ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : By. A
TTL : 06 Juli 2019
Usia : 1 Bulan
Nama Ayah/Ibu : Tn. D/ Ny.L
Pekerjaan Ayah : Pegawai Swasta
Pekerjaan Ibu : IRT
Alamat : Jln. Panjaitan
Agama : Katolik
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan Ayah : S1
Pendidikan Ibu :S1
Diagnosa Medis : VSD + Bronchopnemonia
Tanggal Dirawat : 6 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 7 Agustus 2019
No. RM : 01-01-11-57

B. Keluhan Utama :
Sesak napas

C. Riwayat Keluhan Utama :

Klien MRS Undata Palu ruang rawat Catelia Pada tanggal 6 Agustus 2019 jam
01.30 WITA dengan keluhan sesak napas. Ibu klien mengatakan klien mengalami sesak
sejak ± 1 minggu terakhir.
D. Keluhan Yang Menyertai :
Ibu klien mengatakan saat klien menangis badan klien langsung biru, ibu klien
mengatakan klien anaknya mudah rewel, ibu klien mengatakan klien batuk berlendir,
sekali – sekali Orang tua klien mengatakan merasa hawatir dengan kondisi anaknya
E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :
1. Prenatal : Klien adalah anak ke-2 dari 2 bersauara, ibu klien mengatakan saah hamil
klien tidak mengalami keluhan
2. Intranatal : ibu klien mengatakan menjalani proses persalinan di Rs Nasanapura,
klien lahir spontan , tidak langsung menangis, dan ditolong oleh bidan
3. Postnatal : BBL = 2,65 Kg
PBL = 48 Cm
Tidak ada kelainan saat Lahir

F. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

1. Penyakit Yang Pernah Diderita :
Ibu klien mengatakan saat usia 2 minggu klien pernanah mengalami sesak dan
saat menangis kulit klien langsung biru
2. Pengalaman Pembedahan :
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah menjalani proses pembedahan.
3. Pengalaman Dirawat Di RS :
Ibu klien mengatakan klien pernah menjalani proses perawatan di RS
Nasanapura.
4. Obat – Obatan Yang Pernah Digunakan :
Ibu klien mengatakan klien tidak mengonsumsi obat – obatan tertentu
5. Alergi :
Ibu klien mengatakan klien tidak ada alergi
6. Tindakan Operasi :
Ibu klien mengatakan klien belum pernah di operasi
7. Kecelakaan :
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan
8. Imunisasi :
Ibu klien mengatakan klien baru mendapatkan imunisasi BCG
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit Yang Diderita Anggota Keluarga :
Ibu klien mengatakan dalam anggota keluarganya memiliki riwayat penyakit
jantung yaitu ibunya.
2. Genogram :
A B Ket :
D : Perempuan
C : Laki - laki
: Pasien
X : Meninggal
E - - : Tinggal Serumah
A: Orang tua Ibu klien
B : Orang tua Ayah klien
C : Ibu klien bersaudara
D : Ayah klien besaudara
E : Klien besaudara

H. Riwayat Sosial :
1. Yang Mengasuh : Ibu klien
2. Lingkungan Rumah : Ibu klien mengatakan lingkungan tempat tinggal klien bersih
I. Kebutuhan Dasar
1. Makanan
a. Selera Minum/ Porsi minum :
Klien belum diberi makan MPASI dan hanya mengonsumsi susu Formula
b. Alat Makan Yang Dipakai : Dot/ Botol susu
c. Pola Makan/ Jam : Tidak teratur ( 1 botol susu ukuran 60 ml tiap 2-3 jam)
2. Pola Tidur
a. Kebiasaan : ibu klien mengatakan tidur klien kadang terganggu dan sering
terbangun dimalam hari.
3. Mandi : ibu klien mengatakan klien hanya di lap menggunakan waslap
4. Aktivitas Bermain : klien belum dapat bermain
 5. Eleminasi : ibu klien mengatakan klien tidak mengalami gangguan BAB/BAK
BAB : Frekuensi : 2-3 x/ hari
Konsistensi lunak
Warna kuning kecoklatan
BAK : Frekuensi : 4-6 x/hari
Warna : kuning

J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Tanda Vital : N = 190 x/mnt, S= 37oC, R=80x/mnt
3. TB/BB : 50 Cm/ 3,9 kg
4. Li/La : 13 Cm
5. Lingkar Kepala : 37 Cm
6. Mata
Inspeksi : keadaan mata bersih, tidak ada luka, tidak ada klainan pada kelopak mata,
pupil isokor
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
7. Hidung
Inspeksi : keadaan hidung bersih, tidak ada luka, tidak ada pengeluaran cairan/
secret, Nampak terpasang O2 nasal canul 1-2 Lpm, Nampak ada
pernapasan cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Mulut
Inspeksi : keadaan mulut sedikit kotor, warna bibir sianosis, mukosa bibir kering,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Telinga
Inspeksi : keadaan telinga bersih, tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
10. Leher
Inspeksi : tidak ada luka atau bekas luka pada leher, tidak pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 11. Dada (Jantung - Paru)
Inspeksi : dada simestris kiri dan kanan, bentuk dada normal, retraksi dinding dada,
pola napas tidak teratur, dyspnea, pernapasan dangkal
Palpasi : tidak ada benjolan atau massa , ictus cordis teraba
Auskultasi : suara napas vesikuler, bunyi jantung regular, suara denyut jantung
190x/mnt,
Perkusi : suara sonor
12. Perut
Inspeksi : bentuk datar, tidak ada luka atau bekas luka
Auskultasi : peristaltic usus 14x/mnt
Perkusi : bunyi tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran limpa dan hepar
13. Punggung
Inspeksi : tidak ada kelainan, tidak ada luka atau bekas luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
14. Genitalia
Inspeksi : klien berjenis kelamin laki – laki , tidak ada kelainan pada genitalia, tidak
ada luka
15. Ekstemitas
Inspeksi : jumlah jari tangan dan kaki lengkap (10/10), tidak ada kelainan pada
kedua ekstremitas atas dan bawah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , pemeriksaan SpO2 : 99%
16. Kulit
Inspeksi : warna kulit pink, tidak ada kelainan pada kulit, saat klien menangis warna
kulit menjadi biru.
Palpasi : turgor kulit elastis

K. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Tidak dapar diukur
L. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Laboratorium:
Tanggal 6 Agustus 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 8.20 10ˆ3/ul L; 3.8-10.6 P; 3.6-11.0
RBC 4.01 10ˆ3/ul L;4.4-5.9 P;3.8-5.2
HGB 13.2 g/dL L;13.2-17.3 P;11.7-15.5
HCT 40.6 % L;40-52 P;35-47
MCV 101.2 fL 80.0-100.0
MCH 32.9 pg 26.0-36.0
MCHC 32.5 g/dL 32.0-36.0
PLT 285 10ˆ3/ul 150-440
RDW-SD 61.7 fL 37.0-54.0
RDW-CV 16.1 % 11.5-14.5
PDW 9.9 fL 9.0-17.0
MPV 10.0 fL 6.8-10.0
P-LCR 24.1 % 13.0-43.0
PCT 0.29 % 0.100-0.500

2. Hasil Rontgen :
Tanggal 6 Agustus 2019
a. Pemeriksaan : foto Thorax
b. Kesan :
Bronchopnemoni
3. Hasil Echo Cardiography :
a. Situs solitus
b. IAS Defek 2 tempat diameter 0,3 cm
c. IVS defek 0,5 cm
d. Arcus aorta nwl
Kesimpulan :
a. Situs solitus
b. ASD secundum
c. VSD perimembranous
M. Data Tambahan
1. Tindakan Operasi : tidak dilakukan pembedahan
2. Tindakan Keperawatan :
a. Menukur TTV
b. Memonitor respirasi dan SpO2
c. Melayani pemberian obat sesuai indikasi
d. Mengatur posisi untuk memaksimalkan fentilasi
e. Pemberian O2 nasal canul 1-2 Lpm.
3. Obat – obatan :
a. Dexamwtasone 1mg/18 jam
b. Puyer : CTM 0,4 mg
GG 1 mg 3x1
4. Tindakan Medis :
a. Pemeriksaan ECHO
b. Pemberian O2
N. Klasifikasi Data:
Ds :
- Ibu klien mengatakan klien sesak
- Ibu klien mengatakan saat klien menangis badan klien langsung biru
- ibu klien mengatakan klien anaknya mudah rewel
- Orang tua klien bertanya – tanya tentang kondisi anaknya

Do:
- Ku. Lemah
- Kesadaran composmentis
- GCS 15 (E4M6V5)
- Klien Nampak sesak
- Pola napas tidak teratur
- Terdapat retraksi dinding dada
- Sianosis
- Dipnea
- Takikardia
- Saat klien menangis Nampak warna kulit membiru
- Kadar SpO2 97%
- Nampak terpasang O2 nasal canul 1-2 Lpm
- Klien Nampak rewel
- Orang tua klien Nampak gelisah
- Orang tua klien Nampak cemas
- TTV :
N : 190x/mnt
S : 37oC
R : 80x/mnt
O. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Ventrikel Septal Deffect
- Ibu klien mengatakan
klien sesak Deffect besar
- Ibu klien mengatakan
saat klien menangis Kebocoran Septum
badan klien langsung
biru Arus kebocoran dari ventrikel Hambatan
kiri ke ventikel kanan
Pertukaran Gas
DO : Darah divetrikel kiri dan kanan
- Ku. Lemah bercampur
- Kesadaran composmentis
- GCS 15 (E4M6V5) Tekanan ventrikel meningkat
- Klien Nampak sesak
- Pola napas tidak teratur Aliran darah diparu meningkat
- Sianosis
- Dispnea Hipertensi pulmonal
- Takikardia
- Saat klien menangis Perubahan permeabilitas
dimembran alveoli ke kapiler
Nampak warna kulit
membiru Disfusi O2 dan CO2
- Kadar SpO2 97% dialveolus terganggu
- Nampak terpasang O2
nasal canul 1-2 Lpm Dispnea, sesak napas
- Klien Nampak rewel
- TTV :
N : 190x/mnt
S : 37oC
R : 80x/mnt

2. DS :
- Ibu klien mengatakan Suplai O2 kejaringan
klien sesak menurun

DO : Jaringan perifer kekurangan

- Ku. Lemah
- Kesadaran composmentis
- GCS 15 (E4M6V5)
- Klien Nampak sesak
- Pola napas tidak teratur
- Dispnea
- Terdapat retraksi dinding
dada
- Pernapasan dangkal
O2 Ketidakefektifan
Pola Napas
Otak mengirim implus
kejantung untuk bekerja lebih
cepat
Kerja paru – paru meningkat
Respirasi meningkat
Dispnea
 4. DS : Proses Penyakit
- Orang tua klien bertanya –
tanya tentang kondisi Kurang terpajan informasi
anaknya tentang penatalaksanaan
- Orang tua klien penyakit Defisit
mengatakan merasa Pengetahuan
hawatir dengan kondisi Kurang Pengetahuan
anaknya

DO :
- Orang tua klien Nampak
gelisah
- Orang tua klien Nampak
cemas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Hambatan Pertkaran Gas b.d Kongesti Pulmonal
2. Ketidakefektifan Pola Napas b.d Hiperventilasi
3. Defisit Pengetahuan b.d kurang informasi