I I.

Berangkat dari : SMKN 13 Kota Bekasi

(Tempat Kedudukan) ke :
Pada Tanggal : 15 Oktober 2018
Kepala

Elvi Desilia Fajarina, S.Pd

NIP. 19681222 199802 2 002
II. Tiba di : Berangkat Pulang dari :
Tanggal : (Keluar / check Out dari Tempat Tujuan )
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………………….) (……………..…………………………….)
NIP : NIP :
III. Tiba : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………………….) (………………………………………….)
NIP : NIP :
IV. Tiba di Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………………….) (………………………………………….)
NIP : NIP :
V. Tiba di Berangkat dari :
Pada Tanggal Ke :

Kepala Pada Tanggal :

Kepala

(………………………………………….) (………………………………………….)
NIP : NIP :
VI. Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat Kedudukan ) atas perintahnya dan semata – mata untuk kepentingan
Pada Tanggal jabatan dalam waktu yang sesingkat – singkatnya Pejabat yang
Pejabat yang berwenang/Pejabat Lain yang ditunjuk berwenang / Pejabat lain yang ditunjuk.

Elvi Desilia Fajarina, S.Pd Elvi Desilia Fajarina, S.Pd

NIP. 19681222 199802 2 002 NIP. 19681222 199802 2 002
VII. Catatan Lain - Lain

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalananan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.