A.

Gambaran Umum
1. Profil Ruang
2. Struktur Organisasi
3. Denah Ruang

B. Pendekatan terhadap aspek manajemen keperawatan

1. Unsur Input
a. Raw Input
1) Pasien
a) Kajian teori
b) Kajian data
No Nama Kasus Jumlah Persentase
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
c) Analisis

2) Mahasiswa Praktek
a) Kajian teori
b) Kajian data
 No Institusi Rata-Rata Jumlah Persentase
Lama Praktik
1
2
3
4
5
Total
c) Analisis

b. Instrumen Input
1) Man/ tenaga
a) Kuantitas Tenaga Keperawatan
(1) Kajian teori
(2) Kajian data

(3) Analisis Data

b) Kualitas Tenaga Keperawatan
(1) Kajian teori
(2) Kajian data
No Jenis Pendidikan Jumlah Persentase
1 S1 Keperawatan Ners
2 D3 Keperawatan
3
Total
 Distribusi Nama, Jabatan, Pendidikan dan Golongan Perawat
No Nama Jabatan Pendidikan Gol Jenjang Pelatihan yang pernah diikuti
 (3) Analisis Data

2) Money/ dana
(1) Kajian teori
(2) Kajian data
(3) Analisis Data

3) Method/ metode
a) Panduan Asuhan Keperawatan
(1) Kajian teori
(2) Kajian data
Panduan Asuhan Keperawatan
No Panduan Asuhan Keperawatan Keterangan

Total
 (3) Analisis Data

b) Standar Operasional Prosedur (SOP)

(1) Kajian teori
(2) Kajian data

(3) Analisis Data

4) Matherial/ materi
a) Kajian teori
b) Kajian data
Jumlah Tempat Tidur
Kelas Jumlah Kondisi
I
II
III
Total
Daftar Alat Medis dan Non Medis
No Nama Barang Jumlah
 C) Analisis Data

5) Machine/ mesin
a) Kajian teori
b) Kajian data
Daftar Inventaris Mesin
No Nama Mesin Jumlah Kondisi

Total

c) Analisis Data
2. Unsur Proses
a. Proses Manajemen Asuhan Keperawatan
1) Kajian teori
a) Pengkajian
b)Diagnosa Keperawatan
c) Perencanaan
d) Implementasi
e) Evaluasi
 2) Kajian data
a) Pengkajian
Pengkajian di Ruang
No Aspek yang dinilai Ya Tidak Total
n % n % n %
1 Pengkajian lengkap maksimal
1x8 jam
2 Pengkajian alergi
3 Pengkajian alasan masuk
4 Pengkajian riwayat kesehatan
5 Pengkajian pemeriksaan fisik
6 Pengkajian resiko jatuh
7 Pengkajian status fungsional
8 Pengkajian nyeri
9 Pengkajian nutrisi
10 Pengkajian dekubitus
11 Pengkajian kebutuhan edukasi
12 Pengkajian discharge planning
Pencapaian Rata-Rata

b)Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan di Ruang
No Aspek yang dinilai Ya Tidak Total
n % n % n %
1 Masalah keperawatan
dirumuskan sesuai dengan hasil
pengkajian
2 Masalah dirumuskan
 berdasarkan
NANDA
3 Masalah utama ditetapkan
maksimal 1x24 jam
Pencapaian Rata-Rata

c) Perencanaan
No Aspek yang dinilai Ya Tidak Total
n % n % n %
1 Tujuan terukur ditetapkan
maksimal 1x24 jam
2 Rencana tindakan
menggambarkan cara mengatasi
masalah pasien
3 Rencana utama ditetapkan
maksimal 1x24 jam
4 Discharge planning
direncanakan sejak pasien di
rawat
Pencapaian Rata-Rata

d) Implementasi
No Aspek yang dinilai Ya Tidak Total
n % n % n %
1 Perawat memberikan
penjelasan tentang hak
dan kewajiban pasien
dalam waktu 1x24 jam
2 Melaksanakan
pengukuran tanda vital
(suhu, nadi, respirasi,
TD, skala nyeri) sesuai
dengan kondisi pasien
3 Melaksanakan
monitoring asupan
nutrisi
4 Melaksanakan
pemberian obat sesuai
order
5 Melaksanakan
monitoring raksi obat
6 Melaksanakan
monitoring pasien
resiko jatuh/resiko
bunuh diri/resiko
menciderai diri sendiri
atau orang lain (sesuai
karakteristik pasien)
7 Melaksanakan
monitoring decubitus
8 Melaksanakan tindakan
sesuai rencana
9 Melaksanakan edukasi
pada pasien dan
keluarga sesuai dengan
kebutuhan 6 edukasi
 (nyeri, cara penggunaan
obat, gelang identitas,
infeksi, penggunaan
alat bantu, discharge
planning)
Pencapaian Rata-Rata

e) Evaluasi
No Aspek yang dinilai Ya Tidak Total
n % n % n %
1 Evaluasi hasil dilaksanakan
minimal 1x per hari dan
perubahan kondisi pasien
2 Evaluasi proses merupakan
bagian yang tidak bisa di
pisahkan dari implementasi
3 Discharge planning dilengkapi
pada saat pasien akan pulang
Pencapaian Rata-Rata

b) Proses Manajemen Pelayanan Keperawatan (MPKP)

1) Planning (perencanaan)
2) Organizing (pengorganisasian)
Unsur Output
Kajian teori
a) Hasil Evaluasi Mutu Asuhan Keperawatan
Persentase dari masing-masing instrument akan menentukan
tingkat mutu asuhan keperawatan yang dilakukan. Rentang nilai
untuk instrumen ABC adalah:
1) 76-100% adalah baik
2) 56-75% adalah cukup
3) 40-55 %adalah kurang
(a) Hasil evaluasi penerapan SAK dengan standart instrumen A
 Instrumen B Persepsi Mutu Asuhan Keperawatan di Ruang
N
Pernyataan Ya Tidak
o
1 Perawat selalu memberi salam dan memperkenalkan diri saat
pertama kali kunjungan
2 Perawat selalu menanyakan nama dan tanggal lahir sebelum
melakukan tindakan
3 Perawat memberikan penjelasan tentang hak dan kewajiban
pasien
4 Pada saat pasien dirawat, perawat selalu memberikan penjelasan
tentang fasilitas yang tersedia dan cara penggunaannya
5 Pada saat pasie dirawat, perawat memberikan penjelasan tentang
tata tertib yang berlaku
6 Perawat menanyakan riwayat penyakit pasien dan riwayat
penyakit keluarga
7 Perawat selalu memberitahukan program/rencana tindakan
keperawatan yang akan dilakukan dengan jelas
8 Perawat selalu menanyakan selera makan pasien selama dirawat
9 Perawat selalu menanyakan jumlah makanan dan minuman yang
dihabiskan
10 Perawat membantu menyuapi/memberikan makan pasien, apabila
pasien belum mampu makan sendiri
11 Selama pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan kebersihan
diri, perawat membantu
memandikan, menggosok gigi, mengganti pakaian, menyisir
rambut, dll
12 Selama pasien belum melakukan buang air keci/buang air besar
secara mandiri, perawat selalu memberikan bantuan
13 Alat-alat tenun seperti sprei, selimut, sarung bantal selalu diganti
secara teratur dan jika kotor
14 Perawat selalu menyediakan waktu untuk mendengarkan dan
memperhatikan keluhan pasien
15 Perawat selalu menindak lanjuti keluhan tersebut
16 Perawat selalu menjelaskan hasil dari tindak lanjut keluhan
tersebut
17 Perawat selalu menanyakan perubahan yang dirasakan pasien
setelah dilakukan suatu tindakan
18 Pada saat pertamakali masuk di rawat, perawat menanyakan
tentang alergi makanan dan
obat-obatan
19 Selama dalam perawatan, perawat selalu memberikan penjelasan
tentang perawatan dirumah, pengobatan, pemeriksaan lanjutan
20 Setiap kali memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien,
perawat selalu menunjukkan sikap dan ekspresi wajah yang siap
melayani
21 Perawat merespon panggilan terhadap bel pasien kurangdari lima
menit
22 Perawat memberi penjelasan tentang resiko jatuh yang terjadi
pada pasien
23 Perawat melakukan pencegahan terhadap resiko jatuh seperti
menutup pagar tempat tidur, mengunci roda tempat tidur,
mendekatkan bel dll
24 Perawat selalu menanyakan keluhan nyeri pasien secara berkala
25 Perawat melakukan tindak lanjut terhadap keluhan nyeri sesuai
dengan harapan pasien
26 Perawat memberikan pendidikan kesehatan tentang cuci tangan,
etika batuk dan cara membuang sampah
27 Perawat memberikan penjelasan ketika pasien akan dipasang alat
bantu kesehatan (infus, selang
oksigen, selang makan, selang kateter, dll)
28 Perawat menyediakan waktu pasien/keluarga cukup dalam
memberikan informasi/pendidikan kesehatan pada pasien
29 Perawat mendorong pasien/keluarga untuk bertanya, mengulangi
penjelasan atau
Mempraktekkan informasi/pendidikan kesehat
yang diberikan