RS MONITORING PENGENDALIAN INFEKSI DI RUANG STERILISASI

Tanggal :

Tanggal
No DESKRIPSI

A. MANAJEMEN LINGKUNGAN YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

1 Perabot (meja, almari,kursi dll ) bersih tidak ada debu

2 Plafon, dinding tidak berjamur

3 Tidak ada lawa – lawa disudut ruangan

4 Lantai bersih, kering dan tidak licin

5 Jendela kaca bersih

6 Peralatan tertata rapi, bersih dan kering

Tidak ada barang, makanan, minuman di dalam area
7
Sterilisasi
8 Sandal khusus tidak digunakan untuk kamar mandi

9 Ruang sterilisasi dibersihkan setiap selesai kegiatan

B. MANAJEMEN LINEN
Lemari linen bersih, bebas dari penyimpanan barang
1
atau benda lain
2 Linen bersih dipisah menurut jenisnya

3 Linen bersih didistribusikan menurut ketentuan FIFO

4 Baju petugas ganti tiap hari
Linen kotor dipisah menurut jenisnya ( infeksius dan
5
non infeksius )
Tidak memakai baju luar dirangkap baju seragam
6
Sterilisasi
C. MANAJEMEN LIMBAH
Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah
1
(infeksius, non infeksius dan benda tajam )
2 Tempat sampah injakan dan berfungsi dengan baik
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
3
kantong plastic sesuai dengan jenis limbah
4 Ada spolhoek dalam kondisi bersih
5 Sampah dibuang setiap habis shift

6 Ada Spil Kit

D. Alat Pelindung Diri ( APD )

Tersedia APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala dan masker )
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
 Cara memakai sudah benar ( tidak menggantungkan
3 masker dileher, menulis tidak menggunakan sarung
tangan )
Sepatu/ alas kaki Sterilisasi tertutup dan mudah
4
dibersihkan ( tidak berlubang )
Sepatu/ sandal Sterilisasi dicuci minimal 1 x per
5
minggu atau jika tampak kotor
6 Cara menggunakan dan melepas APD sesuai urutan

E. FASILITAS HAND HYGIENE

Ada wastafel cuci tangan dilengkapi dengan sabun
1
CHG 4%, poster, tissue, tempat sampah
2 Ada hand rub
Semua fasilitas ( wastafel, kran dan dispencer sabun )
3
berfungsi dengan baik
F. MANAJEMEN PENYIMPANAN ALAT STERIL
Peralatan/ alat kesehatan sesudah disterilkan
1 disimpan di ruang penyimpanan barang/ alat
kesehatan steril
Penyimpanan barang diletakkan pada tempatnya
2
masing – masing sesuai nama/ jenis
Dilakukan uji visualisasi terhadap kondisi perubahan
3
indicator strip dan kemasan
Suhu penyimpanan 18°C - 22°C, kelembapan 35% -
4
75%
Setiap kemasan diberi label ( nama barang, ruangan,
5
tanggal steril, tanggal kadaluarsa, nama petugas )
6 Tinggi rak dari permukaan lantai minimal 20 cm
Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan
7
langit– langit min. 50cm
Jarak antara penyimpanan barang dengan dinding
8
minimal 5 cm
Keterangan :

Ya : Ada/ Tersedia/ Dikerjakan sesuai Indicator

Tidak : Tidak ada/ Tidak Tersedia/ Tidak Sesuai Dengan Indicator

IPCN/ IPCLN
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RS DI INSTALASI PENGELOLAAN LAUNDRY
Tanggal :

Tanggal
No DESKRIPSI

A. MANAJEMEN LINGKUNGAN YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

Peralatan ( mesin cuci, meja sterika mangel,
1
dll ) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur

3 Tidak ada lawa – lawa di sudut ruangan

4 Lantai bersih, kering dan tidak licin

5 Jendela kaca bersih

B. MANAJEMEN LINEN
Penanganan linen infeksius – non infeksius
1
terpisah
2 Pencahayaan cukup
Tersedia troly linen kotor dan bersih dan
3
terawatt
Ada tempat penyimpanan linen bersih
4
tersendiri
5 SPO penanganan linen

6 Ada bukti maintenance alat/ kalibrasi alat

Mesin cuci dibersihkan setiap hari/ tampak
7
kotor
C. MANAJEMEN LIMBAH
Tersedia tempat sampah sesuai dengan
1
kebutuhan ( infeksius dan non infeksius )
Tempat sampah injakan dalam kondisi bersih
2 dan terlapisi dengan kantong plastic yang
sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan sampah sesuai dengan jenis
3 sampah ( infeksius dan non infeksius dan
benda tajam )
4 Ada Spil Kit

D. ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

Tersedia APD sesuai kebutuhan ( Kacamata,
1 apron, sepatu boot, sarung tangan, tutup
kepala dan masker )
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar ( tidak
3 menggantungkan masker di leher, menulis
tidak menggunakan sarung tangan )
 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap
4
hari/ setiap selesai dipakai
E. FASILITAS HAND HYGIENE
Ada wastafel cuci tangan, dan dilengkapi
1 dengan tissue/ lap sekali pakai, tempat
sampah dan sabun
2 Tersedia hand rub di ruang laundry
Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan
3
dalam kondisi bersih
F. PENYIMPANAN LINEN

1 Penyimpanan sesuai pengelompokan

2 Tempat penyimpanan linen bersih dan rapi

3 Suhu dan kelembapan sesuai Permen Kes

Suhu dan kelembapan ruangan dimonitor
4
setiap hari

Keterangan :

Ya : Ada/ Tersedia/ Dikerjakan Sesuai Indicator

Tidak : Tidak ada/ Tidak Tersedia/ Tidak sesuai dengan Indikator

IPCN/ IPCLN
 RS MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

INSTALASI GIZI
Tanggal :

TANGGAL
NO DESKRIPSI

A. MANAJEMEN LINGKUNGAN YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

Perawat ( meja, almari, kursi ,dll) bersih tidak ada
1
debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur

3 Tidak ada lawa – lawa di sudut ruangan

4 Lantai bersih, kering, dan tidak licin

Pencucian lat secara manual :
a. Bak I ( pencuci ) berisi air hangat suhu 65,5°C +
detergen.
5 b. Bak II bak pembilas ( rinse ) berisi air hangat
suhu 76°C.
c. Bak III Pembilas terakhir berisi air hangat suhu
82°C
6 Pencucian alat menggunakan Automatic Washer
Tidak ada binatang vector ( seperti: kecoa, tikus,
7
semut, lalat, kucing, dll )
Air memenuhi syarat air minum, tidak
8
terkontaminasi
9 Pembuangan air kotor lancar, tertutup
Tempat sampah tertutup dan dioperasikan dengan
10
pedal
B. PENYIMPANAN MAKANAN
Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah
1
penyimpanan
Ada rotasi penyimpanan teratur, First In First Out
2
(FIFO ), First Expired First Out ( FEFO )
3 Tidak ada barang kadaluarsa

4 Tinggi rak dari permukaan lantai minimal 30 cm

Jarak antara penyimpanan barang paling atas
5
dengan langit – langit minimal 60 cm
Jarak antara penyimpanan barang dengan dinding
6
minimal 15 cm
7 Tidak ada makanan kadaluarsa

C. PENYIMPANAN DINGIN

1 Sesuai bahan makanan

2 Sesuai suhunya
Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak
3
sering buka tutup
4 Ada pemantauan suhu yang di isi rutin

D. TENAGA PENGOLAH MAKANAN

1 Kebersihan perseorangan baik

Selalu mencuci tangan sebelum menjamah
2
makanan
3 Memakai tutup kepala
4 Memakai masker

5 Memakai celemek

6 Menggunakan alas kaki bagian depan tertutup rapat

7 Berkuku pendek

8 Tidak memakai perhiasan tangan

Menjamah makanan matang menggunakan alat (
9
penjepit, garpu, sarung tangan plastic )
E. PROSES PENGOLAHAN
1 Cara pengolahan makanan bersih
Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai jenis
2
spesifikasi
Tempat persiapan, meja peracikan bebas kecoa,
3
semut, tikus, kucing
Peralatan pengolahan tidak dicampur adukan cara
4
penggunaannya
D. PENGANGKUTAN MAKANAN
Alat pengangkut makanan/ kereta makanan harus
1
bersih ( tidak bau )
2 Makanan dalam keadaan tertutup

F. PENYAJIAN MAKANAN

1 Kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian baik

2 Hygiene perseorangan baik

3 Tehnik pelayanan ramah, sopan, menghormati

4 Tehnik penyajian baik, makanan ditutup wrap
Keterangan :

Ya : Ada/ Tersedia/ Dikerjakan sesuai Indicator

Tidak: Tidask Ada/ tidak Tersedia/ Tidak sesuai dengan Indicator

IPCN/ IPCLN
 RS MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUANG OK
Tanggal :

TANGGAL
NO DESKRIPSI

A. MANAJEMEN LINGKUNGAN YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

Perabot ( meja, almari, kursi, dll ) bersih tidak ada
1
debu
2 Plaffon, dinding tidak berjamur

3 Tidak ada lawa – lawa disudut ruangan

4 Lantai bersih, kering dan tidak licin

5 Jendela kaca bersih

6 Peralatan tertata rapi, bersih dan kering

7 Suhu OK 19 – 24 °C
Tidak ada barang, makanan, minuman di dalam
8
area OK
Petugas yang ada di dalam ruang OK tidak lebih
9
dari 10 orang
Tidak keluar masuk ruangan OK selama operasi
10
berlangsung
Dilakukan pembersihan setelah operasi selesai (
11 mengepel, swab peralatan dan perabotan,
pembersihan dinding )
AC HEPA berfungsi dengan baik ( ada bukti
12
maintenance, filter diganti tiap 6 bulan )
Exhaust berada di sisi bawah dan berfungsi
13
dengan baik
14 Tidak ada AC Spilit

15 Sandal OK tidak digunakan untuk kamar mandi

OK dibersihkan setiap selesai operasi ( sebelum
16
operasi selanjutnya )
B. MANAJEMEN LINEN
Almari linen ( baju ganti, selimut, dll ) bersih,
1
bebas dari barang atau benda lain
2 Linen bersih dipisah menurut jenisnya
Linen bersih di distribusikan menurut ketentuan
3
FIFO
4 Baju petugas ganti tiap hari
Linen kotor dipisah menurut jenisnya ( Infeksius
5
dan non infeksius )
Tidak memakai baju luar dirangkap baju seragam
6
OK
 C. MANAJEMEN LIMBAH
Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah
1
( infeksius, non infeksius dan benda tajam )
Tempat sampah injakan dan berfungsi dengan
2
baik
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
3
kantong plastic sesuai dengan jenis limbah
4 Ada spoelhok dalam kondisi bersih
5 Sampah dibuang setiap habis operasi

6 Ada Spill Kit

D. ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

Tersedia APD sesuai kebutuhan ( kacamata, apron,
1 sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala dan
masker )
Petugas menggunakan APD sesuai indikasi (
2 masuk OK: masker dan penutup kepala, ketika
operasi APD lengkap )
Cara memakai sudah benar ( tidak
3 menggantungkan masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan )
Sepatu/ alas kaki OK tertutup dan mudah
4
dibersihkan ( tidak berlubang )
Sepatu/ alas kaki OK dicuci minimal 1x per minggu
5
atau dicuci kalau tampak kotor
Cara menggunakan dan melepas APD sesuai
6
urutan
E. FASILITAS HAND HYGIENE
Ada wastafel cuci tangan dilengkapi dengan sabun
1
CHG 4%, poster, tissue, tempat sampah
2 Ada hand rub di setip OK
Semua fasilitas ( wastafel, kran dan dispenser
3
sabun ) berfungsi dengan baik
 F. MANAJEMEN PERALATAN OK
Peralatan medis dalam kondisi bersih( syring
1
pump, infuse pump, monitor, dll )
Suction dalam kondisi bersih, kering ( jika tidak
2 pakai ) dan diganti setiap selesai operasi ( satu
pasien )
Terdapat control peralatan single use yang di re –
3
use
4 Manset dicuci setiap minggu/ tampak kotor

5 Kegiatan pre cleaning dilakukan di OK

Instrument steril disimpan dengan aman, bersih,
6
bebas debu dan bebas dari benda lain
Keterangan :

Ya : Ada/ Tersedia/ Dikerjakan sesuai Indicator

Tidak : Tidak Ada/ Tidak Tersedia/ Tidak Sesuai Dengan Indicator

IPCN/ IPCLN
 RS MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

LIMBAH
Tanggal :

TANGGAL
NO DESKRIPSI

A. KEBIJAKAN YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

1 Kebijakan kriteria/ penggolongan limbah
2 SPO penanganan limbah padat
3 SPO penanganan limbah cair
4 SPO penanganan limbah tajam
5 Laporan kejadian kecelakaan dalam penanganan limbah
6 Tersedia tempat sampah sesuai dengan kriteria
7 Tempat sampah injak
8 Box pembuangan benda tajam
9 Trolly pengangkutan sampah bersih
Trolly pengangkutan sampah terpisah dengan trolly
10
pengangkutan barang yang lain
Tempat pengumpulan sampah sementara ( TPS ) yang
11
mudah dijangkau
12 Tersedia APD bagi petugas penanganan sampah
13 Ada fasilitas pembersihan ruangan
14 Tersedia saluran pembuangan limbah cair
15 Tersedia wastafel/ zink khusus pembuangan limbah cair

B. PENANGANAN LIMBAH YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

1 Pengidentifikasian limbah
2 Pemisahan limbah berdasarkan jenisnya
3 Konsistensi petugas dalam pemakaian APD
4 Container dalam keadaan bersih dan tertutup
Container terbuat dari bahan yang kuat, ringan, dan
5
tidak berkarat
6 Pembersihan container menggunakan desinfektan
Keterangan :

Ya : Ada/ Tersedia/ Dikerjakan Sesuai Indikator

Tidak : Tidak Ada/ Tidak Tersedia/ Tidak sesuai dengan Indikator

IPCN/ IPCLN
 RS MINITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI

INSTALASI RADIOLOGI
Tanggal :

TANGGAL
No DESKRIPSI

A. MANAJEMEN LINGKUNGAN YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

Perabot ( meja, almari, kursi, dll ) bersih tidak ada
1
debu
2 Plafon dan dinding tidak berjamur

3 Tidak ada lawa – lawa di sudut ruangan

4 Lantai bersih, kering dan tidak licin

5 Jendela kaca bersih

6 Gorden dicuci 1-3 bulan sekali/ jika tampak kotor

7 Suhu ruangan 22 – 26 °C
B. MANAJEMEN LINEN
Tersedia almari linen/ loker yang bebas dari
1
penyimpanan benda lain
2 Linen didistribusikan dengan ketentuan FIFO
3 Baju ganti digunakan satu pasien, satu baju

4 Tersedia baju ganti untuk pasien

Ada tempat linen kotor, dalam keadaan bersih dan
5
tertutup
6 Linen kotor diambil tiap hari
C. MANAJEMEN LIMBAH
Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam )
Tempat sampah injakan dalam kondisi bersih dan
2 terlapisi dengan kantong plasik yang sesuai dengan
jenis limbah
Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah (
3
infeksius dan non infeksius dan benda tajam )
Sampah diambil dari Instalasi Radiologi setiap hari
4
atau ¾ penuh
5 Ada Spil Kit

D. ALAT PELINDUNG DIRI

Tersedia APD sesuai kebutuhan ( kacamata, apron,
1 sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala dan
masker )
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar ( tidak
3 menggantungkan masker di leher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan )
 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/
4
setiap selesai dipakai
E. FASILITAS HAND HYGIENE
Ada wastafel cuci tangan, dan dilengkapi dengan
1
tissue/ lap sekali pakai, tempat sampah dan sabun
Tersedia hand rub di setiap ruangan tindakan dan
2
pintu masuk radiologi
Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam
3
kondisi bersih
F. MANAJEMEN RADIOLOGI

1 Mesin – mesin radiologi dalam kondisi bersih

2 Ada bukti maintenance alat/ kalibrasi alat

Mesin radiologi dibersihkan setiap hari/ tampak
3
kotor
Keterangan :

Ya : Ada/ Tersedia/ Dikerjakan Sesuai Indikator

Tidak : Tidak ada/ Tidak Tersedia/ Tidak sesuai Dengan Indikator

IPCN/ IPCLN
 RS MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI

INSTALASI FARMASI
Tanggal :

TANGGAL
NO DESKRIPSI

A. MANAJEMEN LINGKUNGAN YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

Perabot ( meja, almari, kursi, dll ) bersih tidak ada
1
debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur

3 Tidak ada lawa – lawa di sudut ruangan

4 Lantai bersih, kering dan tidak licin

5 Jendela kaca bersih

6 Rak obat dan obat dalam kondisi tidak berdebu

Kardus obat/ alat yang di lantai dialasi palet dan
7
tertata rapi
Tidak terdapat makan dan minuman di tempat
8
penyiapan obat
Tidak terdapat makanan dan minuman di kulkas
9
obat
Tidak ada binatang vector ( seperti : kecoa, tikus,
10
semut, lalat, kucing, dll )
B. MANAJEMEN LINEN
−−

C. MANAJEMEN LIMBAH
Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
2 dengan kantong plastic yang sesuai dengan jenis
limbah
Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah
3
( infeksius dan non infeksius dan benda tajam
Sampah diambil dari farmasi setiap hari atau ¾
4
penuh
5 Ada Spil Kit

D. ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

Tersedia APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1 sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala dan
masker
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak
3 menggantungkan masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/
4
setiap selesai dipakai
 E. FASILITAS HAND HYGIENE
Ada wastafel cuci tangan, dan dilengkapi dengan
1
tissue/ lap sekali pakai, tempat sampah dan sabun
2 Tersedia hand rub
Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam
3
kondisi bersih
F. MANAJEMEN FARMASI

1 Tidak ada obat kadaluarsa

Ada bukti pengembalian obat ke perusahaan
2
farmasi yang mendekati kadaluarsa
Tempat pembuatan puyer dalam kondisi bersih
3
dan kering (dibersihkan setiap kali pakai)
4 Suhu penyimpanan obat sesuai dengan jenis obat

Keterangan :

Ya : Ada/ Tersedia/ Dikerjakan Sesuai Indikator

Tidak : Tidak Ada/ Tidak Tersedia/ Tidak Sesuai Dengan Indikator

IPCN/ IPCLN
 RS MONITORING PPI UNTUK UNIT

Ruang :

Bulan / Tahun :

Tanggal

Kebersihan Tangan Petugas

YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

Air bersih mengalir

Sabur cair/ handrub

Lap kering dan bersih

6 langkah Hand Hygiene

Hand hygiene Sebelum Periksa Pasien

Total
Tanggal

Pemakaian Alat Pelindung Diri

YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Tersedia APD sesuai kebutuhan (kacamata,
apron, sepatu boot, sarung tangan, tutup
kepala dan masker)
Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak
menggantungkan masker di leher, menulis
tidak menggunakan sarung tangan)
Total

Tanggal
Dekontaminasi Alat
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

Larutan klorin 0,5% atau enzyme

Wadah plastic
Alat direndam dalam klorin 10 menit

Wadah kering dan bersih

Total

Tanggal
Pengelolaan Alat Tajam
 YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Wadah tahan tusukan
Isi wadah kurang dari ¾ penuh

Tidak ada bagian tajam yang keluar

Penyarungan satu tangan

Total
Tanggal
Pengelolaan Limbah
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Sampah dipisahkan sesuai jenis
Tidak ada sampah terkontaminasi
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan
terlapisi dengan kantong plastic yang sesuai
dengan jenis limbah
Ada Spil Kit

Total

Ket :

√ : Dilakukan/Ada/ Dikerjakan Sesuai Indikator

X : Tidak Dilakukan/ Tidak Ada/ Tidak Sesuai

IPCN/ IPCLN