SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak akan menuntut kepada Panitia Penyelenggara

Kegiatan Pelatihan Dasar (Latsar) di Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan (LPMP) Sumatera

Utara, bila nantinya terjadi hal-hal yang tidak diinginkan terhadap diri dan kandungan Saya

ketika melaksanakan kegiatan Latsar dimaksud.

Demikian pernyataan ini Saya perbuat dengan sesungguhnya, tanpa adanya tekanan dan

paksaan dari pihak manapun serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………., Juli 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

……………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN SUAMI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Adalah Suami dari CPNS :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak akan menuntut kepada Panitia Penyelenggara

Kegiatan Pelatihan Dasar (Latsar) di Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan (LPMP) Sumatera

Utara, bila nantinya terjadi hal-hal yang tidak diinginkan terhadap diri dan kandungan Isteri

Saya ketika melaksanakan kegiatan Latsar dimaksud.

Demikian pernyataan ini Saya perbuat dengan sesungguhnya, tanpa adanya tekanan dan

paksaan dari pihak manapun serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………., Juli 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

……………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang telah ditetapkan oleh Lembaga Penjaminan Mutu

Pendidikan (LPMP) Sumatera Utara, untuk menjadi peserta dalam kegiatan Pelatihan Dasar

(Latsar) pada Gelombang II (Angkatan 1, 2, 3 dan 4) Tahun 2019, Saya yang bertanda tangan

di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

NIP :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan

Dasar (Latsar) CPNS.

2. Tidak akan menuntut kepada Panitia Penyelenggara Kegiatan Pelatihan Dasar (Latsar) di

Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan (LPMP) Sumatera Utara, apabila terjadi hal-hal yang

tidak diinginkan terhadap diri Saya ketika melaksanakan kegiatan Latsar dimaksud.

Apabila dikemudian hari ternyata Saya ingkar terhadap Surat Pernyataan Kesediaan

yang Saya buat ini, maka Saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini Saya perbuat dengan sebenar-benarnya,

tanpa adanya tekanan dan paksaan dari pihak manapun serta untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………………………………., Juli 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

……………………………………………………