REFERAT

KEHAMILAN GANDA

Disusun oleh :
Orin Archi
1102010215

Pembimbing :
dr.Muchlas Fahmi, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RS TK.II MOH RIDWAN MEURAKSA
2018
 BAB 1

PENDAHULUAN

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin),
triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan
frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Kehamilan
tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada
umumnya.

Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, di antaranya adalah kebutuhan

akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat
lainnya terhadap janin, yaitu usia kehamilan bertambah singkat dengan bertambahnya
jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada kehamilan gemelli, 50% pada triplet,
75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi
kemungkinan terjadinya bayi prematur juga akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan
kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan dengan janin satu atau
tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang
akan ditanggung ibu.1

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan

dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda / gemelli
(2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya.
Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi
(dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga
membentuk dua embrio (monozigotik). 2

2.2 EPIDEMIOLOGI

Frekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia, yaitu sekitar

4 per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik bervariasi dalam
setiap ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per 1000
kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000 kelahiran pada ibu
berusia 35 – 40 tahun) serta paritas. Di Indonesia, terdapat satu kasus kembar siam
untuk setiap 200.000 kelahiran 1,4.

2.3 ETIOLOGI

Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap

kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor
lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de.
Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan
pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan
kembar.6

2
 Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur yang
diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian
dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada
kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas
tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu.
Diperkirakan sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil
konsepsi. 2,4.

2.4 FAKTOR RESIKO

Faktor – faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf

atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :

1. Ras

Ras Afrika – Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar

paling besar dibandingkan ras lain.

2. Usia

Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas ovarium

minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian –
penelitian disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun
mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda.

3. Paritas

Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama
kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.

3
 4. Hereditas

Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan

untuk kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan
pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.

5. Faktor – faktor lain

Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH +

chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata
kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika
dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Tekhnologi reproduksi yang
berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan tekhnik – tekhnik lain
menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan dikembalikan ke
dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.8

2.5 KLASIFIKASI

2.5.1. Kehamilan kembar monozigotik.

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik
atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis kehamilan kedua anak
sama, rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan
ukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap
lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi
daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-kira satu per
tiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat

4
 dibedakan dengan kembar d izigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, I korion,
dan 2 amnion. Pada kehamilan monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena
lilitan tali pusat 6.

Gambar 1.Pembuahan monozigot dan dizigot

Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan

pemisahan terjadi, seperti yang dapat dilihat pada gambar 2 di bawah ini;

a. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang

dua mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat
diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau
satu plasenta.

b. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, akan

berkembang dua mudigah, masing – masing di kantong amnion yang
berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar ndiamnion
monokorion.

5
 c. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan,
pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion
atau kehamilan kembar monoamnion monokorion.

d. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus
embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.

Gambar 2. Segmentasi pada Monozigotik

6
2.5.2. Kehamilan kembar dizigotik.

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2 telur;
disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau berbeda,
berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2
plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. 5

Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

2.5.3 Conjoined twin, Superfekundasi dan Superfetasi

Conjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat
satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada),
abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala).

7
 Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi
yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek.
Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik.
Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang
melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian
dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna
putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfetasi adalah kehamilan kedua
yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama
terjadi.5,6

2.6 DIAGNOSIS

Gejala dan tanda

Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya

hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan. Gangguan yang biasanya muncul
pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar. Efek kehamilan kembar,
yaitu: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung,
varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas
fetus lebih banyak dan persisten. Diagnosis kehamilan kembar 75% ditemukan
secara fisik. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar antara
lain 4,6,7 :

1. Anamnesis

• Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur

kehamilan

• Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

• Uterus terasa lebih cepat membesar

8
 • Penggunaan obat fertilitas, pernah hamil kembar atau ada
riwayat keturunan kembar

2. Inspeksi dan palpasi

• Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya;

• Gerakan janin terasa lebih sering

• Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan

disebabkan oleh edema atau obesitas;

• Polihidramnion;

• Ballotement lebih dari satu fetus;

• Banyak bagian kecil yang teraba;

• Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

3. Auskultasi

• Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan

dengan perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm;

Laboratorium

Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah menurun,
berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom sering
kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap
besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe.

Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan

pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan

9
pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu, meskipun pemeriksaan ini tidak
berdiri sendiri.

Ultrasonografi

Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia 5 minggu,

dengan melihat jumlah kantung gestasi di dalam kavum uteri. Diagnosis definitif
kehamilan kembar baru boleh ditegakkan bila terlihat lebih dari satu mudigah yang
menunjukkan aktivitas denyut jantung. Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan
paling mudah diketahui pada kehamilan trimester I. sampai kehamilan 10 minggu, bila
terlihat 2 kantung gestasi yang masing-masing berisi mudigah hidup, maka kehamilan
tergolong dikorionik-diamniotik (DK-DA). Bila hanya terlihat 1 kantung gestasi yang
berisi 2 mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong monokorionik (MK). Bila
pada kembar MK terlihat 2 kantung amnion yang saling terpisah dan masing-masing
berisi mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik-diamniotik (MK-
DA); dan bila hanya terlihat 1 kantung amnion yang berisi 2 mudigah hidup, kehamilan
kembar tergolong monokorionik monoamniotik (MK-MA).

Pada kehamilan trimester II, korionisitas kehamilan kembar dapat diketahui

dengan memeriksa jenis kelamin kedua janin, jumlah plasenta, dan sekat pemisah
kedua janin. Bila jenis kelamin berbeda atau terdapat 2 plasenta yang letaknya terpisah,
menunjukkan kehamilan kembar DK-DA; akan tetapi bila dijumpai keadaan yang
sebaliknya belum berarti kehamilan kembar MK. Pada kehamilan DK, sekat pemisah
terlihat tebal (terdiri atas 2 lapisan amnion dan 2 lapisan korion); sedangkan pada
kembar MK-DA sekat pemisah terlihat tipis (hanya terdiri atas 2 lapisan amnion). Sekat
pemisah pada MK-DA seringkali sangat tipis sehingga sulit diidentifikasi.8

10
 Gambar 4.Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan ultrasonografi

Diagnosis pasti

Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan: 6

• Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung;

• Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan

perbedaan kecepatan minimum 10 denyut per menit;

• Sonogram pada trimester pertama

• Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena
adanya bahaya penyinaran

11
2.7 LETAK DAN PRESENTASI JANIN

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak
daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. Demikian
pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari
letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat
terjadi. Yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang
dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya
presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang
paling jarang keduanya presentasi bahu.2

Gambar 5. macam-macam letak dan presentasi janin gemeli

12
2.8 KOMPLIKASI

Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih mungkin

terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik yang sering
didapatkan pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi yang diinduksi
oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat.
Secara umum, komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang
baik.

Komplikasi pada ibu:

a. Anemia
b. Hipertensi
c. Partus prematurus
d. Atonia uteri
e. Perdarahan pasca persalinan

Komplikasi pada janin:

a. Prematuritas

Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan

memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50
persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya
kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam
uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat
lahir rendah.

b. Hyalin Membrane Disease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih
sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada

13
 usia kehamilan yang sama. HMD atau yang dikenal sebagai Respiratory Distres
Syndrom (RDS) adalah penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur.
Terjadi segera setelah atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan
sukar bernafas, cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang menetap
dalam 48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi
pada kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya
satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua
lebih cenderung menderita HMD dibandingkan dengan bayi pertama.

c. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami

asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali
pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia
janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30
kali lebih sering pada bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal.
Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi
napas perinatal lebih tinggi.

d. Infeksi Streptococcus group B

Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah
5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan
berat badan yang sama.

e. Vanishing Twin Syndrome

Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi

sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar
trimester pertama jauh lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir.
Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12 persen di antara

14
 semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen di antaranya yang bertahan
sampai aterm.

Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada banyak kasus, satu
janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan berlanjut sebagai
kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar meninggal atau sirna
(vanish) pada trimester kedua. Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan
genetik atau kelainan neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap
bertahan hidup.

f. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada Janin

Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP)

Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-

kadang amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik
dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena atau arteri ke vena. Biasanya cukup
berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita.

Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti
dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar
mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah
dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar
resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya
memberi perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan
pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas. Gangguan atau kegagalan
pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala yang tumbuh parsial
dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut akardius
mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut akardius
amorfosa.

15
 g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran

lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik dan
pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan
mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai
hidrops fetalis.

Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan
pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan
trombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kembar resipien. Hal
ini kemungkinan diakibatkan oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari
janin donor yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami
koagulasi intravaskular diseminata.

h. Kembar Siam

Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung

amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah
tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat
beberapa jenis kembar siam, yaitu:

1. Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung

selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu, harapan hidup baik
dengan atau tanpa operasi adalah rendah.

2. Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%). Umumnya

masing-masing tubuh memiliki jantung masing masing, tetapi kembar siam
ini biasanya hanya memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ
lain.

3. Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.

16
 4. Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).

5. Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh

terpisah.

i. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua
janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka
kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.

2.9 PENATALAKSANAAN

Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :

A. Antepartum

1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami
peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar mengalami
peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The
American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan
bahwa wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300
kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800
kalori/hari)6,9

2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal
sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai
dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.6,9

3. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat

membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat
akan menolong untuk meningkatkan energi.

17
 4. Pemberian tokolitik segera, jika perlu.6

5. Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24 minggu

a. Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24 minggu

melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tanda-
tanda awal kemungkinan terjadi persalinan preterm.

b. Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan yang dimulai

sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan menyebabkan
lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai pada kehamilan
kembar, yang akan menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi
steroid yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih baik.

c. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32 minggu,

melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya (nonstress
test).6,9

6. Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis

Dengan tujuan:

• Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu

janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut discordant.
Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan cairan amnion pada
masing-masing janin.

• Evaluasi kelainan kongenital.

• Deteksi kembar siam.

• Perbandingan berat janin.

• Mengetahui presentasi fetus.

18
 • Deteksi dini adanya twin-twin transfusion.6,9

7. Non stress test setelah 32 minggu

• Mengetahui keadaan janin

• Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.9

8. Konsultasi perinatologi

B. Intrapartum

Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan cross-

match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.

a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan

melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala
bayi.

b. Jika presentasi vertex-non vertex :

• Siapkan SC, atau

• Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech delivery)

• Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal
podalic version (hal ini dilakukan dengan catatan tidak dijumpai

• Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi luar)
dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan USG portabel untuk
melihat secara akurat letak bayi kedua

c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC

d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC

19
 e. Pada kembar premature:

• Vertex-vertex : partus per vaginam

• Vertex-non vertex : Umumnya SC

• Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC

• Kembar 3 atau lebih : SC

f. Pada locking twins : segera lakukan SC

Ada tiga tipe :

• Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki
pintu atas panggul.

• Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin secara

bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian terbawah.

• Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A presentasi
bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin saking berhadap-
hadapan.

20
 Gambar 6. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang (terjadi
posisi saling mengunci interlocking)

C. Post partum

Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.

2.10 CARA PERSALINAN

Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan presentasi

masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan jika tidak ada
kontraindikasi.

Jika pertama :

• Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi

• Pasang infus dan cairan intravena

21
 • Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ (kurang
dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.

• Periksa presentasi janin :

a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor persalinan

dengan partograf

b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC

c. Jika letak lintang, lakukan SC

• Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan plasenta
sebelum janin kedua dilahirkan.

Janin kedua atau janin berikutnya :

• Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:

a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya

b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak memanjang

c. Pemeriksaan DJJ

• Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan :

a. Presentasi janin kedua

b. Keutuhan selaput ketuban

c. Adanya prolapsus tali pusat2,3

Presentasi Verteks

1. Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara manual
(dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan

22
 2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah

3. Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin

4. Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin dengan
cara cepat untuk menimbulkan his yang baik (≥ 3 x 40”/10’)

5. Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat tanda-
tanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan SC.2,3

Presentasi Bokong

Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak
mengecil rencanakan partus spontan.

1. Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus
oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik (³3x 40”/10’).

2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan bokong
sudah turun.

3. Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x / menit),
lakukan SC.

4. Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan SC.2,3

Letak Lintang

1. Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar

2. Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih utuh
lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.

a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi,

masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki janin.

23
 b. Secara perlahan tarik janin ke bawah.

c. Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah

3. Periksa DJJ diantara his

4. Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak dianjurkan
atau gagal segera lakukan seksio sesarea

Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu 1 menit setelah
bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III untuk mengurangi perdarahan
paska persalinan.

2.11 PROGNOSIS

Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal
karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia, operasi obstetrik,
dan perdarahan postpartum.

Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal.
Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering terjadi pre-
eklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli dan operasi
perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.

Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering
terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi
prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.

Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan

dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama
dan kedua.2

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. National Institute for health and Clinical Excellence. 2011. Multiple

Pregnancy : The Management of twin and triplet pregnancies in the antenatal
periode. NICE Clinical Guideline: UK.
2. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD.
Kehamilan Multi Janin. Dalam: Hatono A, Suyono YJ. Pendit BU. Obstetri
Williams.Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006.
3. Hacker NF, Moore JG. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa
Nugroho e, Editor : Christina Y. Edisi 2. cetakan 1. 2001.
4. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi
bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates,
Jakarta. 2002
5. Kliegman RM. Kehamilan multiple. Dalam: Wahab AS, editor bahasa
Indonesia. Ilmu kesehatan anak. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku
kedokteran EGC, 2000.
6. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi ketiga.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006
7. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC.
1998
8. Prof. dr. Abdul Bari S. Ultrasonografi dalam Obstetri. Dalam: Ilmu Kebidanan
Sarwono Prawirohardjo. Edisi keempat. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2010.
9. Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice
notebook, LLC. 2000
10. Center for Disease Control and Prevention. Use of assisted reproduktif
technology United States 1996 and 1998. Morbidity and Mortality Weekly
Report, 2002.

25