PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BARCODE

ASESMEN PRA BEDAH

Berikan tanda (√) pada kolam yang sesuai
Rawat Jalan  Rawat Inap 
Rencana operasi tanggal : Pukul :

ASESMEN MEDIS ( Diisi oleh Dokter operator )

Anamnesis :

Pemeriksaan fisik yang bermakna :

Pemeriksaan penunjang yang bermakna :

Diagnosa utama :

Diagnosa penyerta :

Nama tindakan / Prosedur :

Rencana dan persiapan khusus saat pembedahan :

Tanggal Pengkajian :
Pukul : Dokter Operator