FORM PENILAIAN LOMBA K3

KABUPATEN TEGAL TAHUN 2019

Komponen : SEKOLAH NAMA SEKOLAH :

.................................................

Sub Komponen Indikator/ Skala Nilai Nilai Rata-rata Nilai

sub-komponen Komponen
1. Area sekolah
- Sampah Bertumpuk & berserakan (30-45)
Berserakan (46-60)
Bertumpuk pada tempat tertentu (61-70)
Sedikit (71-80)
Tidak ada sampah/ sangat bersih (81-90)
- Tempat sampah Tidak ada (30-45)
Ada, tdk terawat, jumlah kurang (46-60)
Ada,terawat,jumlah kurang (61-70)
Ada,kurang terawat,jumlah cukup (71-80)
Ada, terawat, jumlah cukup (81-90)
2. Drainase
- Sampah Bertumpuk di seluruh selokan,menyumbat (30-45)
(gulma, sedimen) Bertumpuk di sebagian besar selokan,menyumbat (46-60)
Bertumpuk di sebagian kecil selokan,menyumbat (61-70)
Ada sedikit,tidak menyumbat (71-80)
Tidak ada di seluruh selokan (81-90)
3. RTH
- Sebaran pohon Tidak ada (30-45)
peneduh Ada,di 1/4 lokasi (46-60)
Ada,di 1/2 lokasi (61-70)
Ada,di 3/4 lokasi (71-80)
Ada,seluruh lokasi (81-90)
- Fungsi pohon Tidak memenuhi fungsi peneduh(30-45)
peneduh Memenuhi fungsi peneduh di 1/4 lokasi (46-60)
Memenuhi fungsi peneduh di 1/2 lokasi (61-70)
Memenuhi fungsi peneduh di 3/4 lokasi (71-80)
Memenuhi fungsi peneduh di seluruh lokasi (81-90)
- Penghijauan Tidak ada (30-45)
Memenuhi fungsi penghijauan di 1/4 lokasi (46-60)
Memenuhi fungsi penghijauan di 1/2 lokasi (61-70)
Memenuhi fungsi penghijauan di 3/4 lokasi (71-80)
4. Toilet/WC
- Kebersihan Sangat kotor & bau -- WC tidak difungsikan(30-45)
Kotor & bau (46-60)
Bersih,tidak bau,tidak terawat -- bersih,bau,terawat (61-70)
Bersih,terawat,tidak bau (71-80)
Bersih,terawat,wangi antiseptik/pengharum (81-90)
- Air bersih Tidak ada air (30-45)
Ada airbersih,tapi tidak cukup (61-70)
Ada air bersih,cukup (71-80)
5. TPS
- Bangunan fisik Tidak ada (30-45)
Ada,terbuka,tidak terawat (46-60)
Ada,terbuka,terawat--tertutup,tidak terawat--tertutup terpal (61-
70)
Ada,tertutup,terawat (71-80)
- Sampah
Berserakan & bertumpuk diluar TPS/kontainer--ada pembakaran
(30-45)
Berserakan di luar TPS/kontainer (46-60)
Bertumpuk di tempat tertentu di luar TPS/kontainer(61-70)
Sedikit sampah di luar TPS(71-80)
Tidak ada sampah di luar TPS (81-90)
6. Pemilahan Sampah
Sarana pemilahan Tidak ada (30-45)
sampah
Ada pengomposan/daur ulang dlm bentuk produk (61-70)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),tidak
kontinyu (71-80)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),kontinyu
(81-90)
7. Kegiatan Bank Sampah
- Administrasi Tidak ada (45-60)
Ada, administrasi kurang lengkap, tidak kontinyu (61-70)
Ada, administrasi kurang lengkap, kontinyu (71-80)
Ada, administrasi lengkap, kontinyu
- Kreasi 3R Tidak ada (45-60)
Ada pengomposan/daur ulang dlm bentuk produk (61-70)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),tidak
kontinyu (71-80)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),kontinyu
(81-90)

Nilai Total

Sangat Jelek (30-45)

Jelek (46-60)
Sedang (61-70)
Baik (71-80)
Sangat Baik (81-90)

Slawi, 2019
Tim Penilai Lomba K3

(................................................)
Ketua Tim
 FORM PENILAIAN LOMBA K3
KABUPATEN TEGAL TAHUN 2019

Komponen : PERKANTORAN NAMA DINAS/KANTOR :

.................................................

Sub Komponen Indikator/ Skala Nilai

1. Lingkungan Perkantoran
- Sampah Bertumpuk & berserakan (30-45)
Berserakan (46-60)
Bertumpuk pada tempat tertentu (61-70)
Sedikit (71-80)
Tidak ada sampah/ sangat bersih (81-90)
- Tempat sampah Tidak ada (30-45)
Ada, tdk terawat, jumlah kurang (46-60)
Ada,terawat,jumlah kurang (61-70)
Ada,kurang terawat,jumlah cukup (71-80)
Ada, terawat, jumlah cukup (81-90)
2. Drainase
- Sampah Bertumpuk di seluruh selokan,menyumbat (30-45)
(gulma, sedimen) Bertumpuk di sebagian besar selokan,menyumbat (46-60)
Bertumpuk di sebagian kecil selokan,menyumbat (61-70)
Ada sedikit,tidak menyumbat (71-80)
Tidak ada di seluruh selokan (81-90)
3. RTH
- Sebaran pohon Tidak ada (30-45)
peneduh Ada,di 1/4 lokasi (46-60)
Ada,di 1/2 lokasi (61-70)
Ada,di 3/4 lokasi (71-80)
Ada,seluruh lokasi (81-90)
- Fungsi pohon Tidak memenuhi fungsi peneduh(30-45)
peneduh Memenuhi fungsi peneduh di 1/4 lokasi (46-60)
Memenuhi fungsi peneduh di 1/2 lokasi (61-70)
Memenuhi fungsi peneduh di 3/4 lokasi (71-80)
Memenuhi fungsi peneduh di seluruh lokasi (81-90)
- Penghijauan Tidak ada (30-45)
Memenuhi fungsi penghijauan di 1/4 lokasi (46-60)
Memenuhi fungsi penghijauan di 1/2 lokasi (61-70)
Memenuhi fungsi penghijauan di 3/4 lokasi (71-80)
4. WC
- Kebersihan Sangat kotor & bau -- WC tidak difungsikan(30-45)
Kotor & bau (46-60)
Bersih,tidak bau,tidak terawat -- bersih,bau,terawat (61-70)
Bersih,terawat,tidak bau (71-80)
Bersih,terawat,wangi antiseptik/pengharum (81-90)
- Air bersih Tidak ada air (30-45)
Ada airbersih,tapi tidak cukup (61-70)
Ada air bersih,cukup (71-80)
5. TPS
- Bangunan fisik Tidak ada (30-45)
Ada,terbuka,tidak terawat (46-60)
Ada,terbuka,terawat--tertutup,tidak terawat--tertutup terpal (61-
70)
Ada,tertutup,terawat (71-80)
Berserakan & bertumpuk diluar TPS/kontainer--ada pembakaran
- Sampah (30-45)
Berserakan di luar TPS/kontainer (46-60)
Bertumpuk di tempat tertentu di luar TPS/kontainer(61-70)
Sedikit sampah di luar TPS(71-80)
Tidak ada sampah di luar TPS (81-90)
6. Kegiatan Pengolahan Sampah
- 3R Tidak ada (30-45)
Ada pengomposan/daur ulang dlm bentuk produk (61-70)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),tidak
kontinyu (71-80)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),kontinyu
(81-90)
7. Kegiatan Bank Sampah
- Administrasi Tidak ada (45-60)
Ada, administrasi kurang lengkap, tidak kontinyu (61-70)
Ada, administrasi kurang lengkap, kontinyu (71-80)
Ada, administrasi lengkap, kontinyu
- Kreasi 3R Tidak ada (45-60)
Ada pengomposan/daur ulang dlm bentuk produk (61-70)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),tidak
kontinyu (71-80)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),kontinyu
(81-90)

Sangat Jelek (30-45)

Jelek (46-60)
Sedang (61-70)
Baik (71-80)
Sangat Baik (81-90)

Slawi, 2019
Tim Penilai Lomba K3

(................................................)
Ketua Tim
 FORM PENILAIAN LOMBA K3
KABUPATEN TEGAL TAHUN 2019
Komponen : PERUMAHAN DESA/KEL/PERUMAHAN :

.................................................
KECAMATAN :
.................................................

Sub Komponen Indikator/ Skala Nilai

1. Lingkungan Perumahan
- Sampah Bertumpuk & berserakan (30-45)
Berserakan (46-60)
Bertumpuk pada tempat tertentu (61-70)
Sedikit (71-80)
Tidak ada sampah/ sangat bersih (81-90)
- Tempat sampah Tidak ada (30-45)
Ada, tdk terawat, jumlah kurang (46-60)
Ada,terawat,jumlah kurang (61-70)
Ada,kurang terawat,jumlah cukup (71-80)
Ada, terawat, jumlah cukup (81-90)
2. Drainase
- Sampah Bertumpuk di seluruh selokan,menyumbat (30-45)
(gulma, sedimen) Bertumpuk di sebagian besar selokan,menyumbat (46-60)
Bertumpuk di sebagian kecil selokan,menyumbat (61-70)
Ada sedikit,tidak menyumbat (71-80)
Tidak ada di seluruh selokan (81-90)
3. RTH
- Sebaran pohon Tidak ada (30-45)
peneduh Ada,di 1/4 lokasi (46-60)
Ada,di 1/2 lokasi (61-70)
Ada,di 3/4 lokasi (71-80)
Ada,seluruh lokasi (81-90)
- Fungsi pohon Tidak memenuhi fungsi peneduh(30-45)
peneduh Memenuhi fungsi peneduh di 1/4 lokasi (46-60)
Memenuhi fungsi peneduh di 1/2 lokasi (61-70)
Memenuhi fungsi peneduh di 3/4 lokasi (71-80)
Memenuhi fungsi peneduh di seluruh lokasi (81-90)
- Penghijauan Tidak ada (30-45)
Memenuhi fungsi penghijauan di 1/4 lokasi (46-60)
Memenuhi fungsi penghijauan di 1/2 lokasi (61-70)
Memenuhi fungsi penghijauan di 3/4 lokasi (71-80)
4. TPS
- Bangunan fisik Tidak ada (30-45)
Ada,terbuka,tidak terawat (46-60)
Ada,terbuka,terawat--tertutup,tidak terawat--tertutup terpal (61-
70)
Ada,tertutup,terawat (71-80)
Berserakan & bertumpuk diluar TPS/kontainer--ada pembakaran
- Sampah (30-45)
Berserakan di luar TPS/kontainer (46-60)
Bertumpuk di tempat tertentu di luar TPS/kontainer(61-70)
Sedikit sampah di luar TPS(71-80)
Tidak ada sampah di luar TPS (81-90)
5. Kegiatan Pengolahan Sampah
- 3R Tidak ada (30-45)
Ada pengomposan/daur ulang dlm bentuk produk (61-70)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),tidak
kontinyu (71-80)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),kontinyu
(81-90)
6. Kegiatan Bank Sampah
- Administrasi Tidak ada (45-60)
Ada, administrasi kurang lengkap, tidak kontinyu (61-70)
Ada, administrasi kurang lengkap, kontinyu (71-80)
Ada, administrasi lengkap, kontinyu
- Kreasi 3R Tidak ada (45-60)
Ada pengomposan/daur ulang dlm bentuk produk (61-70)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),tidak
kontinyu (71-80)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),kontinyu
(81-90)

Sangat Jelek (30-45)

Jelek (46-60)
Sedang (61-70)
Baik (71-80)
Sangat Baik (81-90)

Slawi, 2019
Tim Penilai Lomba K3

(................................................)
Ketua Tim
 FORM PENILAIAN LOMBA K3
KABUPATEN TEGAL TAHUN 2019
Komponen : PUSKESMAS NAMA PUSKESMAS :

…………………………………

Sub Komponen Indikator/ Skala Nilai

1. Lingkungan
- Sampah Bertumpuk & berserakan (30-45)
Berserakan (46-60)
Bertumpuk pada tempat tertentu (61-70)
Sedikit (71-80)
Tidak ada sampah/ sangat bersih (81-90)
- Tempat sampah Tidak ada (30-45)
Ada, tdk terawat, jumlah kurang (46-60)
Ada,terawat,jumlah kurang (61-70)
Ada,kurang terawat,jumlah cukup (71-80)
Ada, terawat, jumlah cukup (81-90)
2. Drainase
- Sampah Bertumpuk di seluruh selokan,menyumbat (30-45)
(gulma, sedimen) Bertumpuk di sebagian besar selokan,menyumbat (46-60)
Bertumpuk di sebagian kecil selokan,menyumbat (61-70)
Ada sedikit,tidak menyumbat (71-80)
Tidak ada di seluruh selokan (81-90)
3. RTH
- Sebaran pohon Tidak ada (30-45)
peneduh Ada,di 1/4 lokasi (46-60)
Ada,di 1/2 lokasi (61-70)
Ada,di 3/4 lokasi (71-80)
Ada,seluruh lokasi (81-90)
- Fungsi pohon Tidak memenuhi fungsi peneduh(30-45)
peneduh Memenuhi fungsi peneduh di 1/4 lokasi (46-60)
Memenuhi fungsi peneduh di 1/2 lokasi (61-70)
Memenuhi fungsi peneduh di 3/4 lokasi (71-80)
Memenuhi fungsi peneduh di seluruh lokasi (81-90)
- Penghijauan Tidak ada (30-45)
Memenuhi fungsi penghijauan di 1/4 lokasi (46-60)
Memenuhi fungsi penghijauan di 1/2 lokasi (61-70)
Memenuhi fungsi penghijauan di 3/4 lokasi (71-80)
4. WC
- Kebersihan Sangat kotor & bau -- WC tidak difungsikan(30-45)
Kotor & bau (46-60)
Bersih,tidak bau,tidak terawat -- bersih,bau,terawat (61-70)
Bersih,terawat,tidak bau (71-80)
Bersih,terawat,wangi antiseptik/pengharum (81-90)
- Air bersih Tidak ada air (30-45)
Ada airbersih,tapi tidak cukup (61-70)
Ada air bersih,cukup (71-80)
5. TPS
- Bangunan fisik Tidak ada (30-45)
Ada,terbuka,tidak terawat (46-60)
Ada,terbuka,terawat--tertutup,tidak terawat--tertutup terpal (61-
70)
Ada,tertutup,terawat (71-80)
Berserakan & bertumpuk diluar TPS/kontainer--ada pembakaran
- Sampah (30-45)
Berserakan di luar TPS/kontainer (46-60)
Bertumpuk di tempat tertentu di luar TPS/kontainer(61-70)
Sedikit sampah di luar TPS(71-80)
 Tidak ada sampah di luar TPS (81-90)
6. Kegiatan Pengolahan Sampah
- 3R Tidak ada (30-45)
Ada pengomposan/daur ulang dlm bentuk produk (61-70)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),tidak
kontinyu (71-80)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),kontinyu
(81-90)
7. Kegiatan Bank Sampah
- Administrasi Tidak ada (45-60)
Ada, administrasi kurang lengkap, tidak kontinyu (61-70)
Ada, administrasi kurang lengkap, kontinyu (71-80)
Ada, administrasi lengkap, kontinyu
- Kreasi 3R Tidak ada (45-60)
Ada pengomposan/daur ulang dlm bentuk produk (61-70)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),tidak
kontinyu (71-80)
Ada pengomposan & daur ulang (dlm bentuk produk),kontinyu
(81-90)

Sangat Jelek (30-45)

Jelek (46-60)
Sedang (61-70)
Baik (71-80)
Sangat Baik (81-90)
Saluran Terbuka
Badan Air Sampah Ada, bertumpuk dan berserakan (30-45)
(termasuk gul Berserakan (46-60)
ma dalam se Bertumpuk pada tempat tertentu (61-70)
dimen) Sedikit (71-80)
Tidak ada sampah/ sangat bersih (81-90)
Bantaran RTH Tidak ada (30-45)
(Ruang Ada, di seperempat lokasi (46-60)
Terbuka Hijau) Ada di setengah lokasi (61-70)
Ada, di tiga perempat lokasi (71- 80)
Ada seluruh lokasi (81-90)
Sampah dan Bertumpuk dan berserakan (30-45)
gulma Berserakan (46-60)
Bertumpuk pada tempat tertentu (61-70)
Sedikit (71-80)
Tidak ada sampah/ sangat bersih (81-90)
Sangat Jelek (30-45)
Jelek (46-60)
Sedang (61-70)
Baik (71-80)
Sangat Baik (81-90)
Slawi, 2019
Tim Penilai Lomba K3

(................................................)
Ketua Tim
 FORM PENILAIAN LOMBA K3
KABUPATEN TEGAL TAHUN 2019
Komponen : PASAR PASAR :
.................................................
KECAMATAN :
.................................................

Sub Komponen P1 2011/2012 Indikator/ Skala Nilai

1. Lingkungan Pasar
- Sampah ###Bertumpuk & berserakan (30-45)
Berserakan (46-60)
Bertumpuk pada tempat tertentu (61-70)
Sedikit (71-80)
Tidak ada sampah/ sangat bersih (81-90)
- Tempat sampah ###Tidak ada (30-45)
Ada, tdk terawat, jumlah kurang (46-60)
Ada,terawat,jumlah kurang (61-70)
Ada,kurang terawat,jumlah cukup (71-80)
Ada, terawat, jumlah cukup (81-90)
2. Drainase
- Sampah ###Bertumpuk di seluruh selokan,menyumbat (30-45)
(gulma, sedimen) Bertumpuk di sebagian besar selokan,menyumbat (46-60)
Bertumpuk di sebagian kecil selokan,menyumbat (61-70)
Ada sedikit,tidak menyumbat (71-80)
Tidak ada di seluruh selokan (81-90)
3. RTH
- Sebaran pohon ###Tidak ada (30-45)
peneduh Ada,di 1/4 lokasi (46-60)
Ada,di 1/2 lokasi (61-70)
Ada,di 3/4 lokasi (71-80)
Ada,seluruh lokasi (81-90)
- Fungsi pohon ###Tidak memenuhi fungsi peneduh(30-45)
peneduh Memenuhi fungsi peneduh di 1/4 lokasi (46-60)
Memenuhi fungsi peneduh di 1/2 lokasi (61-70)
Memenuhi fungsi peneduh di 3/4 lokasi (71-80)
Memenuhi fungsi peneduh di seluruh lokasi (81-90)
- Penghijauan ###Tidak ada (30-45)
Memenuhi fungsi penghijauan di 1/4 lokasi (46-60)
Memenuhi fungsi penghijauan di 1/2 lokasi (61-70)
Memenuhi fungsi penghijauan di 3/4 lokasi (71-80)
4.PENGELOLAAN PASAR
- Penataan Kios Tidak ada penataan, semrawut, dan sangat kotor (30-45)
Sebagian besar tidak tertata, semrawut, dan kotor (46-60)
Sebagian kecil tidak tertata, semrawut, dan kotor (61-70)
Tertata rapi dan bersih (71-80)
Ada pengelompokan pedagang, tertata rapi,& bersih(81-90)
- Kebersihan WC Sangat kotor,sangat bau, & atau wc tidak difungsikan(30-45)
Kotor dan bau (46-60)
Bersih,tidak bau,tapi tidak terawat dan/ bersih, bau, terawat (61-70)
Bersih, terawat, dan tidak bau (71-80)
Bersih, terawat, dan wangi antiseptik (81-90)
- Air Bersih di WC Tidak ada air bersih (30-45)
Ada, sangat sedikit (46 - 60)
Ada air bersih tetapi tidak mencukupi (61-70)
Ada air bersih yang mencukupi (71 - 80)
Ada air bersih sangat mencukupi (81-90)
- PKL (Khusus yang ada lapak)
- Fisik lapak Tidak tertata, mengganggu lalu lintas&pejalan kaki (30-45)
Kurang tertata rapi, mengganggu pejalan kaki tp tdk mengganggu lalin(46-60)
Kurang tertata rapi, tdk ganggu pejalan kaki & mengganggu lalin (61-70)
Tertata rapi, tidak mengganggu lalin& pejalan Kaki (71-80)
Tertata sgt rapi, tidak ganggu pejalan kaki& lalin serta lapak bersama(81-90)
Sampah Bertumpuk dan berserakan (30-45)
Berserakan (46-60)
Bertumpuk pada tempat tertentu (61-70)
Ada di sebagian kecil lokasi (71-80)
Tidak ada sampah/ sangat bersih (81-90)
4. TPS
- Bangunan fisik - Tidak ada (30-45)
Ada,terbuka,tidak terawat (46-60)
Ada,terbuka,terawat--tertutup,tidak terawat--tertutup terpal (61-
70)
Ada,tertutup,terawat (71-80)
Berserakan & bertumpuk diluar TPS/kontainer--ada pembakaran
- Sampah - (30-45)
Berserakan di luar TPS/kontainer (46-60)
Bertumpuk di tempat tertentu di luar TPS/kontainer(61-70)
Sedikit sampah di luar TPS(71-80)
Tidak ada sampah di luar TPS (81-90)
Sangat Jelek (30-45)
Jelek (46-60)
Sedang (61-70)
Baik (71-80)
Sangat Baik (81-90)

Slawi, 2019
Tim Penilai Lomba K3

w (................................................)
Ketua Tim