PEMERINTAHKABUPATEN BANYUMAS PEMERINTAHKABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS I SUMPIUH PUSKESMAS I SUMPIUH
Jalan Raya Barat Sumpiuh Kode Pos 53195 Jalan Raya Barat Sumpiuh Kode Pos 53195
Telp.( 0282 ) 497528 Telp.( 0282 ) 497528
E-mail: puskesmassatusumpiuh@yahoo.co.id E-mail: puskesmassatusumpiuh@yahoo.co.id

Kuesioner Evaluasi Kegiatan UKM Kuesioner Evaluasi Kegiatan UKM

Kegiatan : Kegiatan :

Hari/tanggal : Hari/tanggal :

NO PERTANYAAN YA TIDAK NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Apakah anda memahami informasi yang 1 Apakah anda memahami informasi yang
disampaikan ? disampaikan ?
2 Apakah petugas jelas dalam menyampaikan 2 Apakah petugas jelas dalam menyampaikan
materi/ informasi ? materi/ informasi ?
3 Apakah kegiatan ini berjalan tepat pada 3 Apakah kegiatan ini berjalan tepat pada
waktunya ? waktunya ?
4 Anda setuju dengan metode dan teknologi yang 4 Anda setuju dengan metode dan teknologi yang
digunakan petugas ? digunakan petugas ?
5 Apakah tempat kegiatan ini mudah dicapai ? 5 Apakah tempat kegiatan ini mudah dicapai ?

Sumpiuh,................................. Sumpiuh,.................................

(....................................................) (....................................................)