Anda di halaman 1dari 29

KATA SAMBUTAN

LOG BOOK Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT karena atas berkat dan
PRAKTIK KLINIK rahmat-Nya lah sampai saat ini kita masih diberikan kesehatan dan
KEPERAWATAN JIWA kesempatan untuk terus berbuat kebaikan. Program profesi secara
umum memiliki nilai tambah yang sangat berarti baik institusi
pendidikan, para tenaga pengajar, maupun calon profesi (mahasiswa
profesi).


Pembelajaran atau kurikulum yang digunakan berdasar kerangka
kualifikasi nasional Indonesia yaitu Kurikulum Pendidikan Tinggi:
Kurikulum Ners.

Semoga buku panduan dan Logbook ini dapat digunakan sebaik-


baiknya dan bermanfaat dalam membantu mahasiswa mencapai
standar kompetensi yang ditetapkan dalam standar profesi Ners.

NAMA :
NIM :

Samarinda, Juli 2019

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Koordinator


Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

KEGIATAN HARIAN

Nama Preseptee :
Ruang/unit :
Stase :

Tanda tangan
Tanggal Jam Kegiatan yang dilakukan
preseptor


























FORMAT PENILAIAN


PERAN SERTA PADA KONFERENSI AWAL DAN AKHIR

N POIN Ket.
ASPEK YANG DINILAI
O. 1 2 3 4
1. Membuat laoparan pendahuluan

(LP) dan strategi pelaksanaan

(SP)

2. Menyampaikan rencana asuhan

keperawatan

3. Menyampaikan hasil asuhan
keperawatan

4. Memberi masukan (tanggapan,


pendapat, ide) terhadap asuhan

keperawatan yang didiskusikan


5. Memberikan respons (kognitif

dan efektif) terhadap masukan

Total : ..........................................
Samarinda, 2019 FORMAT PENILAIAN
Persentasi : .......................................... Pembimbing PROSES KEPERAWATAN JIWA
Keterangan : .......................................... Nama Mahasiswa :
4 = Sangat Baik Kelompok :
3 = Baik
2 = Cukup (___________________) POIN KET.
1 = Kurang ASPEK YANG
NO.
DINILAI 1 2 3 4

Mengumpulkan data yang


1.
komprehensif dan akurat
Mengidentifikasikan
2. masalah klien yang aktual
dan risiko
Memprioritasikan masalah
3.
klien
Merumuskan diagnosa
berdasarkan masalah yang
4.
ditemukan sesuai dengan
kebutuhan klien
Menetapkan tujuan
5.
tindakan sesuai diagnosis
Membuat kriteria evaluasi
6.
dengan prinsip SMART
Menetapkan tindakan untuk
7.
mencapai tujuan
Merencanakan kunjungan
8.
rumah
Membuat rasional secara
9. teoritas terhadap rencana
tindakan
Mengimplementasikan FORMAT PENILAIAN
10.
tindakan sesuai rencana PROSES KEPERAWATAN JIWA
Melakukan kunjungan Nama Mahasiswa :
rumah untuk pengkajian /
11. Kelompok :
perencanaan / implementasi
dan atau evaluasi
Mencatata semua perilaku
klien setelah implementasi POIN KET.
12. ASPEK YANG
dan melakukan penilaian NO.
keberhasilan tindakan DINILAI 1 2 3 4
Mengevalusi pencapaian
13. kemampuan klien untuk Mengumpulkan data yang
tiap diagnosa 1.
komprehensif dan akurat
Mengidentifikasikan
Total : ............................... Samarinda, 2019 2. masalah klien yang aktual
dan risiko
Persentasi : .............................. Pembimbing Memprioritasikan masalah
3.
Keterangan : ............................... klien
Merumuskan diagnosa
4 = Sangat Baik berdasarkan masalah yang
4.
3 = Baik ditemukan sesuai dengan
kebutuhan klien
2 = Cukup (___________________) Menetapkan tujuan
5.
1 = Kurang tindakan sesuai diagnosis
Membuat kriteria evaluasi
6.
dengan prinsip SMART
Menetapkan tindakan untuk
7.
mencapai tujuan
Merencanakan kunjungan
8.
rumah
Membuat rasional secara
9. teoritas terhadap rencana
tindakan
Mengimplementasikan
10.
tindakan sesuai rencana
Melakukan kunjungan FORMAT PENILAIAN
rumah untuk pengkajian /
11. PROSES KEPERAWATAN JIWA
perencanaan / implementasi
dan atau evaluasi Nama Mahasiswa :
Mencatata semua perilaku Kelompok :
klien setelah implementasi
12.
dan melakukan penilaian
keberhasilan tindakan
POIN KET.
Mengevalusi pencapaian
13. kemampuan klien untuk ASPEK YANG
NO.
tiap diagnosa DINILAI 1 2 3 4

Mengumpulkan data yang


Total : ............................... Samarinda, 2019 1.
komprehensif dan akurat
Persentasi : .............................. Pembimbing Mengidentifikasikan
2. masalah klien yang aktual
Keterangan : ............................... dan risiko
4 = Sangat Baik Memprioritasikan masalah
3.
klien
3 = Baik
Merumuskan diagnosa
2 = Cukup (___________________) berdasarkan masalah yang
4.
ditemukan sesuai dengan
1 = Kurang
kebutuhan klien
Menetapkan tujuan
5.
tindakan sesuai diagnosis
Membuat kriteria evaluasi
6.
dengan prinsip SMART
Menetapkan tindakan untuk
7.
mencapai tujuan
Merencanakan kunjungan
8.
rumah
Membuat rasional secara
9. teoritas terhadap rencana
tindakan
Mengimplementasikan
10.
tindakan sesuai rencana
Melakukan kunjungan FORMAT PENILAIAN
rumah untuk pengkajian /
11. UJIAN KLINIK ATAU SUPERVISI
perencanaan / implementasi
dan atau evaluasi Nama Mahasiswa :
Mencatata semua perilaku Kelompok :
klien setelah implementasi
12.
dan melakukan penilaian
keberhasilan tindakan
POIN KET.
Mengevalusi pencapaian NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
13. kemampuan klien untuk
A. PROSES KEPERAWATAN
tiap diagnosa
1. Pengkajian
2. Analisis Data
Total : ............................... Samarinda, 2019 3. Pohon Masalah
Persentasi : .............................. Pembimbing 4. Diagnosis
5a. Rencana tindakan untuk diagnosis
Keterangan : ............................... yang dipilih (prinsip tindakan,
4 = Sangat Baik lingkungan teraupeutik, obat)
b. Strategi komunikasi
3 = Baik BI. PERKENALAN / ORIENTASI
2 = Cukup (___________________) 1. Salam terapeutik
2. Evaluasi terapeutik
1 = Kurang 3. Kontrak (topik, waktu, tempat)
4. Tujuan tindakan / pembicaraan
II. KERJA (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
5. Tekhnik komunikasi teraupeutik
6. Sikap komunikasi terapeutik
7. Langkah-langkah tindakan
keperawatan sesuai rencana
III. TERMINASI
8. Evaluasi respons klien
9. Rencana tindak lanjut
10. Kontrak yang akan datang (topik,
tempat, waktu)
C. DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
1. Implementasi
2. Evaluasi (S.O.A.P) FORMAT PENILAIAN
PROSES KEPERAWATAN JIWA
Total : .................................. Samarinda, 2019 Nama Mahasiswa :
Persentasi : .................................. Pembimbing Kelompok :
Keterangan : ..........................................
4 = Sangat Baik
POIN KET.
3 = Baik ASPEK YANG
NO.
2 = Cukup (___________________) DINILAI 1 2 3 4

1 = Kurang
Mengumpulkan data yang
1.
komprehensif dan akurat
Mengidentifikasikan
2. masalah klien yang aktual
dan risiko
Memprioritasikan masalah
3.
klien
Merumuskan diagnosa
berdasarkan masalah yang
4.
ditemukan sesuai dengan
kebutuhan klien
Menetapkan tujuan
5.
tindakan sesuai diagnosis
Membuat kriteria evaluasi
6.
dengan prinsip SMART
Menetapkan tindakan untuk
7.
mencapai tujuan
Merencanakan kunjungan
8.
rumah
Membuat rasional secara
9. teoritas terhadap rencana
tindakan
Mengimplementasikan
10.
tindakan sesuai rencana
Melakukan kunjungan FORMAT PENILAIAN
rumah untuk pengkajian /
11. UJIAN KLINIK ATAU SUPERVISI
perencanaan / implementasi
dan atau evaluasi Nama Mahasiswa :
Mencatata semua perilaku Kelompok :
klien setelah implementasi
12.
dan melakukan penilaian
keberhasilan tindakan
POIN KET.
Mengevalusi pencapaian NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
13. kemampuan klien untuk
A. PROSES KEPERAWATAN
tiap diagnosa
1. Pengkajian
2. Analisis Data
Total : ............................... Samarinda, 2019 3. Pohon Masalah
Persentasi : .............................. Pembimbing 4. Diagnosis
5a. Rencana tindakan untuk diagnosis
Keterangan : ............................... yang dipilih (prinsip tindakan,
4 = Sangat Baik lingkungan teraupeutik, obat)
b. Strategi komunikasi
3 = Baik BI. PERKENALAN / ORIENTASI
2 = Cukup (___________________) 1. Salam terapeutik
2. Evaluasi terapeutik
1 = Kurang 3. Kontrak (topik, waktu, tempat)
4. Tujuan tindakan / pembicaraan
II. KERJA (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
5. Tekhnik komunikasi teraupeutik
6. Sikap komunikasi terapeutik
7. Langkah-langkah tindakan
keperawatan sesuai rencana
III. TERMINASI
8. Evaluasi respons klien
9. Rencana tindak lanjut
10. Kontrak yang akan datang (topik,
tempat, waktu)
C. DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
1. Implementasi
2. Evaluasi (S.O.A.P) FORMAT PENILAIAN
PROSES KEPERAWATAN JIWA
Total : .................................. Samarinda, 2019 Nama Mahasiswa :
Persentasi : .................................. Pembimbing Kelompok :
Keterangan : ..........................................
4 = Sangat Baik
POIN KET.
3 = Baik ASPEK YANG
NO.
2 = Cukup (___________________) DINILAI 1 2 3 4

1 = Kurang
Mengumpulkan data yang
1.
komprehensif dan akurat
Mengidentifikasikan
2. masalah klien yang aktual
dan risiko
Memprioritasikan masalah
3.
klien
Merumuskan diagnosa
berdasarkan masalah yang
4.
ditemukan sesuai dengan
kebutuhan klien
Menetapkan tujuan
5.
tindakan sesuai diagnosis
Membuat kriteria evaluasi
6.
dengan prinsip SMART
Menetapkan tindakan untuk
7.
mencapai tujuan
Merencanakan kunjungan
8.
rumah
Membuat rasional secara
9. teoritas terhadap rencana
tindakan
Mengimplementasikan
10.
tindakan sesuai rencana
Melakukan kunjungan FORMAT PENILAIAN
rumah untuk pengkajian /
11. UJIAN KLINIK ATAU SUPERVISI
perencanaan / implementasi
dan atau evaluasi Nama Mahasiswa :
Mencatata semua perilaku Kelompok :
klien setelah implementasi
12.
dan melakukan penilaian
keberhasilan tindakan
POIN KET.
Mengevalusi pencapaian NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
13. kemampuan klien untuk
A. PROSES KEPERAWATAN
tiap diagnosa
1. Pengkajian
2. Analisis Data
Total : ............................... Samarinda, 2019 3. Pohon Masalah
Persentasi : .............................. Pembimbing 4. Diagnosis
5a. Rencana tindakan untuk diagnosis
Keterangan : ............................... yang dipilih (prinsip tindakan,
4 = Sangat Baik lingkungan teraupeutik, obat)
b. Strategi komunikasi
3 = Baik BI. PERKENALAN / ORIENTASI
2 = Cukup (___________________) 1. Salam terapeutik
2. Evaluasi terapeutik
1 = Kurang 3. Kontrak (topik, waktu, tempat)
4. Tujuan tindakan / pembicaraan
II. KERJA (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
5. Tekhnik komunikasi teraupeutik
6. Sikap komunikasi terapeutik
7. Langkah-langkah tindakan
keperawatan sesuai rencana
III. TERMINASI
8. Evaluasi respons klien
9. Rencana tindak lanjut
10. Kontrak yang akan datang (topik,
tempat, waktu)
C. DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
1. Implementasi
2. Evaluasi (S.O.A.P) FORMAT PENILAIAN
PROSES KEPERAWATAN JIWA
Total : .................................. Samarinda, 2019 Nama Mahasiswa :
Persentasi : .................................. Pembimbing Kelompok :
Keterangan : ..........................................
4 = Sangat Baik
POIN KET.
3 = Baik ASPEK YANG
NO.
2 = Cukup (___________________) DINILAI 1 2 3 4

1 = Kurang
Mengumpulkan data yang
1.
komprehensif dan akurat
Mengidentifikasikan
2. masalah klien yang aktual
dan risiko
Memprioritasikan masalah
3.
klien
Merumuskan diagnosa
berdasarkan masalah yang
4.
ditemukan sesuai dengan
kebutuhan klien
Menetapkan tujuan
5.
tindakan sesuai diagnosis
Membuat kriteria evaluasi
6.
dengan prinsip SMART
Menetapkan tindakan untuk
7.
mencapai tujuan
Merencanakan kunjungan
8.
rumah
Membuat rasional secara
9. teoritas terhadap rencana
tindakan
Mengimplementasikan
10.
tindakan sesuai rencana
Melakukan kunjungan FORMAT PENILAIAN
rumah untuk pengkajian /
11. UJIAN KLINIK ATAU SUPERVISI
perencanaan / implementasi
dan atau evaluasi Nama Mahasiswa :
Mencatata semua perilaku Kelompok :
klien setelah implementasi
12.
dan melakukan penilaian
keberhasilan tindakan
POIN KET.
Mengevalusi pencapaian NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
13. kemampuan klien untuk
A. PROSES KEPERAWATAN
tiap diagnosa
1. Pengkajian
2. Analisis Data
Total : ............................... Samarinda, 2019 3. Pohon Masalah
Persentasi : .............................. Pembimbing 4. Diagnosis
5a. Rencana tindakan untuk diagnosis
Keterangan : ............................... yang dipilih (prinsip tindakan,
4 = Sangat Baik lingkungan teraupeutik, obat)
b. Strategi komunikasi
3 = Baik BI. PERKENALAN / ORIENTASI
2 = Cukup (___________________) 1. Salam terapeutik
2. Evaluasi terapeutik
1 = Kurang 3. Kontrak (topik, waktu, tempat)
4. Tujuan tindakan / pembicaraan
II. KERJA (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
5. Tekhnik komunikasi teraupeutik
6. Sikap komunikasi terapeutik
7. Langkah-langkah tindakan
keperawatan sesuai rencana
III. TERMINASI
8. Evaluasi respons klien
9. Rencana tindak lanjut
10. Kontrak yang akan datang (topik,
tempat, waktu)
C. DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
1. Implementasi
2. Evaluasi (S.O.A.P) FORMAT PENILAIAN
PROSES KEPERAWATAN JIWA
Total : .................................. Samarinda, 2019 Nama Mahasiswa :
Persentasi : .................................. Pembimbing Kelompok :
Keterangan : ..........................................
4 = Sangat Baik
POIN KET.
3 = Baik ASPEK YANG
NO.
2 = Cukup (___________________) DINILAI 1 2 3 4

1 = Kurang
Mengumpulkan data yang
1.
komprehensif dan akurat
Mengidentifikasikan
2. masalah klien yang aktual
dan risiko
Memprioritasikan masalah
3.
klien
Merumuskan diagnosa
berdasarkan masalah yang
4.
ditemukan sesuai dengan
kebutuhan klien
Menetapkan tujuan
5.
tindakan sesuai diagnosis
Membuat kriteria evaluasi
6.
dengan prinsip SMART
Menetapkan tindakan untuk
7.
mencapai tujuan
Merencanakan kunjungan
8.
rumah
Membuat rasional secara
9. teoritas terhadap rencana
tindakan
Mengimplementasikan
10.
tindakan sesuai rencana
Melakukan kunjungan FORMAT PENILAIAN
rumah untuk pengkajian /
11. UJIAN KLINIK ATAU SUPERVISI
perencanaan / implementasi
dan atau evaluasi Nama Mahasiswa :
Mencatata semua perilaku Kelompok :
klien setelah implementasi
12.
dan melakukan penilaian
keberhasilan tindakan
POIN KET.
Mengevalusi pencapaian NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
13. kemampuan klien untuk
A. PROSES KEPERAWATAN
tiap diagnosa
1. Pengkajian
2. Analisis Data
Total : ............................... Samarinda, 2019 3. Pohon Masalah
Persentasi : .............................. Pembimbing 4. Diagnosis
5a. Rencana tindakan untuk diagnosis
Keterangan : ............................... yang dipilih (prinsip tindakan,
4 = Sangat Baik lingkungan teraupeutik, obat)
b. Strategi komunikasi
3 = Baik BI. PERKENALAN / ORIENTASI
2 = Cukup (___________________) 1. Salam terapeutik
2. Evaluasi terapeutik
1 = Kurang 3. Kontrak (topik, waktu, tempat)
4. Tujuan tindakan / pembicaraan
II. KERJA (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
5. Tekhnik komunikasi teraupeutik
6. Sikap komunikasi terapeutik
7. Langkah-langkah tindakan
keperawatan sesuai rencana
III. TERMINASI
8. Evaluasi respons klien
9. Rencana tindak lanjut
10. Kontrak yang akan datang (topik,
tempat, waktu)
C. DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
1. Implementasi
2. Evaluasi (S.O.A.P) FORMAT PENILAIAN
PROSES KEPERAWATAN JIWA
Total : .................................. Samarinda, 2019 Nama Mahasiswa :
Persentasi : .................................. Pembimbing Kelompok :
Keterangan : ..........................................
4 = Sangat Baik
POIN KET.
3 = Baik ASPEK YANG
NO.
2 = Cukup (___________________) DINILAI 1 2 3 4

1 = Kurang
Mengumpulkan data yang
1.
komprehensif dan akurat
Mengidentifikasikan
2. masalah klien yang aktual
dan risiko
Memprioritasikan masalah
3.
klien
Merumuskan diagnosa
berdasarkan masalah yang
4.
ditemukan sesuai dengan
kebutuhan klien
Menetapkan tujuan
5.
tindakan sesuai diagnosis
Membuat kriteria evaluasi
6.
dengan prinsip SMART
Menetapkan tindakan untuk
7.
mencapai tujuan
Merencanakan kunjungan
8.
rumah
Membuat rasional secara
9. teoritas terhadap rencana
tindakan
Mengimplementasikan
10.
tindakan sesuai rencana
Melakukan kunjungan FORMAT PENILAIAN
rumah untuk pengkajian /
11. UJIAN KLINIK ATAU SUPERVISI
perencanaan / implementasi
dan atau evaluasi Nama Mahasiswa :
Mencatata semua perilaku Kelompok :
klien setelah implementasi
12.
dan melakukan penilaian
keberhasilan tindakan
POIN KET.
Mengevalusi pencapaian NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
13. kemampuan klien untuk
A. PROSES KEPERAWATAN
tiap diagnosa
1. Pengkajian
2. Analisis Data
Total : ............................... Samarinda, 2019 3. Pohon Masalah
Persentasi : .............................. Pembimbing 4. Diagnosis
5a. Rencana tindakan untuk diagnosis
Keterangan : ............................... yang dipilih (prinsip tindakan,
4 = Sangat Baik lingkungan teraupeutik, obat)
b. Strategi komunikasi
3 = Baik BI. PERKENALAN / ORIENTASI
2 = Cukup (___________________) 1. Salam terapeutik
2. Evaluasi terapeutik
1 = Kurang 3. Kontrak (topik, waktu, tempat)
4. Tujuan tindakan / pembicaraan
II. KERJA (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
5. Tekhnik komunikasi teraupeutik
6. Sikap komunikasi terapeutik
7. Langkah-langkah tindakan
keperawatan sesuai rencana
III. TERMINASI
8. Evaluasi respons klien
9. Rencana tindak lanjut
10. Kontrak yang akan datang (topik,
tempat, waktu)
C. DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
1. Implementasi
2. Evaluasi (S.O.A.P) FORMAT PENILAIAN
PROSES KEPERAWATAN JIWA
Total : .................................. Samarinda, 2019 Nama Mahasiswa :
Persentasi : .................................. Pembimbing Kelompok :
Keterangan : ..........................................
4 = Sangat Baik
POIN KET.
3 = Baik ASPEK YANG
NO.
2 = Cukup (___________________) DINILAI 1 2 3 4

1 = Kurang
Mengumpulkan data yang
1.
komprehensif dan akurat
Mengidentifikasikan
2. masalah klien yang aktual
dan risiko
Memprioritasikan masalah
3.
klien
Merumuskan diagnosa
berdasarkan masalah yang
4.
ditemukan sesuai dengan
kebutuhan klien
Menetapkan tujuan
5.
tindakan sesuai diagnosis
Membuat kriteria evaluasi
6.
dengan prinsip SMART
Menetapkan tindakan untuk
7.
mencapai tujuan
Merencanakan kunjungan
8.
rumah
Membuat rasional secara
9. teoritas terhadap rencana
tindakan
Mengimplementasikan
10.
tindakan sesuai rencana
Melakukan kunjungan FORMAT PENILAIAN
rumah untuk pengkajian /
11. UJIAN KLINIK ATAU SUPERVISI
perencanaan / implementasi
dan atau evaluasi Nama Mahasiswa :
Mencatata semua perilaku Kelompok :
klien setelah implementasi
12.
dan melakukan penilaian
keberhasilan tindakan
POIN KET.
Mengevalusi pencapaian NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
13. kemampuan klien untuk
A. PROSES KEPERAWATAN
tiap diagnosa
1. Pengkajian
2. Analisis Data
Total : ............................... Samarinda, 2019 3. Pohon Masalah
Persentasi : .............................. Pembimbing 4. Diagnosis
5a. Rencana tindakan untuk diagnosis
Keterangan : ............................... yang dipilih (prinsip tindakan,
4 = Sangat Baik lingkungan teraupeutik, obat)
b. Strategi komunikasi
3 = Baik BI. PERKENALAN / ORIENTASI
2 = Cukup (___________________) 1. Salam terapeutik
2. Evaluasi terapeutik
1 = Kurang 3. Kontrak (topik, waktu, tempat)
4. Tujuan tindakan / pembicaraan
II. KERJA (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
5. Tekhnik komunikasi teraupeutik
6. Sikap komunikasi terapeutik
7. Langkah-langkah tindakan
keperawatan sesuai rencana
III. TERMINASI
8. Evaluasi respons klien
9. Rencana tindak lanjut
10. Kontrak yang akan datang (topik,
tempat, waktu)
C. DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
1. Implementasi
2. Evaluasi (S.O.A.P) FORMAT PENILAIAN
TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
Total : .................................. Samarinda, 2019 Kelompok :
Persentasi : .................................. Pembimbing
ASPEK YANG POIN Ket.
NO.
Keterangan : .......................................... DINILAI 1 2 3 4
1. Mengidentifikasikan
4 = Sangat Baik
tujuan umum dan
3 = Baik khusus dari aktivitas
2 = Cukup (___________________)
2. Memilih kegiatan /
1 = Kurang aktivitas untuk klien

3. Merencanakan waktu
yang dipakai
4. Memilih klien untuk
bergabung dalam
kelompok
5. Mendorong klien
berperan serta dalam
aktivitas
6. Mengimplementasikan
aktivitas yang
direncanakan
7. Mengatasi masalah
yang muncul selama
aktivitas berlangsung

8. Mengevaluasi
pencapaian tujuan
aktivitas
Total : .............................. Samarinda, 2019 FORMAT PENILAIAN
Persentasi : .............................. Pembimbing RESUME KEPERAWATAN JIWA
Keterangan : .............................. Nama Mahasiswa :
4 = Sangat Baik Kelompok :
3 = Baik
2 = Cukup (___________________)
ASPEK YANG POIN Ket.
NO.
1 = Kurang DINILAI 1 2 3 4
1. Pengkajian (20)

• Ketepatan data
• Ketepatan pengkajian
fokus terhadap
masalah klien
2. Diagnosa (20)
• Penetapan diagnose
• Penentuan prioritas
diagnosa
3. Perencanaan (20)
• Penentuan tujuan
• Penentuan kriteria
hasil
• Ketepatan intervensi
4. Pelaksanaan (20)
• Komunikasi tepat
• Tindakan sesuai
dengan masalah klien
• Kemampuan
memodifikasi
tindakan
• Keberhasilan tindakan
keperawatan
5. Evaluasi (20)
• Ketepatan (SOAP)
• Dokumentasi dengan
tepat

Total : .............................. Samarinda, 2019 FORMAT PENILAIAN


Persentasi : .............................. Pembimbing RESUME KEPERAWATAN JIWA
Keterangan : .............................. Nama Mahasiswa :
4 = Sangat Baik Kelompok :
3 = Baik
2 = Cukup (___________________)
ASPEK YANG POIN Ket.
NO.
1 = Kurang DINILAI 1 2 3 4
1. Pengkajian (20)

• Ketepatan data
• Ketepatan pengkajian
fokus terhadap
masalah klien
2. Diagnosa (20)
• Penetapan diagnose
• Penentuan prioritas
diagnosa
3. Perencanaan (20)
• Penentuan tujuan
• Penentuan kriteria
hasil
• Ketepatan intervensi
4. Pelaksanaan (20)
• Komunikasi tepat
• Tindakan sesuai
dengan masalah klien
• Kemampuan
memodifikasi
tindakan
• Keberhasilan tindakan
keperawatan


5. Evaluasi (20) FORMAT PENILAIAN
• Ketepatan (SOAP)
RESUME KEPERAWATAN JIWA
• Dokumentasi dengan
tepat Nama Mahasiswa :

Kelompok :
Total : .............................. Samarinda, 2019
Persentasi : .............................. Pembimbing
ASPEK YANG POIN Ket.
NO.
Keterangan : .............................. DINILAI 1 2 3 4
1. Pengkajian (20)
4 = Sangat Baik
• Ketepatan data
3 = Baik • Ketepatan pengkajian
fokus terhadap
2 = Cukup (___________________)
masalah klien
1 = Kurang 2. Diagnosa (20)
• Penetapan diagnose

• Penentuan prioritas
diagnosa
3. Perencanaan (20)
• Penentuan tujuan
• Penentuan kriteria
hasil
• Ketepatan intervensi
4. Pelaksanaan (20)
• Komunikasi tepat
• Tindakan sesuai
dengan masalah klien
• Kemampuan
memodifikasi
tindakan
• Keberhasilan tindakan
keperawatan
5. Evaluasi (20)
• Ketepatan (SOAP)
• Dokumentasi dengan
tepat
FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN JIWA
Total : .............................. Samarinda, 2019
Nama Mahasiswa :
Persentasi : .............................. Pembimbing
Keterangan : .............................. Kelompok :

4 = Sangat Baik
3 = Baik ASPEK YANG POIN Ket.
NO.
DINILAI 1 2 3 4
2 = Cukup (___________________)
1. Pengkajian (20)
1 = Kurang • Ketepatan data
• Ketepatan pengkajian
fokus terhadap
masalah klien
2. Diagnosa (20)
• Penetapan diagnose
• Penentuan prioritas
diagnosa
3. Perencanaan (20)
• Penentuan tujuan
• Penentuan kriteria
hasil
• Ketepatan intervensi
4. Pelaksanaan (20)
• Komunikasi tepat
• Tindakan sesuai
dengan masalah klien
• Kemampuan
memodifikasi
tindakan
• Keberhasilan tindakan
keperawatan
5. Evaluasi (20)
• Ketepatan (SOAP)
• Dokumentasi dengan
tepat
FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN JIWA
Total : .............................. Samarinda, 2019
Nama Mahasiswa :
Persentasi : .............................. Pembimbing
Keterangan : .............................. Kelompok :

4 = Sangat Baik
3 = Baik ASPEK YANG POIN Ket.
NO.
DINILAI 1 2 3 4
2 = Cukup (___________________)
1. Pengkajian (20)
1 = Kurang • Ketepatan data
• Ketepatan pengkajian
fokus terhadap
masalah klien
2. Diagnosa (20)
• Penetapan diagnose
• Penentuan prioritas
diagnosa
3. Perencanaan (20)
• Penentuan tujuan
• Penentuan kriteria
hasil
• Ketepatan intervensi
4. Pelaksanaan (20)
• Komunikasi tepat
• Tindakan sesuai
dengan masalah klien
• Kemampuan
memodifikasi
tindakan
• Keberhasilan tindakan
keperawatan
5. Evaluasi (20)
• Ketepatan (SOAP)
• Dokumentasi dengan
tepat
FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN JIWA
Total : .............................. Samarinda, 2019
Nama Mahasiswa :
Persentasi : .............................. Pembimbing
Keterangan : .............................. Kelompok :

4 = Sangat Baik
3 = Baik ASPEK YANG POIN Ket.
NO.
DINILAI 1 2 3 4
2 = Cukup (___________________)
1. Pengkajian (20)
• Ketepatan data
• Ketepatan pengkajian
fokus terhadap
masalah klien
2. Diagnosa (20)
• Penetapan diagnose

• Penentuan prioritas
diagnosa
3. Perencanaan (20)
• Penentuan tujuan
• Penentuan kriteria
hasil
• Ketepatan intervensi

4. Pelaksanaan (20)
• Komunikasi tepat
• Tindakan sesuai
dengan masalah klien
• Kemampuan
memodifikasi
tindakan

• Keberhasilan tindakan
keperawatan
5. Evaluasi (20)
• Ketepatan (SOAP)
• Dokumentasi dengan
tepat
FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN JIWA
Total : .............................. Samarinda, 2019
Nama Mahasiswa :
Persentasi : .............................. Pembimbing
Keterangan : .............................. Kelompok :

4 = Sangat Baik
3 = Baik ASPEK YANG POIN Ket.
NO.
DINILAI 1 2 3 4
2 = Cukup (___________________)
1. Pengkajian (20)
• Ketepatan data
• Ketepatan pengkajian
fokus terhadap
masalah klien
2. Diagnosa (20)
• Penetapan diagnose

• Penentuan prioritas
diagnosa
3. Perencanaan (20)
• Penentuan tujuan
• Penentuan kriteria
hasil
• Ketepatan intervensi

4. Pelaksanaan (20)
• Komunikasi tepat
• Tindakan sesuai
dengan masalah klien
• Kemampuan
memodifikasi
tindakan

• Keberhasilan tindakan
keperawatan
5. Evaluasi (20)
• Ketepatan (SOAP)
• Dokumentasi dengan
tepat
FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN JIWA
Total : .............................. Samarinda, 2019

Persentasi : .............................. Pembimbing
Judul Penyuluhan : ……………………………………………………..
Keterangan : ..............................
Kelompok : ……………………………………………………..
4 = Sangat Baik

3 = Baik
Skor
2 = Cukup (___________________) No Aspek Yang dinilai Ket
1 2 3 4
1 Persiapan :
a. Membuat rancangan
penyuluhan
b. Menyiapkan klien dan
keluarga
c. Menyiapkan lingkungan
d. Menyiapkan alat bantu dan
alat peraga

2 Pelaksanaan :

a. Melaksanakan penyuluhan

sesuai rancangan SAP

b. Keterampilan

menggunakan alat bantu

c. Keterampilan mendorong

pasien/keluarga untuk

bertanya

d. Memberikan reinforcement

e. Penguasaan materi

f. Penggunaan waktu
g. Penggunaan bahasa yang

jelas dan dapat dimengerti
h. Memperhatikan respon

pasien/Keluarga

3 Evaluasi
a. Melakukan evaluasi sesuai
TIK dan TIU

b. Mendokumentasikan hasil
penyuluhan
Jumlah Skor

Total : .............................. Samarinda, 2019
Persentasi : .............................. Pembimbing
Keterangan : ..............................
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup (___________________)
1 = Kurang