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MACROPROCESO: Estratégico

PROCESO: Gestión Estratégica y Gerencial


SUBPROCESO: Planeación y Gestión
HOSPITAL “SAN RAFAEL” E.S.E
NIT. 891.380.103-2
EL CERRITO - VALLE MATRIZ PLAN DE GESTION 2016-2019
Nº FORMULA DEL LINEA ESTANDAR - META DEL CUATRENIO
CADOR
INDICADOR COMPROMISO GERENCIAL
INDICADOR BASE 2016 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4

AJUSTE PLAN DE GESTIÓN


GERENCIAL 2017-2019

HUMANA, SOSTENIBLE E
INNOVADORA
Carrera 13 No. 11-51 Tel. (092) 2565290-2572083-2572420
VIGENCIAFax:
ENERO
2565290DE – DICIEMBRE 31 DE 2019
2017hsanrafael1913@gmail.com
e-mails:
PLAN DE GESTION GERENCIAL
DEL HOSPITAL SAN RAFAEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO EL CERRITO - VALLE

PLAN DE GESTION GERENCIAL 2017 - 2019

Trabajo Coordinado por la Gerencia con el acompañamiento de la Oficina de Planeación y el


apoyo de las Unidades Funcionales del Hospital, con el propósito de cumplir con los
lineamientos normativos de la nueva resolución 408 del 2018, respecto a la gestión gerencial
para el periodo comprendido entre el 1 de Abril del 2017 al 31 de Diciembre del 2019.

EL CERRITO

AREA DE DIRECCION

GERENCIA- PLANEACION

2017 - 2019

DOCUMENTO Y
Gerencia y oficina de planeación
ELABORÓ:

REVISÓ: Gerencia

APROBÓ: Junta Directiva de la E.S.E

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TABLA DE CONTENIDO
Pág.

INTRODUCCION. 2
COLABORADORES ORGANIZACIONALES 3
1. MARCO LEGAL. 4
2. IDENTIFICACION 9
1. PLATAFORMA ESTRATEGICA DE LA INSTITUCION. 9
Misión 9
Visión 9
Valores Corporativos 9
Principios Institucionales 9
Slogan. 9
Objetivos Estratégicos 9
4. PLAN DE GESTION GERENCIAL 2017 - 2019 10
Fase de preparación 13
Fase de formulación y diagnostico 13
Matriz DOFA 15
Fase de aprobación 17
Fase de Ejecución 17
Fase de Evaluación 17
Instructivo para Calificación (ANEXO 3 Resol. 408-2018) 18
Matriz de Calificación (ANEXO 4 Resol. 408-2018) 21
Escala de Resultados (ANEXO 5 Resol. 408-2018) 22
5. CONCLUSIONES 22
MATRIZ PLAN DE DESARROLLO ADMINISTRATIVO Y DE GESTION ANUAL 24

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INTRODUCCION
De conformidad con el acuerdo 013 de junio de 1994 La Empresa Social del Estado Hospital
San Rafael municipio de El Cerrito es una entidad con categoría especial de entidad pública,
descentralizada, del orden municipal, dotada de personería jurídica, patrimonio propio y
autonomía administrativa, sometida al régimen jurídico previsto en el capítulo III, Articulo 194,
195 y 196 de la Ley 100 del 23 de diciembre de 1993 y teniendo en cuenta las modificaciones
que dictan leyes como la 1122 de 2007, ley 1438 del 2011 y ley estatutaria en salud.

Con el fin de contribuir al cumplimiento del Plan de Gobierno para el desarrollo del Municipio de
El Cerrito – Valle, El Hospital San Rafael Empresa Social del Estado, hace un gran esfuerzo
para darle cumplimiento a las Políticas Nacionales en salud basadas en la Oportunidad,
Accesibilidad, Calidad y Eficiencia en la prestación de los servicios de salud, el Dr. Carlos
Martin Reyes Reyes, gerente reelegido, presenta ante la Junta Directiva del Hospital San
Rafael ESE, el plan de gestión del periodo 2016-2019.

El cual además de servir como referente institucional, permitirá mejorar y fortalecer la gestión
de la Institución, dirigiéndola hacia la sostenibilidad, el crecimiento y hacia el Sistema de
certificación en salud.

El presente Plan de Gestión 2017-2019, se ajustó teniendo en cuenta las condiciones y la


nueva metodología descritas en las Resoluciones No. 710 de 2012, 743 de 2013 y 408 de
2018, las cuales adoptan las condiciones y metodología para la elaboración y presentación del
plan de gestión de los Gerentes o Directores de las Empresas Sociales del Estado del orden
territorial, su evaluación por parte de la Junta Directiva.

Es formulado por la Gerencia, para la aprobación de la Junta Directiva y dependerá del


conocimiento, habilidades y capacidades de sus colaboradores; en la práctica de las
actividades que desempeñan en cada una de las áreas, en la que se desarrollan y cuyo
resultado deberá convertirse en una ventaja competitiva. El propósito principal estará
encaminado a cumplir el objeto social del sistema de salud, materializando la prestación
de los servicios de salud en su nivel de atención y contribuir para que las personas, puedan
obtener una calidad de vida acorde con la dignidad humana.

Las metas de gestión y resultados relacionados a continuación, tiene relación con la


viabilidad financiera, la calidad y eficiencia en la prestación de los servicios, en las áreas de:
I. Dirección y gerencia.
II. Financiera y administrativa.
III. Clínica o asistencial.

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COLABORADORES ORGANIZACIONALES
Junta Directiva
Dr. SEVERO REYES MILLAN
Alcalde Municipal - Presidente de la Junta Directiva
Dra. DIANA CAROLINA IDARRAGA RAIGOZA
Secretaria de Salud Municipal
LIC. ROSA ELVIRA PAYAN ACEVEDO
Enfermera – Representante de los profesionales de la Disciplina en Salud de la ESE.
Sr. CARLOS HUMBERTO ORTEGA
Veedor – Representante de las alianzas y asociaciones conformadas en la localidad
Dr. DIEGO FERNANDO RESTREPO ROMERO
Representante de los Profesionales de Disciplina Administrativa de la ESE.

GRUPO DIRECTIVO
Dr. CARLOS MARTIN REYES REYES
Gerente
Médico Especialista en Gerencia en Salud
Dra. MARTHA LILIANA CIFUENTES
Sub Gerente Administrativo y Financiero
Abogada.
Dr. BAYRO MONTOYA
Asesor Control Interno
Administrador de Empresas
Dra. JENNA MARA REYES ROSERO
Jefe Oficina Asesora de Calidad
Odontóloga – Especialista en Auditoria en S. Salud
Dr. DIEGO FERNANDO RESTREPO ROMERO
Jefe de la oficina Asesora de Planeación
Especialista en Derecho Administrativo
Dr. ANTONIO JARAMILLO CABEZAS
Asesor Jurídico - Externa
Abogado – Especialista en Derecho Administrativo
Dr. JHON JAIRO REYES
Contador - Externo

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO: Especialistas, Profesionales, técnicos, auxiliares, tanto de la


disciplina asistencial, como de la administrativa que diariamente prestan los servicios en el
Hospital San Rafael E.S.E.

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1. MARCO LEGAL
Para la elaboración del Plan de Gestión 2016-2019 del Hospital San Rafael E.S.E es
importante reconocer el papel que juega el estado, en la red hospitalaria pública, además es
importante hacer un recuento de las diferentes normas, que han tenido importante eco en el
sector salud y que cimentan este instrumento de gestión.

Constitución Política: artículo 49 (acto legislativo 002 del 21 de Diciembre del 2009):

La ley 100 del 23 de Diciembre de 1993: Por la cual se crea el sistema general de seguridad
social en salud y se adoptan otras disposiciones y establece los regímenes jurídicos para los
afiliados y no afiliados a dicho sistema.

Ley 715 del 2001 del 21 de Diciembre del 2001. Por la cual se dictan normas orgánicas en
materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto
Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones.

Resolución 793 de 2003 (DAFP): Por la cual se establecen los estándares mínimos para el
desarrollo de los procesos públicos abiertos para la conformación de las ternas de las cuales se
designarán los gerentes o directores de las Empresas Sociales del Estado del nivel territorial.

Ley 1122 de 2007: Por medio de la cual se modifica parcialmente la Ley 100 de 1993 y se
dictan otras disposiciones.

Decreto 313 de febrero 6 de 2008. Por medio del cual se reglamentan parcialmente las Leyes
715 de 2001, 1122 de 2007 y 1176 de 2007.

Decreto 800 de marzo 14 de 2008. Por el cual se reglamenta parcialmente el artículo 28 de la


Ley 1122 de 2007.

Decreto 357 de 2008: Por el cual se reglamenta la evaluación y reelección de gerentes y


directores de las ESE del orden territorial.

Resolución 473 de 2008 y su anexo técnico: Por medio del cual se define la metodología
para el diseñó, elaboración y Evaluación del plan de gestión de los gerentes de las ESE.

Ley 1438 de 2011: Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en
salud y se dictan otras disposiciones.

Decreto 2993 de 19 de Agosto de 2011. Por el cual se establecen disposiciones relacionadas


con la conformación y funcionamiento de la junta directiva de las Empresas Sociales del Estado
de nivel territorial (municipal, departamental o distrital) de primer nivel de atención y se dictan
otras disposiciones

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Resolución 710 del 2012: por medio de la cual se adoptan las condiciones y metodología para
la elaboración y presentación del plan de gestión por parte de los Gerentes o Directores de las
Empresas Sociales del Estado del orden territorial, su evaluación por parte de la Junta
Directiva, y se dictan otras disposiciones.

Resolución 743 del 2013. Por la cual se modifica la Resolución número 710 de 2012 y se
dictan otras disposiciones.

Decreto 052 del 15 de Enero del 2016. Por el cual se reglamenta la reelección por evaluación
de los Gerentes de las Empresas Sociales del Estado del orden territorial.

Resolución No. 408 de 2018. Por la cual se Modifica la Resolución 710 de 2012, modificada
por la Resolución 743 de 2013 y se dictan otras disposiciones

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2. IDENTIFICACION
1. RESEÑA
El Cerrito fundado en 1825 por el presbítero Manuel José Guzmán, fue declarado municipio en
1846. Su territorio está dividido en dos regiones: una plana a orillas del río Cauca y otra
montañosa en la cordillera central. El Cerrito es región Agrícola e industrial.

El Hospital san Rafael fue fundado por el Padre Francisco Antonio Campo el trece de octubre
de 1913, quien con la ayuda de la comunidad, dio inicio a un hospedero y casa de
beneficencia, dando paso así, a lo que se llegó a conocer como la Fundación Hospital San
Rafael, a la cual nombra como heredera universal de sus bienes en su testamento final. En
1975 con el Doctor Rodrigo Vallecilla Becerra como Secretario Departamental de Salud, se
inicia la construcción del Hospital, posteriormente mediante el acuerdo No. 013 de junio 14 de
1994 del Concejo Municipal crea el Hospital San Rafael como Empresa Social del Estado del
orden municipal, dotada de Personería Jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa,
del primer nivel de atención y adscrito a la Alcaldía Municipal. En el año 2003 se construyó el
área administrativa y se habilitó en el año 2004. En el año 2005 se inició la construcción del
bloque de Atención Primaria, y en la actualidad funcionan allí todos los programas de
Promoción y prevención. En el 2013 el Hospital cumplió 100 años de brindarle servicios de
salud a los Cerriteños, hoy día requiere de la intervención Territorial y Nacional para mejorar su
infraestructura, sus áreas locativas para la prestación de los servicios urgentes, son limitados e
insuficientes frente a la demanda de los servicios de su área de influencia.
2. UBICACIÓN GEOGRÁFICA
El Hospital San Rafael se encuentra ubicado en la Carrera 13 No 11-51 Del barrio San Rafael
Municipio El Cerrito Valle.

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3. LÍMITES E INFRAESTRUCTURA LOCAL EN SALUD.


Los límites del Municipio son: al norte con los Municipios de Guacarí, Ginebra y Buga, al oriente
con el Departamento de Tolima y el Municipio de Palmira, al sur el Municipio de Palmira y al
occidente el Municipio de Víjes.

Su Extensión total: 466 Km2

Altitud de la cabecera municipal (metros sobre el nivel del mar): 987

Temperatura media: 23 º C

Con un Área de ocupación de la cabecera de aproximadamente 300 Hectáreas, está ubicado a


una distancia de 46.5 Kms de Cali, Capital del Departamento del Valle, con una proyección de
su población para el 2016, según datos estadísticos del DANE de 57.749 Habitantes, de los
cuales 35.718 se ubican en la cabecera Urbana donde está ubicada la Sede Principal del
Hospital San Rafael. Existe un acuerdo entre el Ente Territorial y el Hospital para prestar sus
servicios, en su sede principal ubicada en la carrera 13 N° 11-51 Barrio San Rafael,
adicionalmente en diferentes puestos de salud de los corregimientos y veredas para darle
cobertura en servicios a la población rural, se prestan servicios en la modalidad de brigada en
los siguientes corregimientos y veredas que cuentan con la infraestructura para prestarle los
servicios a la comunidad de su localidad y de la zona de influencia.

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Puesto de salud de Santa Helena (excelente estado). Permite dar cobertura a la población del
corregimiento de Santa Helena y Veredas como: Campo alegré, Zabaletas, El Florido,
Palosecal, La Novillera, San Isidro, Pajonales, Amaimito.
Puesto de salud de El Placer (excelente estado). Permite dar cobertura a la población del
corregimiento de El Placer.
Puesto de salud de San Antonio (Regular Estado) Permite dar cobertura a la población
Corregimiento de San Antonio y de Veredas como: Guacanal.
Puesto de salud de El Pomo, permite dar cobertura a la población del corregimiento de El
Pomo y de Veredas como: Cerrito adentro, El Rosario.
Puesto de salud de El Castillo (Regular Estado) permite dar cobertura a la población del
corregimiento de El Castillo y Veredas como: La Honda, La Reina, El paraíso.
Puesto de salud de Aují (Regular Estado) permite dar cobertura a la población del
corregimiento de Aují y Veredas como: Regaderos.
Puesto de salud de Tenerife (El más grande - Regular Estado) permite dar cobertura a la
población del corregimiento de Tenerife y del Corregimiento de Los Andes.
Los Puesto de salud de Carrizal, Santa Luisa y el Moral, permiten dar cobertura a la población
de dichos corregimientos: Corregimiento de Carrizal, Corregimiento de Santa Luisa,,
Corregimiento de El Moral
4. ÁREA DE INFLUENCIA.
El área de influencia más predominante son las circunscritas a las zonas correspondientes a
las vías en el casco urbano de El Cerrito, y de los corregimientos de El Placer y Santa Elena,
sin embargo existe una considerable influencia en las vías rurales del Municipio, entre las
cuales están, la vía principal, que atraviesa el Municipio y corresponde a la Vía Panamericana,
también está la Variante a Rozo, las vías secundarias que unen los corregimientos y las
terciarias que conducen a las veredas.

5. ZONAS DE ACTIVIDADES.
Las zonas de actividades o usos de suelo de mayor predominio en las áreas de influencia
directa de las vías del Municipio urbanas y rurales son:
1. Zona Residencial General
2. Zona Comercial
3. Zona de Actividad Múltiple
4. Zona Institucional
5. Zona Turística

La mayoría de las vías del casco urbano atraviesan barrios cuya dedicación principal es
Residencial generalmente; mientras las vías rurales del Municipio conforman corredores viales
de importante movimiento vehicular y por tal motivo se han generado en sus márgenes una
actividad comercial influyente.

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6. PLATAFORMA ESTRATEGICA DE LA INSTITUCION.


1. MISIÓN DEL HOSPITAL SAN RAFAEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO “EL
CERRITO”. (Resolución 067 de Abril 18 de 2016)
“Brindar servicios de salud integrales de primer nivel de complejidad, bajo un enfoque de calidad,
humanidad, innovación y sostenibilidad; contribuyendo a la promoción, prevención y recuperación de las
condiciones de salud de la comunidad en general”
2. VISIÓN DEL HOSPITAL SAN RAFAEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO “EL
CERRITO”. (Resolución 067 de Abril 18 de 2016)
“La E.S.E. Hospital San Rafael será para el 2020, una empresa sólida y ampliamente reconocida en la
región por su contribución al mejoramiento de las condiciones de salud de la comunidad; acreditados por
los altos estándares de calidad en la prestación de sus servicios, la adecuación de sus instalaciones y el
compromiso e idoneidad del talento humano”
3. VALORES INSTITUCIONALES DEL HOSPITAL SAN RAFAEL EMPRESA SOCIAL
DEL ESTADO “EL CERRITO”.
1. Responsabilidad
2. Solidaridad Vocación de Servicio
3. Equidad Respeto para todas las personas
4. Respeto Dedicación al Trabajo
5. Lealtad

6. PRINCIPIOS INSTITUCIONALES DEL HOSPITAL SAN RAFAEL EMPRESA SOCIAL


DEL ESTADO “EL CERRITO”.
6. Todas nuestras actuaciones están guiadas por la mejora continua
1. Espíritu de Progreso evidenciada en la capacidad colectiva de aprendizaje.
2. Iniciativa 7. La imparcialidad y la objetividad ocupan lugar privilegiado en el
3. Efectividad interactuar con nuestro entorno y con todos los públicos
4. Integralidad 8. El hacer evidencia nuestro compromiso y responsabilidad y está
5. Liderazgo en absoluta coherencia y congruencia con el decir.

1. NUESTRO SLOGAN:
“Humana, Sostenible e Innovadora”.
2. OBJETIVOS ESTRATEGICOS
1. La esperanza de vida y el bienestar de la Comunidad Cerriteña.
2. Tener equipos básicos de atención en salud, privilegiando la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad.
3. La participación comunitaria.
4. La Humanización de la atención de los servicios de salud.
5. La Atención integral y seguridad del paciente.
6. El desarrollo integral del talento humano y seguridad en el trabajo.
7. Viabilidad o equilibrio financiero.
8. Modernización tecnológica y organizacional.
9. Crecimiento Social y Económico.

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10. PLAN DE GESTION GERENCIAL 2017 - 2019


1. OBJETIVOS ESTRATÉGICOS 2017 - 2019

1. La esperanza de vida y el bienestar de la Comunidad Cerriteña.


2. Tener equipos básicos de atención en salud, privilegiando la promoción de la salud y la
prevención de la enfermedad.
3. La participación comunitaria.
4. La Humanización de la atención de los servicios de salud.
5. La Atención integral y seguridad del paciente.
6. El desarrollo integral del talento humano y seguridad en el trabajo.
7. Viabilidad o equilibrio financiero.
8. Modernización tecnológica y organizacional.
9. Crecimiento Social y Económico.

1. COMPONENTES DEL PLAN DE GESTIÓN GERENCIAL 2017 - 2019

Con la entrada en vigencia de la Resolución No. 408 del 15 de Febrero del 2018 la cual
modifica resolución 710 Resolución de 2012 modificada por la resolución 743 de 2013, todas
expedidas por el Ministerio de Salud y Protección Social; se adoptaron y afianzaron las
condiciones y metodología para la elaboración y presentación del Plan de Gestión de los
Gerentes de la Empresas Sociales del Estado; quienes debemos presentar a más tardar dentro
de los 10 días hábiles siguientes los ajustes a los planes de Gestión ya aprobados
anteriormente por la Junta Directiva, El plan ajustado se constituye en el Nuevo documento que
refleja los compromisos de la Gerencia ante la Junta Directiva; dando a conocer las metas de
gestión y resultados relacionados con la viabilidad financiera, la calidad y eficiencia en la
prestación de los servicios; a través de las siguientes áreas de gestión.

1. Dirección y gerencia.
Dentro de esta área de gestión, la competitividad global plantea retos estratégicos y
gerenciales que exigen desarrollar altos niveles de pensamiento, imaginación y creatividad,
para lograr la adaptación al cambio y alcanzar la satisfacción de los clientes, eficiencia,
posicionamiento, fortalecimiento y crecimiento de la entidad. Anexo 2 Resol 408/18.
Número del Indicador Indicador Formula del Indicador
Promedio de la calificación de la
Mejoramiento continuo de calidad aplicable a
autoevaluación en la vigencia evaluada /
1 entidades no acreditadas con autoevaluación en
Promedio de la calificación de la
la vigencia anterior.
autoevaluación de la vigencia anterior.
Relación del número de acciones de mejora
ejecutadas derivadas de las auditorías
Efectividad en la auditoría para el mejoramiento realizadas / número de acciones de
2 continuo de la calidad de la Atención en salud. mejoramiento programadas para la vigencia
derivadas de los planes de mejora del
1 componente de auditoria registrados en el
PAMEC.

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Número del Indicador Indicador Formula del Indicador


Numero de metas del Plan operativo anual
cumplidas en la vigencia objeto de evaluación
Gestión de ejecución del Plan De Desarrollo
3 Institucional
/ número de metas del plan operativo anual
programadas en la vigencia objeto de
evaluación

2. Financiera y administrativa.
La modernización de las instituciones implica la transformación de la gestión administrativa y
financiera así como cambios en las relaciones internas y con el entorno, con el objeto de darle
un manejo óptimo a los recursos humanos, financieros y físicos que hacen parte de la
organización a través de las áreas administrativas y de apoyo logístico.

Número del Indicador Indicador Formula del Indicador


Adopción del Programa de Saneamiento Fiscal
4 Riesgo fiscal y financiero.
y Financiero.
[(Gasto de funcionamiento y operación
comercial y prestación de servicios
comprometido en la vigencia objeto de la
evaluación,/Número de UVR producidas en la
Evolución del Gasto por Unidad de Valor vigencia Objeto de la evaluación) / (Gasto de
5 Relativo producida (1). funcionamiento y operación comercial y
prestación de servicios comprometido en la
vigencia anterior en valores constantes de la
vigencia objeto de evaluación / Número UVR
producidas en la vigencia anterior)].
Valor total adquisiciones de medicamentos y
Proporción de medicamentos y material médico-
material médico quirúrgico realizadas en la
quirúrgico adquiridos mediante los siguientes
vigencia evaluada mediante uno o más de los
mecanismos:
siguientes mecanismos: (a) compras conjuntas
1. Compras conjuntas.
6 2. Compras a través de cooperativas de
(b) compras a través de cooperativas de ESE,
(c) compras a través de mecanismos
Empresas Sociales del Estado.
electrónicos / Valor total de adquisiciones de la
3. Compras a través de mecanismos
ESE por medicamentos y material médico-
electrónicos.
quirúrgico en la vigencia evaluada.
– Valor de la deuda superior a 30 días por
concepto de salarios del personal de planta y
por concepto contratación de servicios, con
corte a 31 de diciembre de la vigencia objeto
de evaluación – [(Valor de la deuda superior a
Monto de la deuda superior a 30 días por
30 días por concepto de salarios del personal
concepto de salarios del personal de planta y por
7 concepto de contratación de servicios, y
de planta y por concepto de contratación de
servicios, con corte a 31 de diciembre de la
variación del monto frente a la vigencia anterior
vigencia objeto de evaluación) - (Valor de la
deuda superior a 30 días por concepto de
salarios del personal de planta y por concepto
de contratación de servicios, con corte a 31 de
diciembre de la vigencia anterior)]

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Fax: 2565290 e-mails: hsanrafael1913@gmail.com
Código: PMPL-OT-001
MACROPROCESO: Estratégico
PROCESO: Gestión Estratégica y Gerencial Versión: 000
SUBPROCESO: Planeación y gestión
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Fecha: 21/06/2012
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Número del Indicador Indicador Formula del Indicador


Número de informes del análisis de la
prestación de servicios de la ESE a la Junta
Directiva con base en RIPS en la vigencia
objeto de Evaluación. En el caso de
Utilización de información de Registro individual
8 de prestaciones – RIPS.
instituciones clasificadas en primer Nivel, el
informe deberá contener la caracterización de
la población capitada, teniendo en cuenta
como mínimo, el perfil epidemiológico y las
frecuencias de uso de los servicios.
Valor de la ejecución de ingresos totales
recaudados en la vigencia (incluye el valor
recaudado de CxC de vigencias anteriores) /
9 Resultado Equilibrio Presupuestal con Recaudo. Valor de la ejecución de gastos comprometidos
en la vigencia objeto de evaluación (incluye el
valor comprometido de CxP de vigencias
anteriores)
Oportunidad en la entrega del reporte de
información en cumplimiento de la Circular Única Cumplimiento oportuno de los informes, en
10 expedida por la Superintendencia Nacional de términos de la normatividad vigente.
Salud o la norma que la sustituya.

Oportunidad en el reporte de información en


cumplimiento del Decreto 2193 de 2004,
Cumplimiento oportuno de los informes, en
compilando en la Sección 2, capítulo 8, Titulo 3,
11 Parte 5 del Libro 2del Decreto 780 de 2016 –
términos de la normatividad vigente de la
vigencia objeto de evaluación.
Decreto único reglamentario del Sector Salud y
Protección Social, o la norma que la sustituya.

3. Clínica o asistencial.
La gestión clínica o Asistencial, es el área de gestión misional de la Institución, que permite
mejorar la calidad de vida de la población, mediante acciones coordinadas orientadas al logro
de sus objetivos institucionales, incrementado la eficiencia y calidad en la prestación de
servicios de salud; razón por la cual , se debe de enmarcar dentro de un modelo organizativo
basado en un liderazgo que sea capaz de impulsar a los miembros del equipo hacia la
búsqueda de la mejora continua, incorporando las mejores evidencias científicas en cuanto a
eficacia y eficiencia de las intervenciones y que promueva cambios en la organización en
beneficio del paciente dentro de un marco legal y unos recursos definidos.

Número del Indicador Indicador Formula del Indicador


Número de mujeres gestantes a quienes se les
realizó por lo menos una valoración médica y
se inscribieron el Programa de Control
Proporción de gestantes captadas antes de la
21 semana 12 de gestación.
Prenatal de la ESE, a más tardar en la semana
12 de gestación / Total de mujeres gestantes
identificadas en la vigencia objeto de
evaluación.

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MACROPROCESO: Estratégico
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Número de recién nacidos con diagnóstico de


Incidencia de Sífilis Congénita en partos
22 atendidos en la ESE.
Sífilis Congénita en población atendida por la
ESE en la vigencia objeto de evaluación.

Número de historias clínicas que hacen parte


de la muestra representativa con aplicación
estricta de la guía de atención de enfermedad
Evaluación de aplicación de guía de manejo hipertensiva adoptada por la ESE en la
23 específica: Guía de atención de enfermedad vigencia objeto de la evaluación / Total
hipertensiva. historias clínicas auditadas de la muestra
representativa de pacientes con diagnóstico de
hipertensión arterial atendidos en la ESE en la
vigencia objeto de evaluación.

Número de historias clínicas que hacen parte


de la muestra representativa de niños(as)
menores de 10 años a quienes se le aplicó
estrictamente la guía técnica para la detección
temprana de las alteraciones del crecimiento y
Evaluación de aplicación de Guía de manejo de
24 crecimiento y desarrollo
desarrollo en la vigencia objeto de evaluación /
Número de historias clínicas de niños(as)
menores de 10 años incluidas en la muestra
representativa a quienes se atendió en
consulta de crecimiento y desarrollo en la ESE
en la vigencia objeto de la evaluación.

Número de pacientes que reingresan al


servicio de urgencias en la misma institución
antes de 72 horas con el mismo diagnóstico de
Proporción de Reingreso de pacientes al
25 servicio de urgencias en menos de 72 horas.
egreso en la vigencia objeto de evaluación /
Número total de pacientes atendidos en el
servicio de urgencias en la vigencia objeto de
evaluación.

Sumatoria de la diferencia de días calendario


transcurridos entre la fecha en la que se
asignó la cita de medicina general de primera
Tiempo promedio de espera para la asignación vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó
26 de la cita de medicina general. en la vigencia objeto de evaluación / Número
total de citas de medicina general de primera
vez asignadas en la vigencia objeto de
evaluación.

2. FASES DEL PLAN DE GESTIÓN GERENCIAL 2017 – 2.019.

1. Fase de preparación:

Corresponde a la identificación de fuentes de información para establecer la línea de base y


formular el Plan de Gestión. La línea de base será entendida, como el estudio de la situación
actual del Hospital San Rafael Empresa Social del Estado para cada uno de los indicadores y
estándares establecidos para las áreas de Dirección y Gerencia, Financiera y Administrativa y
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MACROPROCESO: Estratégico
PROCESO: Gestión Estratégica y Gerencial Versión: 000
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Clínica o asistencial, y serán tomados como referentes los resultados de los indicadores del
último año evaluado.

2. Fase de Formulación:

Diagnóstico inicial de la situación del Hospital San Rafael Empresa Social del Estado para cada
uno de los indicadores que serán evaluados. Este diagnóstico debe reflejar con evidencias
suficientes, las condiciones en las cuales se encuentra cada indicador, tanto cuantitativa como
cualitativamente de tal manera que permita conocer desde dónde se está partiendo y cuáles
son los retos implicados para cambiar la situación del Hospital San Rafael Empresa Social del
Estado. A partir de la información contenida en el Diagnóstico inicial, se diseña un escenario
en el cual, con la resolución de los problemas y/o el desarrollo de las prioridades establecidas,
se obtiene una nueva situación o proyección de referencia. Es decir, que, atendiendo a los
estándares específicos de cada indicador, se describirán los logros a alcanzar por Área de
Gestión, de tal manera que se refleje en esta descripción cualitativa, los cambios que se
evidenciarán al final del período del Director o Gerente. La fase de formulación finaliza al ser
presentado el proyecto de plan de Gestión para estudio, análisis y aprobación por la Junta
Directiva de la Empresa Social del Estado.

Para la formulación del Plan de Gestión se tuvo en cuenta, la información generada para el
Plan Estratégico, para lo cual se realizó un diagnóstico con el apoyo de la firma Comfandi, se
conformó un equipo de trabajo representado por los líderes de las áreas asistencial y
administrativa y asesores de la entidad, con la participación de los coordinadores de los
diferentes procesos y servicios, para la aplicación colectiva de un instrumento de análisis que
permitió consolidar un diagnóstico, identificando las amenazas-oportunidades-debilidades-
fortalezas, las cuales podemos observar en la siguiente matriz DOFA:

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MACROPROCESO: Estratégico
PROCESO: Gestión Estratégica y Gerencial Versión: 000
SUBPROCESO: Planeación y Gestión
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Nº FORMULA DEL LINEA ESTANDAR - META DEL CUATRENIO
INDICADOR INDICADOR COMPROMISO GERENCIAL FUENTE DE INFORMACION
INDICADOR BASE 2016 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4

Fortalezas Debilidades
1. Incertidumbre del Talento Humano.
1. Talento Humano Calificado, capacitado y comprometido. 2. Deficiencias de infraestructura en servicios de atención.
2. Imagen y experiencia Institucional. 3. Algunos Procesos administrativos y de apoyo con falencias.
3. Contratación existente.

DOFA
4. Dificultades financieras, glosas y cartera por recaudar.
4. Cumplimiento normativo de P y P y Salud Pública. 5. Carece de integralidad del software financiero y software de
5. Implementación de Estrategias en actividades locales en facturación.
salud. 6. Clima Laboral y seguridad del cliente interno.
6. Sistematización de los Procesos de atención. 7. La tercerización de servicios..
7. En Proceso de documentación y estandarización. 8. Insatisfacción del usuario en urgencias y consulta externa.
8. Implementación del sistema de Gestión de la Calidad. 9. Deficiencia de procesos de Inducción, Re inducción y
9. Habilitación de los servicios ofertados. evaluación de todo el personal.
10. Suministros y equipos suficientes. 10. No se ha Culminado la Formalización.
Oportunidades Estrategias FO Estrategias DO
1. Establecer contratos estratégicos para incrementar ingresos 1. Formular proyectos para la consecución de recursos en el SGR.
1. Poca competencia local. vs gastos. 2. Realizar los estudios técnicos para ajustar el talento humano
2. Ubicación geoestratégica. 2. Mejorar la atención y calidad de los servicios para fidelizar al conforme a las normas y los procesos que defina el gobierno.
3. Convenios de práctica con entidades usuario. 3. Conformar equipos de trabajo para ajustar los procesos
educativas. 3. Buscar el apoyo territorial para la consecución de recursos administrativos y de apoyo que están presentando falencias.
para la atención de la población pobre y vulnerable. 4. Tramitar la legalización del terreno de la Institución.
4. Nuevas EPSS, EPS Aseguradoras que
4. Ajustar procesos y hacer trazabilidad de los procesos de 5. Contratar un proceso de mantenimiento de equipos médicos y
requieren servicios. facturación, glosas, recaudo y cartera. hospitalarios eficiente y acorde a las necesidades del Hospital.
5. Falta oportunidad suministro de 5. Presentar proyectos al ente territorial para prestar servicios 6. Reactivar los servicios quirúrgicos costo vs beneficio.
medicamentos por las EPSS. que permitan mejorar el bienestar y calidad de vida de la 7. Mejorar la infraestructura a través de los proyectos
6. Reformas normativas a la Salud. comunidad. presentados.
7. Políticas de desarrollo nueva gerencia. 6. Planificar la contratación y el presupuesto para las futuras 8. Buscar alternativas para optimizar al máximo el software SQL
8. Sistema de Regalías territoriales. vigencias. SIMENS.
9. Mejoramiento de la Infraestructura y 7. Dotar hardware y legalizar software de la entidad. 9. Realizar el diagnóstico del clima y adoptar medidas de mejora.
capacidad instalada. 8. Legalizar convenios de especialidades y de diagnóstico. 10. Garantizar el equilibrio económico y presupuestal, sostener el
10. Humanización de la atención. 9. Contar con convenios con instituciones educativas para Hospital.
apoyar la gestión en diferentes áreas de atención. 11. Culminar el proceso de formalización.
10. Adelantar el proyecto de certificación institucional.

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MACROPROCESO: Estratégico
PROCESO: Gestión Estratégica y Gerencial Versión: 000
SUBPROCESO: Planeación y Gestión
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MATRIZ DOFA 2016-2019 Página16 de 28
Nº FORMULA DEL LINEA ESTANDAR - META DEL CUATRENIO
INDICADOR INDICADOR COMPROMISO GERENCIAL FUENTE DE INFORMACION
INDICADOR BASE 2016 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4

Fortalezas Debilidades
1. Incertidumbre del Talento Humano.
1. Talento Humano Calificado, capacitado y comprometido. 2. Deficiencias de infraestructura en servicios de atención.
2. Imagen y experiencia Institucional. 3. Procesos administrativos y de apoyo con falencias.
3. Contratación existente.

DOFA
4. Dificultades financieras, glosas y cartera por recaudar.
4. Cumplimiento normativo de P y P y Salud Pública. 5. Carece de integralidad del software financiero y software de
5. Implementación de Estrategias en actividades locales en facturación.
salud. 6. Clima Laboral y seguridad del cliente interno.
6. Sistematización de los Procesos de atención. 7. La tercerización de servicios..
7. En Proceso de documentación y estandarización. 8. Insatisfacción del usuario en urgencias y consulta externa.
8. Implementación del sistema de Gestión de la Calidad. 9. Deficiencia de procesos de Inducción, Re inducción y
9. Habilitación de los servicios ofertados. evaluación de todo el personal.
10. Suministros y equipos suficientes. 10. No se ha Culminado la Formalización.
Amenazas Estrategias FA Estrategias DA
1. Inscribir al Hospital en giro Directo.
1. Buscar con la junta Directiva apoyo para ajustar talento
2. Participar en las actividades locales para fortalecer vínculos y
1. Crisis del Sector Hospitalario. humano asistencial y poder prepararse para futuras
permitir mejores procesos contractuales de prestación de
2. Mora en el pago de recursos de EPSS, EPS y reglamentación (8 horas médicas y rurales).
servicios para la comunidad
Municipio. 2. Coordinar información de contra referencia para instaurar
3. Apoyarse jurídicamente y provisionar recursos para
3. Influencia Política Local. procedimiento que permita eficiente seguimiento.
prepararse legalmente en defensa y económicamente frente a
4. Violencia Local. 3. Adquirir módulos que permitan la integralidad de los procesos
demandas que están próximas a ser falladas.
5. Demandas por fallas en el servicio o de gestión.
4. Contratar los servicios de auditoría para afrontar problemas
laborales. 4. Liderar procesos de cambio internos que permitan ofertar
de glosa y garantizar mayor recursos.
6. Glosas y devoluciones. servicios eficientes y de calidad.
5. Prepararse con buenos estudios técnicos para el momento de
7. Contratación de personal de manera externa. 5. Mayor acercamiento a la comunidad fortaleciendo la oficina
que se legalmente las modalidades de contratar el personal
8. Surgimiento de Nuevas IPS en la Localidad del SIAU.
asistencial y de apoyo.
9. Quejas e insatisfacción de la comunidad. 6. Reorganización e implementación de procesos internos
6. Ofertar servicios eficientes y prepararnos para la
10. La volatilidad del Marco normativo de las administrativos para una mejor gestión de todos los recursos.
competitividad local futura.
ESE. 7. Contar con la comunidad para que el hospital adquiera
7. Contar con las herramientas tecnológicas suficientes para
imagen y reconocimiento producto de trabajo a conciencia
apoyar la gestión de los colaboradores internos.
con la comunidad.
8. Mejorar el clima organizacional.

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1. Fase de aprobación:

En esta fase, el Gerente del Hospital San Rafael Empresa Social del Estado, presenta el
proyecto de Plan de Gestión a la Junta Directiva de la entidad, dentro de los términos
contenidos en los artículos 72 y 73 de la Ley 1438 de 2.011. La fase de aprobación estará
terminada cuando se haya aprobado el Plan de Gestión mediante Acuerdo de la Junta
Directiva, dejando constancia en la respectiva acta de la sesión en la cual fue aprobado dicho
plan.

2. Fase de Ejecución:

Aprobado el plan de gestión, este debe ser ejecutado por el Gerente del Hospital San Rafael
Empresa Social del Estado, esta fase comprende:

El despliegue del mismo a las áreas y unidades de gestión de la entidad, en forma de planes
de acción, con la asignación de responsabilidades.

El seguimiento de la ejecución de las actividades de manera sistemática y con evidencias sobre


las decisiones tomadas para garantizar la continuidad y/o los ajustes de las mismas.

La presentación a la Junta Directiva del Informe anual de evaluación sobre el cumplimiento del
plan de gestión.

3. Fase de Evaluación:

La evaluación del Plan es un proceso soportado en información válida y confiable, de


periodicidad anual. Para ello el Gerente del Hospital San Rafael Empresa Social del Estado
deberá presentar a la Junta Directiva el Informe anual sobre el cumplimiento del plan de gestión
de la vigencia anterior con corte a treinta y uno (31) de Diciembre, a más tardar el primero (1º)
de Abril de cada año.

El informe anual de gestión del gerente o director del Hospital San Rafael Empresa Social del
Estado deberá contener los logros de los indicadores de gestión y de resultados de la empresa
y un análisis comparativo con los indicadores de cumplimiento de las metas de gestión y de
resultados, incluidos en el plan de gestión aprobado por la Junta Directiva, junto con un informe
motivado de las causas de las desviaciones en los indicadores establecidos en el plan, cuando
haya lugar, y de los efectos de estas en la gestión de la entidad.

Los miembros de la Junta Directiva harán constar en un acuerdo de la Junta Directiva


debidamente motivado, el resultado de la sumatoria de las calificaciones ponderadas,
determinando si la misma es satisfactoria o insatisfactoria. Dicho Acuerdo se le notificará al
Gerente de la Empresa Social del Estado quien podrá interponer recurso de reposición ante la
Junta Directiva y de apelación ante el Superintendente Nacional de Salud, en los términos del
artículo 74 de la Ley 1438 de 2011 en caso de que la calificación obtenida fuere insatisfactoria.

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Para las sesiones de evaluación de la gestión y resultados del Gerente de la Empresa Social
del Estrado, deberá designarse un secretario ad hoc para la Junta Directiva ya que
ordinariamente el Gerente de la Empresa Social del Estado actúa como tal.

La calificación del informe anual del plan de gestión gerencial se realizará teniendo en cuenta
el Anexo N° 3 “Instructivo para la calificación” aplicado a los datos diligenciados en el Anexo N°
4 “Matriz de Calificación” y los lineamientos establecidos en esta Fase de Evaluación conforme
al Anexo 2, todos anexos de la Resolución 408 de 2018.

1. Instructivo para Calificación (ANEXO 3 Resol. 408-2018)

Área de Tipo de Calificación del resultado o variación observada en el período Evaluado


No. Indicador
Gestión E.S.E. h
Califique con
a b c d Califique con Cero Califique con Uno Califique con Tres
Cinco
(0) (1) (3)
(5)
Si Obtuvo una
calificación inferior a Si El resultado de la Si el resultado de la El resultado de la
la vigencia anterior comparación está comparación está comparación es
(indicador menor de entre 1,00 y 1,10. entre 1,11 Y 1,19. mayor o igual a 1,2.
1,0).
La ESE obtuvo la
acreditación en la
vigencia evaluada.
Mejoramiento continuo de calidad
Nivel I, II La ESE fue postulada
1 aplicable a entidades no acreditadas con Si La ESE NO realizó
Y III a la evaluación
autoevaluación en la vigencia anterior. autoevaluación en la
externa por la entidad
Dirección y Gerencia 20%

vigencia evaluada de
todos los estándares acreditadora y dicha
de acreditación que le postulación se
aplican. formalizó con la firma
del contrato entre la
ESE y la entidad
acreditadora durante
la vigencia evaluada.
Si el resultado de la
comparación arrojó Si el resultado de la Si el resultado de la Si el resultado de la
un valor menor o comparación está comparación está comparación es
Efectividad en la Auditoria para el igual a 0,50, o entre 0,51 y 0,70. entre 0.71 y 0.89. mayor o igual a 0,90.
Nivel I, II
2 Y III
Mejoramiento Continuo de la Calidad de
Si la ESE no ha
la Atención en Salud.
iniciado la aplicación
de metodologías de
mejoramiento
continuo.

Si el resultado arrojó Si el resultado arrojó Si el resultado arrojó Si el resultado arrojó


un valor menor o un valor entre 0,51 y un valor entre 0,71 y un valor mayor o
igual a 0,50, o 0,70. 0,89. igual a 0,90.
Nivel I, II Gestión de ejecución del Plan de
3 Y III Desarrollo Institucional. Si la ESE no cuenta
con Plan Operativo
Anual.

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MACROPROCESO: Estratégico
PROCESO: Gestión Estratégica y Gerencial Versión: 000
SUBPROCESO: Planeación y gestión
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Área de Tipo de Calificación del resultado o variación observada en el período Evaluado


No. Indicador
Gestión E.S.E. h
Califique con
a b c d Califique con Cero Califique con Uno Califique con Tres
Cinco
(0) (1) (3)
(5)
Si durante la
vigencia evaluada la
ESE fue
Si durante la vigencia
categorizada por el
evaluada la ESE
Ministerio de Salud y
categorizada en
Nivel I, II Protección Social
4 Y III
Riesgo fiscal y financiero.
como de riesgo alto
N.A. N.A. riesgo alto o medio
adoptó el Programa
o Medio y no fue
de Saneamiento
adoptado el
Fiscal y Financiero.
Programa de
Saneamiento Fiscal
y Financiero.
Si el indicador arroja Si el indicador arroja Si el indicador arroja Si el indicador arroja
Nivel I, II Evolución del gasto por Unidad de valor
5 Y III relativo producida (1)
un valor mayor que un valor entre 1 ,0 y un valor entre 0,90 y un valor menor que
1,10. 1,10. 0,99. 0,90.
Proporción de medicamentos y material
médico-quirúrgico adquiridos mediante
los siguientes mecanismos: Si el indicador arroja Si el indicador arroja Si el indicador arroja Si el indicador arroja
Nivel I, II 1. Compras conjuntas.
6 Y III 2. Compras a través de cooperativas de
un valor menor de un valor entre 0,30 y un valor entre 0,51 y un valor mayor o
0,30. 0,50. 0,69. igual a 0,70.
Empresas Sociales del Estado.
Financiera y Administrativa 40%

3. Compras a través de mecanismos


electrónicos.
Monto de la deuda superior a 30 días por Si en la vigencia Si en la vigencia Si en la vigencia
Si en la vigencia
concepto de salarios del personal de evaluada la ESE evaluada la ESE evaluada la ESE
Nivel I, II evaluada la ESE
7 Y III
planta y por concepto de contratación de registra deuda y la registra deuda y la registra deuda y la
registra deuda cero
servicios, y variación del monto frente a variación interanual variación interanual variación interanual
(0).
la vigencia anterior es positiva. arroja valor cero (0). es negativa.
Si en la vigencia
evaluada el Gerente Si en la vigencia
Si en la vigencia Si en la vigencia
de la ESE presentó a evaluada el Gerente
evaluada el Gerente evaluada el Gerente
la Junta Directiva de de la ESE presentó a
de la ESE presentó, a de la ESE presentó a
la entidad, un (1) la Junta Directiva de
la Junta Directiva de la Junta Directiva de
Nivel I, II Utilización de información de Registro la Entidad, cuatro (4)
8 Y III Individual de Prestaciones (RIPS).
informe de análisis la Entidad, dos (2) la Entidad, tres (3)
o más informes de
de la prestación de informes de análisis informes de análisis
análisis de la
servicios de salud de la prestación de de la prestación de
prestación de
con base en el RIPS servicios de salud servicios de salud
servicios de salud
o no presentó con base en RIPS. con base en RIPS.
con base en RIPS.
informe.
Si el indicador arroja Si el indicador arroja Si el indicador arroja Si el indicador arroja
Nivel I, II Resultado equilibrio presupuestal con
9 Y III recaudo.
un valor menor de un valor entre 0,80 y un valor entre 0,91 y un valor mayor o
0,80 0,90. 0,99. igual a 1,00.
Si durante la
vigencia evaluada el Si durante la vigencia
Gerente de la ESE evaluada el Gerente
NO presentó de la ESE, presentó
oportunamente la
Oportunidad en la entrega del reporte de oportuna mente la
información en
información en
Nivel I, II información en cumplimiento de la cumplimiento de la
10 cumplimiento de la N.A. N.A.
Y III Circular Única expedida por la Circular Única
Superintendencia Nacional de Salud o la Circular Única expedida por la
norma que la sustituya. expedida por la Superintendencia
Superintendencia Nacional de Salud o
Nacional de Salud o la norma que la
la norma que la sustituya.
sustituya.

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Código: PMPL-OT-001
MACROPROCESO: Estratégico
PROCESO: Gestión Estratégica y Gerencial Versión: 000
SUBPROCESO: Planeación y gestión
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Área de Tipo de
No. Indicador Calificación del resultado o variación observada en el período Evaluado
Gestión E.S.E. h
Califique con
a b c d Califique con Cero Califique con Uno Califique con Tres
Cinco
(0) (1) (3)
(5)
Si de la vigencia Si de la vigencia
evaluada el Gerente evaluada el Gerente
de la ESE NO de la ESE SÍ
Financiera y Administrativa 40%

presentó presentó
oportunamente la oportunamente la
información en información en
Oportunidad en el reporte de información
cumplimiento del cumplimiento del
en cumplimiento del Decreto 2193 de
Decreto número Decreto número 2193
2004, compilando en la Sección 2,
2193 de 2004, de 2004 compilando
Nivel I, II capitulo 8, Titulo 3, Parte 5 del Libro 2del compilando en la
11 N.A. N.A. en la Sección 2,
Y III Decreto 780 de 2016 – Decreto único
Sección 2, capitulo capitulo 8, Titulo 3,
reglamentario del Sector Salud y
8, Titulo 3, Parte 5 Parte 5 del Libro 2del
Protección Social, o la norma que la
del Libro 2del Decreto 780 de 2016
sustituya.
Decreto 780 de 2016 – Decreto único
– Decreto único reglamentario del
reglamentario del Sector Salud y
Sector Salud y Protección Social, o
Protección Social, o la norma que la
la norma que la sustituya.
sustituya.

Si en la vigencia Si en la vigencia Si en la vigencia Si en la vigencia


Proporción de gestantes captadas antes evaluada el indicador evaluada el indicador evaluada el indicador evaluada el indicador
21 Nivel I específico arrojó un específico arrojó un
de la semana 12 de gestación. arrojó un resultado arrojó un resultado
resultado entre 0,35 y resultado entre 0,61 y
menor de 0,35. mayor o igual a 0,85.
0,60. 0,84.

Si en la vigencia se Si en la vigencia
presentó uno o más evaluada NO se
Incidencia de Sífilis Congénita en partos registró ningún caso
22 Nivel I casos de Sífilis N.A. N.A.
atendidos en la ESE. de Sífilis Congénita
Congénita en la
Gestión Clínica o Asistencial 40%

en la población
población atendida atendida.

Si en la vigencia Si en la vigencia Si en la vigencia Si en la vigencia


Evaluación de aplicación de Guía de
evaluada el indicador evaluada el indicador evaluada el indicador evaluada el indicador
23 Nivel I manejo específica: Guía de Atención de específico arrojó un especifico arrojó un
arrojó un resultado arrojó un resultado
Enfermedad Hipertensiva. resultado entre 0,50 y resultado entre 0,71 y
menor de 0,50. mayor o igual a 0,90.
0,70. 0,89.
Si en la vigencia Si en la vigencia Si en la vigencia
evaluada el indicador evaluada el indicador evaluada el indicador Si en la vigencia
Evaluación de aplicación de Guía de evaluada el indicador
24 Nivel I especifico arrojó un específico arrojó un específico arrojó un
manejo de crecimiento y desarrollo. arrojó un resultado
resultado menor de resultado entre 0,30 y resultado entre 0,56 y
mayor o igual a 0,80.
0,30. 0,55. 0,79.

Si en la vigencia Si en la vigencia Si en la vigencia


Proporción de Reingreso de pacientes al evaluada el indicador evaluada el indicador evaluada el indicador Si en la vigencia
evaluada el indicador
25 Nivel I servicio de urgencias en menos de 72 específico arrojó un específico arrojó un específico arrojó un
arrojó un resultado
horas. resultado mayor de resultado entre 0,06 y resultado entre 0,031
menor o igual a 0,03.
0,10. 0,09. y 0,059.

Si en la vigencia Si en la vigencia
Si en la vigencia Si en la vigencia
Tiempo promedio de espera para la evaluada el indicador evaluada el indicador
evaluada el indicador evaluada el indicador
26 Nivel I asignación de la cita de medicina arrojó un resultado arrojó un resultado
arrojó un resultado arrojó un resultado
general. mayor o igual a 6 menor o igual a 3
igual a 5 días. igual a 4 días.
días. días.

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MACROPROCESO: Estratégico
PROCESO: Gestión Estratégica y Gerencial Versión: 000
SUBPROCESO: Planeación y gestión
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2. Matriz de Calificación (ANEXO 4 Resol. 408-2018)

Resultado
Área de Tipo de Línea de del Resultado
No. Indicador Calificación Ponderación
Gestión E.S.E. Base Período Ponderado
Evaluado

a b c d i j k l m=k X l
Mejoramiento continuo de calidad aplicable a
Nivel I, II
Gerencia 20%

1 entidades no acreditadas con autoevaluación 0,05


Dirección y

Y III
en la vigencia anterior.
Efectividad en la Auditoria para el
Nivel I, II
2 Y III Mejoramiento Continuo de la Calidad de la 0,05
Atención en Salud.
Nivel I, II Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo
3 Y III Institucional. 0,10
Nivel I, II
4 Y III
Riesgo fiscal y financiero. 0,05
Nivel I, II Evolución del gasto por Unidad de valor
5 Y III relativo producida (1)
0,05

Proporción de medicamentos y material


médico-quirúrgico adquiridos mediante los
siguientes mecanismos:
Financiera y Administrativa 40%

Nivel I, II 1. Compras conjuntas.


6 Y III 2. Compras a través de cooperativas de
0,05
Empresas Sociales del Estado.
3. Compras a través de mecanismos
electrónicos.
Monto de la deuda superior a 30 días por
Nivel I, II concepto de salarios del personal de planta y
7 Y III por concepto de contratación de servicios, y
0,05
variación del monto frente a la vigencia
anterior.
Nivel I, II Utilización de información de Registro
8 Y III Individual de Prestaciones (RIPS).
0,05

Nivel I, II
9 Y III
Resultado equilibrio presupuestal con recaudo. 0,05
Oportunidad en la entrega del reporte de
Nivel I, II información en cumplimiento de la Circular
10
Y III Única expedida por la Superintendencia
0,05
Nacional de Salud o la norma que la sustituya.
Oportunidad en el reporte de información en
Nivel I, II
11
Y III
cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 o la 0,05
norma que la sustituya.
Proporción de gestantes captadas antes de la
Gestión Clínica o Asistencial

21 Nivel I
semana 12 de gestación.
0,08

Incidencia de Sífilis Congénita en partos


22 Nivel I
atendidos en la ESE.
0,08
40%

Evaluación de aplicación de Guía de manejo


23 Nivel I específica: Guía de Atención de Enfermedad 0,07
Hipertensiva.

Evaluación de aplicación de Guía de manejo


24 Nivel I
de crecimiento y desarrollo.
0,06

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Resultado
Área de Tipo de Línea de del Resultado
No. Indicador Calificación Ponderación
Gestión E.S.E. Base Período Ponderado
Evaluado

a b c d i j k l m=k X l
Gestión Clínica o
Asistencial 40%

Proporción de Reingreso de pacientes al servicio


25 Nivel I
de urgencias en menos de 72 horas. 0,05

Tiempo promedio de espera para la asignación


26 Nivel I
de la cita de medicina general. 0,06

3. Escala de Resultados (ANEXO 5 Resol. 743-2013)

CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE


RANGO CALIFICACIÓN (0, 0-5, 0) CRITERIO GESTIÓN

Puntaje Total entre 0,0 y 3,49 Insatisfactoria Menor al 70%

Puntaje Total entre 3,50 y 5,0 satisfactoria Igual o Superior al 70%

11. CONCLUSIONES
En el Desarrollo de este Plan de Gestión Gerencial, en especial las fases de Preparación y
Formulación ya han sido adelantadas al tenor de la Resolución Nº 408 de 2018, expedida por
el Ministerio de Salud y Protección Social, podemos obtener el proyecto del PLAN DE
GESTIÓN 2016-2019, El cual con la aplicación de la precitada norma, se deberá someter a la
Fase Aprobación. Para lo cual la Junta Directiva tendrá un término de diez (10) días hábiles a
partir del 1ª de marzo de 2018.

Presentado y superado el termino final y con el Plan aprobado, procederé a continuar con
la Fase de Ejecución, para lo cual incluiré dichos compromisos dentro de los Planes de
Acción, donde se asignarán los responsables, así será más sencillo hacer seguimiento
progresivo a los avances del mismo, como también podrán tener oportunidad ajustes
debidamente motivados. Para que al finalizar cada año calendario o fiscal, se proceda a la
realización del Informe de Gestión, que se presentara más tardar cada 1º de abril del año
siguiente, para que la Junta con base en los anexos 3, 4 y 5 conforme a las Resoluciones
respectivas, proceda a realizar la Evaluación, en cumplimiento de la denominada Fase de
Evaluación, concerniente a cada año, evento para el cual se realizará una reunión en la que es

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recomendable que la corporación designe un Secretario Ad – hoc, de tal manera que


se garantice la imparcialidad de las decisiones que al respecto adopte la Junta Directiva.

Es mi compromiso, cumplir con esta gestión contribuyendo al desarrollo y marcha de la


Empresa Social del Estado Hospital San Rafael, razón suficiente para conminar a los distintos
miembros de la Junta Directiva, a hacer ejercicio de nuestros deberes y funciones de
manera responsable y en pro de la comunidad, los colaboradores y la Institución.

Finalmente y como observaciones relevantes de la norma que da lugar a esta función a mi


cargo (Presentar el Plan de Gestión), me permito anotar que la Asociación de hospitales del
Valle del Cauca, suministró a los Hospitales, como herramienta de apoyo a la evaluación, una
matriz en Excel, que se ha venido usando y la cual pongo a consideración para su revisión por
manos de personas competentes y pueda siendo utilizada, sin que esto impida, que sea la
junta Directiva la que determine que metodología o herramientas se van adoptar.

El anterior Plan de Gestión ha sido presentado siguiendo una metodología establecida por el
Ministerio de Salud y Protección Social, y a la vez teniendo en cuenta las necesidades
sentidas y ya establecidas en la institución, con el fin de impactarlas y lograr un buen desarrollo
institucional tanto como Empresa Social del Estado, como también considerando que el
principal capital de la misma es el talento humano y con la visión que la prestación de los
servicios de salud se brinden con calidad, optimizando recursos y siendo eficientes, para
mejorar la situación de salud de la población Cerriteña y de su área de Influencia. .

Anexos:

1. evidencias y soportes evaluación vigencia 2016 ya entregados (línea base)

_____________________________
CARLOS MARTIN REYES REYES
GERENTE
Hospital San Rafael ESE

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Nº FORMULA DEL LINEA ESTANDAR - META DEL CUATRENIO
INDICADOR INDICADOR COMPROMISO GERENCIAL FUENTE DE INFORMACION
INDICADOR BASE 2016 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4

ÁREA DE GESTIÓN: DIRECCIÓN Y GERENCIA 20%.


Aplicar el instrumento de Autoevaluación para
Mejoramiento continuo de
Promedio de la calificación de autoevaluación determinar, el nivel de cumplimiento del componente
calidad aplicable a Documento de autoevaluación
1 entidades no acreditadas
en la vigencia evaluada / Promedio de la
1
1,20 o 1,20 o 1,20 o de acreditación en salud para el mejoramiento
vigencia evaluada y vigencia
calificación de autoevaluación de la vigencia más más más continuo de sus procesos, en lo relacionado con el
con autoevaluación en la anterior.
anterior. Ciclo de Preparación para la Acreditación o Ciclo de
vigencia anterior.
Mejoramiento.

Relación del número de acciones de mejora


ejecutadas derivadas de las auditorías Formular Planes de Mejoramiento, siempre que se
Efectividad en la Auditoría
realizadas / número de acciones de detecten oportunidades de mejoramiento a través de
para el Mejoramiento Superintendencia Nacional de
2 Continuo de la Calidad de la
mejoramiento programadas para la vigencia 0.94 >=0,90 >=0,90 >=0,90 actividades de auditoría realizadas a los procesos
Salud
derivadas de los planes de mejora del que se realizan en el Hospital San Rafael Empresa
atención en salud.
componente de auditoria registrados en el Social del Estado.
PAMEC.

Informe del responsable de


planeación de la ESE, de lo
contrario, informe de control interno
de la entidad. El informe como
Numero de metas del Plan operativo anual
Formular el Plan de Desarrollo Institucional 2016 – mínimo debe contener, el listado de
Gestión de ejecución del cumplidas en la vigencia objeto de evaluación
2019 de conformidad con lo establecido en la metas del Plan Operativo Anual del
3 Plan de Desarrollo / número de metas del plan operativo anual 0.90 >=0,90 >=0,90 >=0,90
Ley 152 de 1.994 y Cumplir con la ejecución de los Plan de Desarrollo aprobado
institucional. programadas en la vigencia objeto de
programas y proyectos en el contenido. programadas en la vigencia objeto
evaluación .
de la evaluación, indicando el
estado de cumplimiento de cada
una SI/NO; y el cálculo del
Indicador.

AREA DE GESTIÓN: FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA: 40%


Reflejar la realidad financiera de la ESE, realizando Acto Administrativo mediante el cual
el Saneamiento contable, Saneamiento de Aportes se adoptó el Programa de
Adopción del Programa de Saneamiento Sin Sin Sin Sin
4 Riesgo fiscal y financiero.
Fiscal y Financiero. Riesgo. Riesgo Riesgo Riesgo
Patronales, la Austeridad en el gasto, con estricta Saneamiento Fiscal y Financiero
proporción a los ingresos, cumplir parámetros que para las ESE categorizadas con
defina el Ministerio de Salud. Riesgo medio o alto.

[(Gasto de funcionamiento y operación


comercial y prestación de servicios
comprometido en la vigencia objeto de la Mantener una relación entre el gasto comprometido
evaluación,/Número de UVR producidas en la por parte del Hospital San Rafael Empresa Social del
Evolución del Gasto por Ficha técnica de la página web del
vigencia Objeto de la evaluación) / (Gasto de Estado y la producción de servicios de salud
5 Unidad de Valor Relativo
funcionamiento y operación comercial y
1.04 <0,90 <0,90 <0,90
equilibrada de manera que no se presenten
SIHO del Ministerio de Salud y
producida (1). Protección Social (2).
prestación de servicios comprometido en la variaciones mayores a un 90% en relación con el año
vigencia anterior en valores constantes de la inmediatamente anterior.
vigencia objeto de evaluación / Número UVR
producidas en la vigencia anterior)].

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MACROPROCESO: Estratégico
PROCESO: Gestión Estratégica y Gerencial Versión: 000
SUBPROCESO: Planeación y Gestión
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Nº FORMULA DEL LINEA ESTANDAR - META DEL CUATRENIO
INDICADOR INDICADOR COMPROMISO GERENCIAL FUENTE DE INFORMACION
INDICADOR BASE 2016 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4

Certificación suscrita por el revisor


fiscal, en caso de no contar con
revisor fiscal, suscrita por el
contador y el responsable de Control
Interno de la ESE. La certificación
Proporción de como Mínimo tendrá:
Valor total adquisiciones de medicamentos y
medicamentos y material 1. Valor total de adquisiciones de
material médico quirúrgico realizadas en la
médico-quirúrgico medicamentos y material médico
vigencia evaluada mediante uno o más de los
adquiridos mediante los Dar continuidad a la política institucional de adquirir quirúrgico en la vigencia evaluada
siguientes mecanismos: (a) compras
siguientes mecanismos: la mayor parte de los medicamentos y del material discriminada por cada uno de los
conjuntas (b) compras a través de
6 1. Compras conjuntas.
cooperativas de ESE, (c) compras a través de
0 >=0,70 >=0,70 >=0,70 médico quirúrgico a Cooperativas o a través de mecanismos de compra a), b), c):
2. Compras a través de mecanismos electrónicos para la adquisición de 2. Valor total de Adquisiciones de
mecanismos electrónicos / Valor total de
cooperativas de Empresas dichos productos. medicamentos, material médico
adquisiciones de la ESE por medicamentos y
Sociales del Estado. quirúrgico en la vigencia evaluada
material médico-quirúrgico en la vigencia
3. Compras a través de por otros mecanismos de compra.
evaluada.
mecanismos electrónicos. 3. Valor total de adquisiciones de la
ESE por medicamentos y material
médico quirúrgico la vigencia
evaluada
4. Aplicación de la fórmula del
indicador.

– Valor de la deuda superior a 30 días por


concepto de salarios del personal de planta y
por concepto contratación de servicios, con
Monto de la deuda superior corte a 31 de diciembre de la vigencia objeto Certificación suscrita por el revisor
a 30 días por concepto de de evaluación – [(Valor de la deuda superior a fiscal, en caso de no contar con
Cero (0) Cero (0) Cero (0) Garantizar que El Hospital San Rafael Empresa
salarios del personal de 30 días por concepto de salarios del personal Revisor Fiscal, suscrita por el
o o o Social del Estado cumpla oportunamente sus
7 planta y por concepto de de planta y por concepto de contratación de 0 variación variación variación obligaciones salariales para con los funcionarios y
Contador de la ESE, que como
contratación de servicios, y servicios, con corte a 31 de diciembre de la negativa. negativa. negativa. mínimo contenga el valor de la
contratistas de la Institución.
variación del monto frente a vigencia objeto de evaluación) - (Valor de la variables incluidas en la fórmula del
la vigencia anterior deuda superior a 30 días por concepto de indicador y el cálculo del indicador.
salarios del personal de planta y por concepto
de contratación de servicios, con corte a 31 de
diciembre de la vigencia anterior)]

Informe del responsable de


Número de informes del análisis de la
Planeación o quien haga sus veces
prestación de servicios de la ESE a la Junta
soportado en las actas de sección
Directiva con base en RIPS en la vigencia
Mantener informada, permanentemente y de manera de Junta Directiva que como mínimo
Utilización de información objeto de Evaluación. En el caso de
cuantitativa, a la Junta Directiva del Hospital San contenga fecha de los informes
8 de Registro individual de instituciones clasificadas en primer Nivel, el 4 4 4 4
Rafael Empresa Social del Estado respecto a la presentados a la Junta Directiva,
prestaciones – RIPS. informe deberá contener la caracterización de
prestación de servicios de salud. periodo de los RIPS utilizados para
la población capitada, teniendo en cuenta
el análisis y relación de actas de
como mínimo, el perfil epidemiológico y las
Junta Directiva en las que se
frecuencias de uso de los servicios.
presentó el informe.

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INDICADOR INDICADOR COMPROMISO GERENCIAL FUENTE DE INFORMACION
INDICADOR BASE 2016 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4

Promover la venta de servicios para mayor beneficio


Valor de la ejecución de ingresos totales
o ingreso para la Entidad: Ejercicio Pleno de todos
recaudados en la vigencia (incluye el valor
los servicios habilitados, revisar y negociar buscando
recaudado de CxC de vigencias anteriores) / Ficha técnica de la página web del
Resultado Equilibrio la mayor ventaja sobre los contratos de prestación de
9 Presupuestal con Recaudo.
Valor de la ejecución de gastos 0.99 >=1,00 >=1,00 >=1,00
servicios (Realizar estudio que determine si es
SIHO del Ministerio de Salud y
comprometidos en la vigencia objeto de Protección Social (2)
más ventajoso para la Entidad, contratar bajo la
evaluación (incluye el valor comprometido de
modalidad de capitación o evento), disminuir el
CxP de vigencias anteriores)
riesgo de glosa y recuperar la cartera.
Oportunidad en la entrega
Cumplir Cumplir Cumplir
del reporte de información
dentro dentro dentro
en cumplimiento de la
Cumplimiento oportuno de los informes, en de los de los de los
10 Circular Única expedida por
términos de la normatividad vigente.
Cumplió
términos términos términos
Superintendencia Nacional de Salud.
la Superintendencia
previsto previsto previsto
Nacional de Salud o la
s s s
norma que la sustituya.
Cumplir con el reporte de la información requerida
Oportunidad en el reporte
por el Ministerio de Salud y Protección Social y la
de información en
Superintendencia Nacional de Salud a través del
cumplimiento del Decreto
Cumplir Cumplir Cumplir Decreto 2193 de 2.004 y de la Circular Única de la
2193 de 2004, compilando
dentro dentro dentro SUPERSALUD.
en la Sección 2, capitulo 8, Cumplimiento oportuno de los informes, en
de los de los de los Ministerio de Salud y Protección
11 Titulo 3, Parte 5 del Libro términos de la normatividad vigente de la Cumplió
términos términos términos Social.
2del Decreto 780 de 2016 – vigencia objeto de evaluación.
previsto previsto previsto
Decreto único reglamentario
s s s
del Sector Salud y
Protección Social, o la
norma que la sustituya.

AREA DE GESTIÓN: CLINICA O ASISTENCIAL 40%


Informe Comité de Historias Clínicas
que como mínimo contenga; listado
Número de mujeres gestantes a quienes se con la totalidad de mujeres
les realizó por lo menos una valoración gestantes identificadas por la ESE
Proporción de gestantes médica y se inscribieron el Programa de Garantizar que la mayor parte de las gestantes que en la vigencia objeto de evaluación y
21 captadas antes de la Control Prenatal de la ESE, a más tardar en la 0.55 >=0,85 >=0,85 >=0,85 ingresan al Control Prenatal de la Institución lo hagan que indique si se inscribió o no en el
semana 12 de gestación. semana 12 de gestación / Total de mujeres antes de la semana 12 de gestación. programa de Control Prenatal,
gestantes identificadas en la vigencia objeto semana de gestación al momento de
de evaluación. la inscripción y si fue valorada por
medico; aplicación de la fórmula del
Indicador.
a) Cuando no existan casos de sífilis
congénita: Concepto del COVE
municipal que certifique la no
existencia de casos.
Incidencia de Sífilis Número de recién nacidos con diagnóstico de b) Cuando existan casos de sífilis
22 Congénita en partos Sífilis Congénita en población atendida por la 0 Casos 0 Casos 0 Casos 0 Casos Mantener en cero la incidencia de sífilis congénita. congénita: Concepto del COVE
atendidos en la ESE. ESE en la vigencia objeto de evaluación. Departamental en el cual se
certifique el nivel de cumplimiento
de las obligaciones de la ESE en
cada caso de Sífilis congénita
diagnosticado.

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INDICADOR INDICADOR COMPROMISO GERENCIAL FUENTE DE INFORMACION
INDICADOR BASE 2016 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4

Número de historias clínicas que hacen parte


de la muestra representativa con aplicación Informe Comité de Historias
estricta de la guía de atención de enfermedad Clínicas, que como mínimo
Evaluación de aplicación de
hipertensiva adoptada por la ESE en la contenga; Referencia del acto
guía de manejo específica:
23 Guía de atención de
vigencia objeto de la evaluación / Total 0.70 >=0,90 >=0,90 >=0,90 administrativo de adopción de la
historias clínicas auditadas de la muestra guía, definición y cuantificación de la
enfermedad hipertensiva.
representativa de pacientes con diagnóstico Garantizar que se apliquen de manera estricta las muestra utilizada y aplicación de la
de hipertensión arterial atendidos en la ESE Guías de Atención para la detección precoz de fórmula del indicador. (4)
en la vigencia objeto de evaluación. alteraciones del desarrollo y el tratamiento oportuno
de Enfermedades de Interés en Salud Pública
definidas como tal por el Ministerio de Salud y
Número de historias clínicas que hacen parte Protección Social, tomado como referentes el
de la muestra representativa de niños(as) cumplimiento de la Norma Técnica para la
menores de 10 años a quienes se le aplicó Detección Temprana de Alteraciones del Desarrollo Informe Comité de Historias
estrictamente la guía técnica para la detección del menor de 9 años y la Guía de Atención de la Clínicas, que como mínimo
Evaluación de aplicación de temprana de las alteraciones del crecimiento y Enfermedad Hipertensiva respectivamente. contenga; Referencia del acto
24 Guía de manejo de desarrollo en la vigencia objeto de evaluación 0.70 >=0,80 >=0,80 >=0,80 administrativo de adopción de la
crecimiento y desarrollo / Número de historias clínicas de niños(as) guía, definición y cuantificación de la
menores de 10 años incluidas en la muestra muestra utilizada y aplicación de la
representativa a quienes se atendió en fórmula del indicador. (4)
consulta de crecimiento y desarrollo en la ESE
en la vigencia objeto de la evaluación.

Número de pacientes que reingresan al


servicio de urgencias en la misma institución
Proporción de Reingreso de Identificar de los casos y hacer seguimiento para
antes de 72 horas con el mismo diagnóstico Ficha técnica de la pagina del SIHO
pacientes al servicio de formulación de acciones de Mejora y reformulación y
25 urgencias en menos de 72
de egreso en la vigencia objeto de evaluación 0.045 <=0,03 <=0,03 <=0,03
aplicación TRIAGE, revisión y ajustes al protocolo de
del Ministerio de Salud y Protección
/ Número total de pacientes atendidos en el Social (2)
horas. servicios de urgencias.
servicio de urgencias en la vigencia objeto de
evaluación.
Sumatoria de la diferencia de días calendario
transcurridos entre la fecha en la que se
Garantizar que la espera para la asignación de citas
asignó la cita de medicina general de primera
Tiempo promedio de espera médicas sea razonable de acuerdo a la accesibilidad Ficha técnica de la pagina del SIHO
vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó
26 para la asignación de la cita
en la vigencia objeto de evaluación / Número
2 <=3 <=3 <=3 geográfica de la población que utiliza los servicios de del Ministerio de Salud y Protección
de medicina general. salud ofertados por el hospital San Rafael Empresa Social (2)
total de citas de medicina general de primera
Social del Estado.
vez asignadas en la vigencia objeto de
evaluación.

________________________________
CARLOS MARTIN REYES REYES
GERENTE
HOSPITAL SAN RAFAEL ESE

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