KEMENTERIAN AGAMA

UIN RADEN INTAN LAMPUNG

Fakultas Tarbiyah dan Keguruan
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA KKN
Assalamu`alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ARIS INDRA GUNAWAN

2. NPM : 1611010381
3. Jurusan/Prodi : Pendidikan Agama Islam
4. Semester : 6
5. Tempat/Tgl.Lahir : MENGGALA, 29 April 1999
5. Gender : Pria
7. Status Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Bahasa daerah yg dikuasai : 1.Jawa 2.Lampung 3.Sunda 4.Semendo 5.Palembang,
10. Keterampilan yg dimiliki : 1.Memasak 2.komputer
11. Jumlah SKS telah lulus : 119
12. Ukuran Jaket : XL
13. Alamat yg dapat dihubungi : JL.PANDAWA RAYA
14. Telp./HP : +6285841668751
15. Email : arisindrag04@gmail.com
15. Alamat asal / Ortu : Bpk. SAMSUNARDI, Jl.pahlawan Gang Buluran Desa
Palembang Kelurahan Menggala Kota, TULANG BAWANG
- LAMPUNG
17. Jenis KKN : *(Regular / Nasional)

Demikian mohon untuk dapat didaftarkan sebagai calon peserta mahasiswa KKN UIN Raden
Intan Lampung T.A 2019 / 2020 Dan saya bersedia mentaati ketentuan aturan dan tata tertib
yang ditetapkan poleh Panitia.
Wassalamu`alaikum Wr. Wb.

Bandar Lampung, 16 Februari 2019

Mahasiswa,

ARIS INDRA GUNAWAN

NPM. 1611010381

Mengesahkan :
Kasubbag. Akademik dan Kemahasiswaan
Tarbiyah dan Keguruan,

Wahono, S.IP
NIP. 196908120993031003

Mengetahui/ Menyetujui,
a.n. Dekan,
Wakil Dekan I,

Prof. Dr. Hj. Nirva Diana, M.Pd.

NIP. 196408281988032002