III.

RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA PERENCANAAN
O KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
. HASIL
1. Hambatan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan umum klien 1. Mengetahui status keadaan umum
b.d Kongesti Pulmonal keperawatan selama 3x24 jam klien
diharapkan terjadi perbaikan
Yang ditandai dengan : dalam proses pertukaran gas 2. Kaji status pernapasan klien 2. Manifastasi distress pernapasan
DS: dengan criteria hasil : tergantung pada indikasi derajat
- Ibu klien mengatakan keterlibatan paru dan status
klien sesak - Menunjukan/melaporkan kesehatan
- Ibu klien mengatakan penurunan dyspnea
saa tklien menangis - Oksigenasi jaringan dalam
badan klien langsung rentang normal 3. Observasi warna kulit, membrane 3. Pemeriksaan secara spesifik
biru - Tidak ada gejala distress mukosadan kuku, catat adanya membantu dalam penentan
pernapasan : sianosis penangan yang dapat diberikan
DO : Kesulitan bernapas, sesak
- Ku. Lemah napas, Takikardi,
- Kesadaran compos perubahan warna kulit. 4. Posisi semi fowler dapat
mentis 4. Atur Posisi klien dengan posisi memperlebar jalan napas.
- GCS 15 (E4M6V5) semi fowler
- Klien Nampak sesak
- Pola napas tidak teratur 5. Sebagai pemenhan energy dan
- Sianosis 5. Berikan Istirahat yang cukup pengistirahatan tubuh.
- Dispnea
- Takikardia
- Saat klien menangis 6. Penatalaksanaan pemberian terapi 6.
Nampak warna kulit O2 sesuai indikasi
membiru
- Kadar SpO2 97%
- Nampak terpasang O2
nasal canul 1-2 Lpm
- Klien Nampak rewel
- TTV :
 N : 190x/mnt
S : 37oC
R : 80x/mnt

2. Ketidakefektifan Pola Setelah dilakuka ntindakan 1. Monitor frekuensi napas dan

Napas b.d Hiperventilasi keperawatan selama 3x 24 jam pergerakan dada secara teratur
Yang ditandai dengan : diharapkan pola napas klien
DS : kembali efektif dengan criteria 2. Kaji kedalaman pernapasan dan
- Ibu klien mengatakan hasil : ekspansi dada
klien sesak
- Frekuensi, irama, dan
DO : kedalaman pernapasan 3. Tinggikan kepala dan bantu
- Ku. Lemah dalam batas normal mengubah posisi
- Kesadaran compos - Tidak menggunaan otot
mentis bantu pernapasan 4. Penatalaksanaan pemberian terapi
- GCS 15 (E4M6V5) - TTV dalam batas normal O2 sesuai indikasi
- R : 80x/mnt -
- Klien Nampak sesak
- Pola napas tidakteratur
- Dispnea
- Terdapat retraksi
dinding dada
- Pernapasan dangkal
3. Deficit pengetahuan b.dSetelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan orang tua
Kurang Informasi keperawatan selama 3x 24 jam dan keluarga
Yang ditandai dengan : diharapkan masalah deficit
DS : pengetahuan klien dapat 2. Beri kesempatan kepada orang tua
- Orang tua klien
taratasi dengan criteria hasil : dan keluarga untuk mengungkapkan
bertanya – Tanya perasaannya
tentang kondisi anaknya
- Orang tua dan keluarga
- Orang tua klien menyatakan paham tentang
mengatakan merasa tentang penyakit, kondisi, 3. Beri pendidikan kesehatan tentang
hawatir dengan kondisi prognosis dan program perawatan yang diberikan
anaknya pengobatan
- Orang tua dan keluarga 4. Beri dukungan pada orang tua dan
DO : mampu melaksanakan keluarga bahwa anaknya akan
- Orang tua klien prosedur yang dijelaskan sembuh jika disiplin dalam
Nampak gelisah secara benar melakukan pearawatan
- Orang tua klien - Orang tua dan keluarga
Nampak cemas mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat
 IV. IMPLEMENTASI

NO. DIAGNOSA HARI/TGL IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN WAKTU
1. Hambatan Pertukaran Rabu, 7/8-19 1. Mengkaji keadaan umum klien
Gas b.d Kongesti H:
Pulmonal - Ku. Lemah
- Kesadaran compos mentis
- GCS 15 (E4M6V5)
- TTV :
N : 190x/mnt
S : 37oC
R : 80x/mnt
2. mengkaji status pernapasan klien
H:
- Ibu klien mengatakan klien sesak
- Ibu klien mengatakan saat klien menangis badan klien
langsung biru
- Klien Nampak sesak
- Pola napas tidak teratur
- Dispnea
 - Kadar SpO2 97%
3. Mengobservasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku, catat
adanya sianosis
H:
- Saat klien menangis Nampak warna kulit membiru
- Mukosa bibir kering
- sianosis
4. mengatur Posisi klien dengan posisi semi fowler
H : Klien dalam posisi semi fowler

5. memberikan Istirahat yang cukup

6. melayani pemberian terapi O2 sesuai indikasi

H : Terpasang O2 nasal canul 1-2 Lpm
2. Ketidakefektifan Rabu, 7/8-19 1. memonitor frekuensi napas dan pergerakan dada secara teratur
PolaNapas b.d H:
Hiperventilasi - R : 80x/mnt
- Klien Nampak sesak
- Pola napas tidak teratur
- Dispnea
- Terdapat retraksi dinding dada
2. Mengkaji kedalaman pernapasan dan ekspansi dada
H: Perapasan dangkal

3. Meninggikan kepala dan bantu mengubah posisi

H : klien dalam posisi semi fowlwr
4. Melayani pemberian terapi O2 sesuai indikasi
H : Terpasang O2 nasal canul 1-2 Lpm.
3. Deficit pengetahuan b.d Rabu, 7/8-19 1. Mengkaji tingkat pengetahuan orang tua dan keluarga
Kurang Informasi H: orang tua klien mengatakan tidak paham dengan kondisi
anaknya
2. Member kesempatan kepada orang tua dan keluarga untuk

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan Pertukaran Gas b.d
Kongesti Pulmonal
mengungkapkan perasaannya
H : Orang tua klien mengatakan merasa hawati rdengan kondisi
anaknya
3. Member pendidikan kesehatan tentang perawatan yang diberikan
H : orang tua klien menerima penjelasan dari perawat dan dapat
menyebutkan kembali apa yang sudah dijelaskan perawat
4. Memberi dukungan pada orang tua dan keluarga bahwa anaknya
akan sembuh jika disiplin dalam melakukan pearawatan
V. EVALUASI
HARI/TGL EVALUASI
WAKU
Kamis, 8/8- S:
19 - Ibu klien mengatakan klien sesak
- Ibu klien mengatakan saat klien menangis badan klien langsung biru
O:
- Ku. Lemah
- Kesadaran compos mentis
- GCS 15 (E4M6V5)
- Klien Nampak sesak
- Pola napas tidak teratur
- Dispnea
- Takikardia
- Saat klien menangis Nampak warna kulit membiru
- Kadar SpO2 9O%
- Nampak terpasang O2 nasal canul 1-2 Lpm
- Klien Nampak rewel
 - TTV :
N : 178x/mnt
S : 36,5oC
R : 78x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji keadaan umum klien
2. Kaji status pernapasan klien
3. Observasi warna kulit, membrane mukosa dan kuku, catatat adanya sianosis
4. Atur Posisi klien dengan posisi semi fowler
5. Berikan Istirahat yang cukup
6. Penatalaksanaan pemberian terapi O2 sesuai indikasi

2. Ketidakefektifan PolaNapas b.d Kamis, 8/8- S:

Hiperventilasi 19 - Ibu klien mengatakan klien sesak

O:
- Ku. Lemah
- Kesadaran compos mentis
- GCS 15 (E4M6V5)
- R : 78x/mnt
- Klien Nampak sesak
- Pola napas tida kteratur
- Dispnea
- Terdapat retraksi dinding dada
- Pernapasan dangkal

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor frekuensi napas dan pergerakan dada secara teratur
 2. Kaji kedalaman pernapasan dan ekspansi dada
3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi
4. Penatalaksanaan pemberian terapi O2 sesuai indikasi

3. Deficit pengetahuan b.d Kurang Kamis, 8/8- S:

Informasi 19 - Orang tua klien mengatakan paham dengan kondisi klien
O:
- Orang tua klien tidak menanyakan tentang perawatan dan pengobatan anaknya
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN

N DIAGNOSA HARI/T IMPLEMENTASI PAR EVALUASI

O. KEPERAWATAN GL AF
WAKT
U
1. Hambatan Pertukaran Gas Kamis, 1. Mengkaji keadaan umum klien Jumat, 9/8-19 . Jam :
b.d Kongesti Pulmonal 8/8-19 H: S:
- Ku. Lemah - Ibu klien mengatakan klien sesak
- Kesadaran compos mentis - Ibu klien mengatakan saat klien
- GCS 15 (E4M6V5) menangis badan klien langsung biru
- TTV : O:
N : 86x/mnt - Ku. Lemah
S : 36,5oC - Kesadaran compos mentis
R : 76x/mnt - GCS 15 (E4M6V5)
2. mengkaji status pernapasan klien - Klien Nampak sesak
H: - Pola napas tidak teratur
 - Ibu klien mengatakan klien sesak - Dispnea
- Ibu klien mengatakan saat klien - Takikardia
menangis badan klien langsung biru - Saat klien menangis Nampak warna
- Klien Nampak sesak kulit membiru
- Pola napas tidak teratur - Kadar SpO2 96%
- Dispnea - Nampak terpasang O2 nasal canul 1-2
- Kadar SpO2 96% Lpm
3. Mengobservasi warna kulit, membrane - Klien Nampak rewel
mukosa dan kuku, catat adanya sianosis - TTV :
H: N : 188x/mnt
- Saat klien menangis Nampak warna S : 36,5oC
kulit membiru R : 82x/mnt
- Mukosa bibi rkering A : Masalah belum teratasi
4. Mengatur Posisi klien dengan posisi P : Lanjutkan Intervensi
semi fowler 1. Kaji keadaan umum klien
H : Klien dalam posisi semi fowler 2. Kaji status pernapasan klien
3. Observasi warna kulit, membrane
5. Memberikan Istirahat yang cukup mukosa dan kuku, catat adanya
sianosis
6. Melayani pemberian terapi O2 sesuai 4. Atur Posisi klien dengan posisi semi
indikasi fowler
H : Terpasang O2 nasal canul 1-2 Lpm 5. Berikan Istirahat yang cukup
6. Penatalaksanaan pemberian terapi
O2 sesuai indikasi
2. Ketidakefektifan Pola Kamis, 1. Memonitor frekuensi napas dan Jumat, 9/8-19. Jam :
Napas b.d Hiperventilasi 8/8-19 pergerakan dada secara teratur S:
H: - Ibu klien mengatakan klien sesak
- R : 86x/mnt
- Klien Nampak sesak O:
- Pola napas tidak teratur - Ku. Lemah
- Dispnea - Kesadaran compos mentis
- Terdapat retraksi dinding dada - GCS 15 (E4M6V5)
2. Mengkaji kedalaman pernapasan dan - R : 82x/mnt
ekspansi dada - Klien Nampak sesak
H: Perapasan dangkal - Pola napas tidak teratur
 - Dispnea
3. Meninggikan kepala dan bantu - Terdapat retraksi dinding dada
mengubah posisi - Pernapasan dangkal
H : klien dalam posisi semi fowlwr
4. Melayan pemberian terapi O2 sesuai A : Masalah belum teratasi
indikasi P : Lanjutkan Intervensi
H : Terpasang O2 nasal canul 1-2 Lpm. 1. Monitor frekuensi napas dan
pergerakan dada secara teratur
2. Kaji kedalaman pernapasan dan
ekspansi dada
3. Tinggikan kepala dan bantu
mengubahposisi
4. Penatalaksanaan pemberian terapi
O2 sesuai indikasi