TAHUN 2019
KABUPATEN : BULAN :
KECAMATAN : TAHUN :
PUSKESMAS :
TANDA KLINIS
UMUR BB TB LILA STATUS GIZI KASUS
ALAMAT LENGKAP TGL TGL PENYAKIT TINDAKAN YG
KWASHIORKOR
MARASMUS
NO NAMA ANAK/ORANGTUA (Kp, Rt/Rw, Desa, kec) L/P KET***
DITEMUKAN LAHIR (Bln) (kg) (cm) (cm) PENYERTA DILAKUKAN
M-K
BB/U BB/TB TB/U LILA/U
.......................................................... ..........................................................
NIP. NIP.
CATATAN : Klasifikasi status gizi berdasarkan Standar Baku Rujukan WHO 2005
** Ket : Meninggal, Pindah, Rujuk RS/Rawat di Puskesmas, Sumber dana PMT dll