Anda di halaman 1dari 4

REKAPITULASI DATA PERIJINAN

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN


No Peralatan No Dokumen Masukan / Laporan pemeriksa Tindak Lanjut

1 Instalasi Listrik Pengesahan 1. Operator supaya memakai peralatan -Pembuatan dan


66 KVA 566/428/413-106/2009
keselamatan Kerja ( APD ) pengisisan checklist
Instalasi listrik Pemeriksaan Terakhir PT. 2. Sesuai hasil pemeriksaan secara pemeriksaan
66 KVA Abdi Karya Abadi
Visual intalasi listrik masih dalam -Pembuatan dan
24 Maret 2015
kondisi baik perbaikan Labelisasi
3. Kebersihan lingkungan kerja supaya -dilakukan kebersihan
dijaga di setiap panel Listrik
4. Preventif Maintenance agar
dilakukan secara periodik
5. Pengaman MCCB pada beberapa sub
panel terpasang lebih besar dari
pengaman outgoing pada panel
pusatnya ( MDP ) harap disesuaikan
6. Pemasangan Instalasi Listrik
(pewarnaan labelisasi tidak sesuai
dengan peraturan yang berlaku harap
diganti)
7. Pada Ruang panel harap dipasang
papan peringatan “AWAS BAHAYA
TEGANGAN TINGGI “ dan selain
petugas dilarang
membuka/mengoperasikan
8. Agar dilakasankan pemeriksaan
instalasi listrik secara berkala setiap
1 ( satu) tahun sekali
9. Apabila ada perubahan mohon
memberitahukan ke Disnaker
setempat
2 Generator serie Pengesahan 1.Operator supaya memakai peralatan Pembersihan Ruangan
110380/8 566/426/413.106/2009
keselamatan Kerja ( APD ) dan pengisian checklist
Pemeriksaan Terakhir 2.Preventif Maintenance agar dilakukan pemeriksaan Genset
PT,Abdi Karya Abadi
secara periodik secara periodik
24 Maret 2015
3. Kebersihan lingkungan kerja supaya
Dijaga
4.Grounding supaya diperbaiki atau
ditambah Grounding pentanahan
sampai nilai dibawah 5
5.Barang barang yang tidak terpakai
supaya dkeluarkan dari ruangan
Genset
6. Agar dilakasankan pemeriksaan
instalasi listrik secara berkala setiap
1 ( satu) tahun sekali
7. Apabila ada perubahan mohon
memberitahukan ke Disnaker
setempat
3 Penyalur Petir Pengesahan 1. Preventive Maintenace agar Pembuatan dan
566/425/413.106/2009
dilakukan secara periodik pengisisan checklist
Pemeriksaan Terakhir 2. Kebersihan lingkungan kerja supaya pemeriksaan
PT,Abdi Karya Abadi
dijaga
24 Maret 2015
3. Pada sambungan ukur harap
dibersihkan dari cat /kotoran
sehingga sambungan jadi sempurna
4. Apabila ada perubahan atau
perbaikan suatu bangunan atau
instalasi penyalur petir maka harus
diadakan pemeriksaan dan pengujian
ulang.
4 Lift Seri Pengesahan  Pengoperasian lift tidak melebihi Dilakukan
DL-1/RSI- 566/04/413.106/LIFT/III/
kapasitas 1000Kg. Perawatan/servis setiap
LMG-14 2014
 Pesawat lift dioperasikan oleh 3 bulan sekali dengan
operator yang memenuhi syarat dan cara kerja sama dengan
setiap akan dioperasikan harus CV. Etika Sejahtera
dilakukan pemeriksaan terlebih
dahulu.
 Sistem perawatan pesawat lift
dilakukan secara mingguan,bulanan
dan tahunan.
 Dilakukan pemeriksaan kembali 2
tahun setelah pemeriksaan pertama
dan selanjutnya pemeriksaan secara
berkala 1 tahun.
5 Surat laik 166/00851/07/2013  Melaporkan apabila adanya
Operasi 166/00853/07/2013
perubahan kapasitas listrik

6 Rekomendasi
440/308/410.023/1996
Bupati Lamongan
8 Maret 1998

7 TPS B3 1. Mematuhi jenis limbah B3 yang Membuat log book


disimpan, Limbah medis, abu catatan limbah B3
incinerator, lampu bekas, baterai
bekas, oli bekas, limbah elektronik,
dan aki bekas.
2. Mengikuti persyaratan yang
dicantumkan di dalam Permen LH no
18 tahun 2009 tentang tata cara
perizinan pengelolaan limbah B3.
3. Melaksanakan tata cara
penyimpanan:
4. Mengatur semua limbah B3 yang
disimpan sesuai jenis ,karakteristik,
pada tempat yang sudah ditentukan.
5. Mencatat arus jumlah limbah B3
yang keluar dan masuk tempat
penyimpanan sesuai jenis dan jumlah
volumennya ke dalam neraca limbah
B3.
6. Lama waktu penyimpanan 90 hari.
8 Ijin HO 503.08/18/410.014/1993
Bupati Lamongan 5 tahun
14 Februari 1993
9 Ijin Mendirikan 188.4/1812/115.4/1996 Dinkes Tk I
1 Tahun
RSI NU 28 Februari 1996 Jawa Timur
10 Ijin sementara 188.4/1811/115.4/1996 Dinkes Tk I Jawa Timur 1 Tahun
penyelenggaraa 1 Maret 1996
n Rumah Sakit
11 Ijin HK.07.06/III/3396/08 Keputusan Menkes RI 5 Tahun
penyelenggaran 23 September 2008
perpanjangan
(1) Rumah
Sakit
12 IPLC MASIH PROSES
13 Ijin X-Ray MASIH PROSES