Fue ingresado en la UCI del Hospital 9 de octubre el 27 de noviembre de 2015 .


Durante su estancia presenta hemiparesia derecha y afasia, por lo que se sospecha de
un posible ictus y se aplica el protocolo de código ictus, realizando así una
trombólisis IV (intravenosa).

En el momento del alta de la UCI se encuentra consciente, orientado, con disfasia


fluente, hemiparesia derecha, heminegligencia, hemianopsia homónima derecha y
Babinski derecho. Se procede a ingreso en el hospital.

Se le remite un TAC cerebral post trombólisis que muestra un área de isquemia en el


hemisferio izquierdo fronto, temporo y parietal posterior (este último con evolución
hemorrágica leve). Se diagnostica un ictus isquémico de probable origen
cardioembólico.

Tras 12 días de hospitalización deciden dar el alta al domicilio y se remite a un


hospital público para gestionar la rehabilitación.

Una vez trasladado al Consorcio Hospital General Universitario de Valencia para


realizar la rehabilitación es valorado por el médico rehabilitador. Después del
reconocimiento muestra una hemiparesia derecha, afasia, heminegligencia y
hemianopsia homónima derecha; se encuentra consciente y orientado. No aparece
disfagia. Dificultades para realizar órdenes complejas y bradipsiquia.

Desde alta ha estado haciendo fisioterapia en domicilio y el 21 de enero de 2016


acude a rehabilitación logopédica del Consorcio Hospital General Universitario de
Valencia. Aun así, refiere sensación de inestabilidad al caminar, torpeza manual,
dificultad para encontrar palabras y dificultad con la lecto – escritura.
Enlentecimiento de las funciones cognitivas

Pruebas complementarias

Las técnicas de neuroimagen in vivo permiten la perfecta definición anatómica de las


lesiones cerebrales en sujetos vivos. Los estudios de neuroimagen se emplean para
localizar y diagnosticar la causa de la afasia. La tomografía computadorizada (TC) y
la Resonancia Magnética (RM) son dos de las técnicas más útiles con este propósito.

La tomografía computarizada (también denominada tomografía axial


computadorizada o TAC), es un examen radiológico especializado en el que se
obtiene una imagen axial y permite la obtención de imágenes del encéfalo; la
detección de cambios neuropatológicos depende de la detección en una región dada
del cerebro de una absorción que se aparta del valor normal estándar, por eso, la
presencia de edema, infarto o tumor alterará la absorción estándar de los rayos X y
producirá una imagen anormal; el uso del TC para el diagnóstico neurológico resulta
muy útil para localizar tumores, accidentes vasculares cerebrales, atrofia cortical,
traumatismos cráneo encefálicos...

En este caso han utilizado estas técnicas para el estudio de las estructuras cerebrales.
En primer lugar, se realizó un estudio de TC craneal IV (vía intravenosa) en las que
se evidencian tres áreas de infarto isquémico en el hemisferio cerebral izqui erdo. Un
área se situaba en el lóbulo frontal izquierdo, otra en el temporal y la mayor situada
en el lóbulo parietal posterior izquierdo. El resto de parénquima cerebral, cerebeloso
y tronco del encéfalo presentaban una morfología normal; sin presencia de signos de
hemorragia subaracnoidea ni intraventricular.

En segundo lugar, se realizó una RM y una AngioRM cerebral, las que reflejaron un
área de hiperseñal difusa en FLAIR y T2 en la región occipital izquierda, con dos
focos similares en la sustancia blanca de la región frontal y parietal izquierda,
sugestivas de zonas residuales isquémicas, con algunos pequeños focos isquémicos
corticales de carácter agudo, otros subagudos y el resto de carácter más antiguo.

En conclusión, después de realizar los dos informes radiológicos, se evidencia un


ACV isquémico embólico, quedando afectados los lóbulos frontales izquierdo,
temporal izquierdo y, en mayor medida, parietal posterior izquierdo; también
presenta regiones afectadas en la región occipital izquierda con algunos pequeños
focos isquémicos corticales

Proceso de evaluación

En la primera consulta realizamos una entrevista con el paciente y sus familiares, en


este caso, uno de sus hijos. Para la recogida de datos inicial, además de la entrevista,
utilizamos un informe para conseguir los datos personales del paciente.

Tras finalizar la primera toma de contacto con el paciente y familiares procedemos a


la exploración logopédica para evaluar el estado de las funciones del lenguaje De esta
forma hacemos una evaluación específica del lenguaje para poder detectar cuáles son
las necesidades del paciente y poder elaborar un plan de intervención en función de
éstas.

En esta evaluación, valoraremos las siguientes áreas: Comprensión, Denominación y


Lectoescritura.
En primer lugar, utilizamos el PROTOCOLO EXPERIMENTAL (1) EXAMEN
ABREVIADO DE LA AFASIA (Universidad de Valencia) para recoger una muestra
inicial de las alteraciones del paciente, y así, poder seleccionar de forma más concreta
las baterías que debemos pasarle a continuación, descartando a su vez las áreas en las
que el paciente no tenga problemas. Este protocolo agrupa una breve valoración de
los siguientes aspectos:

- Fluencia, Repetición, Automatismos, Denominación, Comprensión

A continuación, para valorar la comprensión del paciente empleamos el TOKEN


TEST (Renzi y Vignolo, 1962; Boller y Vignolo, 1966) ya que es una prueba que
evalúa la comprensión verbal de órdenes con un orden creciente con una breve y
sencilla aplicación. El test se compone de 20 fichas de diferentes formas: redondas o
rectangulares; y de dos tamaños: pequeño o grande; con cinco colores distintos (rojo,
amarillo, verde, blanco y negro).

En denominación usamos el Test de vocabulario de Boston (Godglass,H; Kaplan,E.


1986). La parte de denominación consta con una serie de 60 láminas con imágenes,
en orden creciente de dificultad. Se le muestran al paciente y debe decir el nombre
de cada una de las figuras que aparecen; el terapueto puede dar dos tipos de ayuda:
en primer lugar, la clave semántica por significado (por ejemplo, si la figura es un
lápiz se puede decir que sirve para escribir), y en segundo lugar la clave fonética (por
ejemplo, en el caso de Lapiz la clave sería la primera sílaba: LA).

Para la valoración de la escritura utilizamos el WESTERN (A. Kertesz, 1990) que


permite valorar la escritura del paciente de diferentes formas. Se evalúan las
siguientes: escritura a petición, producción escrita, escritura al dictado, escritura de
palabras dictadas o presentadas visualmente, alfabeto y números, letras y números
dictados y copia de las palabras de una frase.

En la evaluación de la lectura empleamos el Test de Barcelona (Peña Casanova, Jordi


1991), así podemos valorar el nivel de lectura y comprensión lectora. La prueba
consta de dos textos, el primer texto es más sencillo y el segunda aumenta la
dificultad. En los dos, el paciente debe leerlos y contestar a una serie de preguntas
que se le proponen.

Resultados de la evaluación e interpretación


Una vez finalizada la valoración procedemos a la interpretación de resultados de las
pruebas realizadas y así poder detectar que áreas son las que más dificultades
aparecen y así poder elaborar un plan de intervención ajustado a las necesidades del
paciente.

La comprensión, evaluada con el Token Test aparece alterada, aunque no por


completo; los problemas se encuentran en la realización de órdenes complejas y en
oraciones de mayor complejidad, sin embargo, las órdenes sencillas no suponen
ninguna dificultad y podría mantener una conversación sin problemas si se utilizan
frases no muy complejas.

La escritura está totalmente alterada, el paciente es incapaz de escribir frases u


oraciones; puede escribir su nombre, pero de forma muy costosa y con mucha
dificultad. Por lo tanto, decidimos que esta área no era susceptible de valoración ya
que no era capaz de pasar la prueba (Anexo.5). También hemos visto que no puede
identificar los grafemas y tampoco la relación fonema – grafema; en un intento de
escribir el abecedario no escribirlo, pero tampoco era capaz de decirlo en voz alta.

La lectura y comprensión lectora aparecían mermadas en cierto grado, también la


hemianopsia homónima le reduce el campo de visión y eso dificulta la lectura. Aun
así, se detectan problemas de memoria al recordar elementos del texto y de
comprensión lectora, aunque ésta última está mejor preservada.

En una valoración global, podemos decir que las dificultades del paciente residen, en
mayor grado, en el lenguaje escrito, tanto en lectura y en escritura, siendo ésta última
la más alterada. En cuanto al lenguaje oral, a nivel expresivo el paciente es capaz de
desenvolverse y mantener una conversación, aun así aparecen parafasias fonéticas y
fallos en acceso al léxico; por otro lado, la comprensión está alterada sobre todo en
estructuras sintácticas complejas. En general, podemos decir que, teniendo en cuenta
todas sus dificultades en los distintos niveles del lenguaje, su comunicación es
funcional.

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