TUGAS PLKK TAHAP III SEMESTER IV

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN PERSALINAN NORMAL DI RUANG VK RSUD WANGAYA
DENPASAR

Oleh
Kelompok I A11-A
Dewa Ayu Rolya Dewi 17.321.2661
Dewa Ayu Septianti Dewi 17.321.2662
Komang Ayu Ratih Purbaningrum 17.321.2675
Komang Purnama Sari 17.321.2676
I Ketut Rajendra Patma Aget W. 17.321.2670

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

2019
A. KONSEP DASAR PERSALINAN NORMAL
1. Definisi Persalinan Normal
Persalinan atau partus merupakan proses dimana bayi, plasenta dan
selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika
prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu)
tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan
menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum
masuk inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks
(Damayanti, 2014).

2. Etiologi Persalinan Normal

 Penurunan fungsi plasenta : kadar progesteron dan estrogen menurun
mendadak, nutrisi janin dari plasenta berkurang
 Iskemia otot-otot uterus karena pengaruh hormonal dan beban, semakin
merangsang terjadinya kontraksi
 Peningkatan beban/stres pada maternal maupun fetal dan peningkatan
estrogen mengakibatkan peningkatan aktifitas kortison, prostaglandin,
oksitosin, menjadi pencetus rangsangan untuk proses persalinan
Selain itu penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum di
ketahui secara pasti/jelas. Namun terdapat beberapa teori antara lain :
 Teori keregangan/distensia rahim
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas
tertentu. Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga
persalinan dapat dimulai.
 Teori penurunan progesteron
Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur 28 minggu dimana
terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami
penyempitan dan buntu. Produksi progesteron mengalami penurunn,
sehingga otot rahim lebih sensitif terhadapoxitocin. Akibatnya otot
rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan
progesteron tertentu.
  Teori oksitosin internal
Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hypofise parst posterior.
Menurunnnya progesteron akibat tuannya kehamilan maka oksitosin
dapat meningkatnya aktivitas sehingga persalinan dapat dimulai.
 Teori protaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur 15 minggu, yang
dikeluarkan oleh decidua. Pemberian prostaglandin saat hamil
menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan.
 Teori hipotalamus pituitary dan glandula suprarenalis
Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering
terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbetnuk hipotalamus.
 Induksi partus
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan lain :
 Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang fleksus frenkenhauser.
 Amniotomi : pemecahan ketuban.
 Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus.

3. Faktor Persalinan Normal

Faktor-faktor yang mempengaruhi kemajuan persalinan dan kelahiran :
 Usia ibu
 Berat badan ibu
 Jarak kelahiran
 Berat bayi dan usia gestasi
 Posisi fetus
 Kondisi selaput ketuban
 Tempat menempelnya plasenta dan faktor psikologi
Faktor persalinan :
1. Passage (jalan lahir)
Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari
rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan
plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir
tersebut harus normal. Passage terdiri dari :
a. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
1) Os. Coxae : os illium, os. Ischium, os. Pubis
2) Os. Sacrum = promotorium
3) Os. Coccygis
 b. Bagian lunak: otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen
Pintu panggul
a. Pintu atas panggul (pap) = disebut inlet dibatasi oleh promontorium,
linea inominata dan pinggir atas symphisis
b. Ruang tengah panggul (rtp) kira-kira pada spina ischiadica, disebut
midlet
c. Pintu bawah panggul (pbp) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut
outlet
d. Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet
dan outlet
Bidang-bidang
a. Bidang hodge i : dibentuk pada lingkaran pap dengan bagian atas
symphisis dan promontorium
b. Bidang hodge ii : sejajar dengan hodge i setinggi pinggir bawah
symphisis
c. Bidang hodge iii : sejajar hodge i dan ii setinggi spina ischiadika
kanan dan kiri
d. Bidang hodge iv : sejajar hodge i, ii dan iii setinggi os coccyges
2. Power
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri
dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power
merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh
adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim
a. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :
1) His (kontraksi otot uterus)
Adalah kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim
bekerja dengan baik dan sempurna. Pada waktu kontraksi otot- otot
rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek.
Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan
kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks.
2) Kontraksi otot-otot dinding perut
3) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
4) Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum
b. Kontraksi uterus/his yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja
dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat :
1) Kontraksi simetris
2) Fundus dominan
3) Relaksasi
4) Involuntir : terjadi di luar kehendak
5) Intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling)
6) Terasa sakit
 7) Terkoordinasi
8) Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis
Perubahan-perubahan akibat his :
a. Pada uterus dan servik, uterus teraba keras/padat karena kontraksi.
Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta
menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka
(dilatasi).
b. Pada ibu rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga
ada kenaikan nadi dan tekanan darah.
c. Pada janin pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang,
maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat
(bradikardi) dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia
fisiologis.

Dalam melakukan observasi pada ibu-ibu bersalin hal-hal yang

harus diperhatikan dari his :
 Frekuensi his : jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit
atau persepuluh menit
 Intensitas his : kekuatan his diukurr dalam mmhg. Intensitas dan
frekuensi kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin
meningkat waktu persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa
aktifitas uterus bertambah besar jika wanita tersebut berjalan-jalan
sewaktu persalinan masih dini
 Durasi atau lama his : lamanya setiap his berlangsung diukurr dengan
detik, misalnya selama 40 detik
 Datangnya his : apakah datangnya sering, teratur atau tidak
 Interval : jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his
datang tiap 2 sampe 3 menit
 Aktivitas his frekuensi x amplitudo diukur dengan unit montevideo.
His palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme
usus, kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His
palsu timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup
bulan. His palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien
sehingga pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam
kondisi yang jelek, baik fisik maupun mental.
 Kelainan kontraksi otot rahim
a. Inertia uteri
his yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal
yang terbagi menjadi 2 yaitu inertia uteri primer : apabila sejak
semula kekuatannya sudah lemah dan inertia uteri sekunder : his
pernah cukup kuat tapi kemudian melemah. Dapat ditegakkan dengan
melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian terendah terdapat kaput
dan mungkin ketuban telah pecah. His yang lemah dapat
menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga
memerlukan konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit,
puskesmas atau ke dokter spesialis.
b. Tetania uteri
His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat
kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi :
1) Persalinan presipitatus
2) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat
mungkin fatal
3) Terjadi persalinan tidak pada tempatnya
- Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam
persalinant
- Tauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan
inversion uteri
- Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian
janin dalam rahim
c. Inkoordinasi otot rahim
Keadaan inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan
sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan
atau pengeluaran janin dari dalam rahim. Penyebab inkoordinasi
kontraksi otot rahim adalah :
1) Faktor usia penderita relatif tua
2) Pimpinan persalinan
3) Karena induksi persalinan dengan oksitosin
4) Rasa takut dan cemas
3. Passanger
Passanger terdiri dari janin dan plasentaa. Janin merupakan
passangge utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala
karena bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin.
Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan. Kelainan-
 kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger adalah
kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun
anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi,
kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau letak sungsang.
4. Psikis (psikologis)
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah
benar-benar terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa
bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah
mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai
suatu “ keadaan yang belum pasti “ sekarang menjadi hal yang nyata.
Psikologis meliputi :
a. Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
b. Pengalaman bayi sebelumnya
c. Kebiasaan adat
d. Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu
sikap negatif terhadap persalinan dipengaruhi oleh :
o Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan
o Persalinan sebagai ancaman pada self-image
o Medikasi persalinan
o Nyeri persalinan dan kelahiran
5. Penolong
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini bidan adalah
mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada
ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan
penolong dalam menghadapi proses persalinan

4. Fisiologi Persalinan Normal

Persalinan dibagi dalam empat kala yaitu :
1. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur
darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari
pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis. Kala pembukaan
dibagi menjadi 2 fase :

a. Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
b. Fase aktif
 Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :
1) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4
cm.
2) Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
3) Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam
pembukaan menjadi 10 cm.

Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan

vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi
uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi,
kepala janin turun ke pelvis.
2. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan
rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB
dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai
kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his
mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan
janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
Mekanisme persalinan :
Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar
95 % dari semua kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan
dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada
saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada
kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalam pintu atas
panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan
dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan
posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior. Karena panggul
mempunyai bentuk yang tertentu, sedangkan ukuran-ukuran kepala bayi
hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka
jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul
mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu
bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura
sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal
ini akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior
adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada
pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang
yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah
panggul ialah diameter antero posterior. Gerakan-gerakan utama dari
mekanisme persalinan adalah :
1. Penurunan kepala
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan,
tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan
persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura
sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala
melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan
asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah
jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium.
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya.
Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke
belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam
keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :
a. Asinklitismus posterior : bila sutura sagitalis mendekati simpisis
dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
b. Asinklitismus anterior : bila sutura sagitalis mendekati
promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os
parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal,
tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi
sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.

Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II

persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi
dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus
pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi
 dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi
servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir.
Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra
uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen
dan melurusnya badan anak.
a. Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara
simpisis dan promontorium.
b. Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih
rendah dari os parietal depan.
c. Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal
depan lebih rendah dari os parietal belakang.
2. Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang
ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada
pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga
ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan
karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai
pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5
cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm) sampai di
dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi
maksimal.
3. Rotasi dalam (putaran paksi dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin
memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang
kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian
inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam
penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam
merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan
bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.
4. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun
kecil berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala
janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah
panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus
 mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi
penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi
maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan
menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-
turut pada pinggir atas perineum : ubun-ubun besar, dahi, hidung,
mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.
5. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis
dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah
kedua bahu bayi lahir, selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan
searah dengan sumbu jalan lahir.
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan
janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang
posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar
panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada
kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak
terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang
salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin
tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.

6. Rotasi luar (putaran paksi luar)

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu
kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk
menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi
dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga
panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang
dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu
mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa
kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu
bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan
putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum
sepihak.
3. Kala III (pengeluaran plasenta)
 Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba
keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x
sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10
menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan
lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas
simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah
bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-
kira 100-200 cc.
4. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir,
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post
partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat
dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat
oksitosin.

5. Gejala Klinis Persalinan Normal

a. Lightening
Menjelang minggu ke-36 pada primigravida, terjadinya penurunan
fundus uterus karena kepala bayi sudah masuk ke dalam panggul.
Penyebab dari proses ini yaitu kontraksi Braxton Hicks, ketegangan
dinding perut, ketegangan ligamentum rontudunm, gaya berat janin,
kepala ke arah bawah uterus.
Masuknya kepala janin ke dalam panggul dapat dirasakan oleh
wanita hamil dengan tanda-tanda sebagai berikut :
1) Terasa ringan di bagian atas dan rasa sesak berkurang
2) Dibagian bawha terasa penuh dan mengganjal
3) Kesulitan saat berjalan
4) Sering berkemih
Gambaran lightening pada primigravidaa menunjukkan hubungan
normal antara 3 p yaitu power (his) passage (jalan lahir) dan passanger
(bayi dan plasenta). Pada multipara gambarannya menjadi tidak sejelas
pada primigravida karena masuknya kepala janin bersamaan dengan
proses persalinan.
b. Terjadi his permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi braxton hicks yang
kadang dirasakan sebagai keluhan karena rasa sakit yang ditimbulkan.
 Biasanya pasien mengeluh adanya rasa sakit pinggang dan terasa sangat
mengganggu terutama pada pasien dengan ambang rasa sakit yang
rendah. Adanya perubahan kadar hormone estrogen dan progesteron
menyebabkan oksitosin semakin meningkat dan dapat menimbulkan
kontraksi atau his palsu dengan ciri-ciri sebagai berikut:
1) Rasa nyeri bagian bawah
2) Datang tidak teratur
3) Tidak ada perubahan pada serviks atau tidak ada tanda kemajuan
persalinan
4) Durasi pendek
5) Tidak bertambah bila beraktivitas
c. Tanda masuk dalam persalinan
1) Terjadi his persalinan
Karakter dari his persalinan yaitu :
a) Pinggang terasa sakit menjalar ke depan (nyeri sampai ke ari-ari
atau perut)
b) Sifat his teratur, interval makin pendek dan kekuatan biasanya
terjadi pada 2x dalam 10 menit selama 40-50 detik
c) Terjadi perubahan serviks
d) Jika pasien menambah aktivitasnya, misalnya dengan berjalan
maka kekuatan bertambah
2) Pengeluaran lendir dan darah (penanda persalinan)
Dengan adanya his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang
menimbulkan :
a) Pendataran dan pembukaan
b) Pembukaan menyebabkan selaput lendir yang terdapat pada
kanalis servikalis terlepas
c) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
3) Pengeluaran cairan
Sebagian pasien mengeluarkan air ketuban karena pecahnya
selaput ketuban. Jika ketuban sudah pecah maka ditargetkan
persalinan dapat berlangsung dlam 24 jam, namun jika ternyata tidak
tercapai maka persalinan akhirnya diakhiri dengan tindakan tertentu
misalnya ekstraksi vakum atau sectio caesaria (Damayanti, 2014).

6. Pemeriksaan Fisik Persalinan Normal

 Penampilan atau keadaan umum : tingkat kesadaran : umumnya sadar
penuh
 Tanda-tanda vital (tensi, denyut nadi, pernafasan dan suhu)
  Kepala : warna rambut, kebersihan, keluhan nyeri atau tidak, lesi ada
atau tidak, edema ada atau tidak
 Mata : fungsi penglihatan, tanda-tanda anemis ada atau tidak, warna
kornea, sklera ikterik atau tidak
 Hidung : fungsi penciuman, adanya nyeri tekan ada atau tidak,
kesimetrisan, kebersihan
 Telinga : kesimetrisan kedua daun telinga, fungsi pendengaran,
kebersihan, keluhan nyeri, keluaran cairan, adanya nyeri tekan atau
tidak, kesimetrisan, kebersihan
 Mulut : fungsi pengecapan, kondisi lidah kotor atau bersih, caries ada
atau tidak, mukosa bibir lembab atau tidak, fungsi mengunyah baik atau
terganggu
 Leher : fungsi pergerakan simetris simetris dextra-sinistra, pembesaran
kelenjar thyroid, fungsi menelan
 Dada : periksa keadaan puting susu menonjol atau tidak, kesimetrisan
payudara, pengeluaran ASI, palpasi adanya benjolan, periksa bunyi
nafas dan jantung klien
 Abdomen : periksa munculnya rasa mules, pada uterus, hitung TFU,
periksa letak janin dengan pemeriksaan leopold 1-4. Periksa DJJ secara
teratur untuk mengetahui kondisi janin. Kaji frekuensi dan interval
mules yang timbul. Kaji/auskultasi bising usus klien
 Genitalia : kaji pengeluaran cairan dan lendir, periksa pembukaan
serviks melalui PD, kaji adanya cairan ketuban (bau dan warnanya) dan
kaji mengenai kebersihan vulva
 Ekstremitas atas, bawah : kaji mengenai tonus otot, terdapat edema atau
tidak, terdapat varises atau tidak

7. Pemeriksaan Diagnostik Persalinan Normal

a. Rekaman kardiotografi
Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop
leance atau doptone yaitu sebuah alat elektronik untuk mendenganr
denyut jantung janin. Dilakukan pada kala 1 untuk mengetahui
kekuatan dan sifat kontraksi rahim serta kemajuan persalinan.
b. Partograf
Partograf adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses
persalinan dan membantu petugas kesehatan dan mengambil keputusan
 dalam penatalaksanaan pasien. Partograf berbentuk kertas grafik yang
berisi data ibu, janin dan proses persalinan. Partograf dimulai pada
pembukaan mulut rahim 4 cm (fase aktif).
c. Ultrasonografi (USG)
Digunakan untuk mendeteksi keadaan dan posisi janin dalam
kandungan

8. Pathway Persalinan Normal

Kehamilan 36-
40 minggu

 Teori keregangan/distensia rahim

 Teori penurunan progesteron
 Teori oksitosin internal
 Teori protaglandin
 Teori hipotalamus pituitary dan
glandula suprarenalis
 Induksi partus

Kontraksi pada Tekanan Serviks Kontraksi kuat Iskemia

uterus (kala I) hidrostatis air mendatar dan dan cepat korpus uteri
ketuban dan terbuka
tekanan
itrauterin naik
Saraf nyeri aferen serviks
Kepala janin masuk dan uterus masuk ke
Pembukaan lengkap
rongga panggul medulla spinalis melalui
akar posterior T 10 - L 1

Tekanan meningkat pada Khawatir dan cemas akan

otot dasar panggul proses persalinan

Nyeri akut
Ansietas
Reflek
mengedan
Diungkapkan secara
verbal
 Partus (kala II) Kontraksi
Merangsang
saraf nyeri
Energi berkurang
Pelebaran vulva pundensus
Invansif melalui S1-S2
Partus (kala II) dan perineum
Kontraksi Risiko
menonjol
uterus tidak pendarahan Keletihan
Risiko infeksi adekuat
Nyeri
Memasuki kala melahirkan
RisikoMengeluarkan
episiostomi
III Hipovolemia
banyak darah
Keletihan
Risiko infeksi
Risiko gangguan integritas kulit/jaringan

Tekanan fundus Plasenta lepas Energi berkurang

uterus dari dindingnya
meningkat
akibat his Reflek
mengedan
Kontraksi
Merangsang
uterus
saraf nyeri
pundensus
melalui S1-S2
Nyeri akut
Kala IV
Nyeri
melahirkan

Saraf nyeri aferen serviks

dan uterus masuk ke
Sisa kontraksi Risiko
medulla spinalis melalui
uterus tidak pendarahan
akar posterior T 10 - L 1
adekuat

Masih
merasakan nyeri

Risiko
Tindakan Invansif
episiostomi di
hecting
kala II

Risiko infeksi
 Gangguan
integritas kulit

9. Komplikasi Persalinan Normal

 Maternal :
 Ketuban pecah dini
 Persalinan prematur
 Distosia
 Hamil posterm
 Tidak ada kemajuan dalam persalinan
 Emboli cairan ketuban
 Perdarahan
 Infant :
 Gawat janin
 Distosia
 Kelainan posisi janin
 Janin > 1
 Prolaps tali pusat

10. Terapi Persalinan Normal

o Kala I
Penanganan :
Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan
kesakitan
Jika ibu tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan ;
lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dan lain-lain.
Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta
prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
 Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya
setelah buang air besar/kecil
Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan
cara : gunakan kipas angin/AC, kipas biasa dan menganjurkan ibu
mandi sebelumnya
Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan
cukup minum
Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin
o Kala II
Penanganan :
Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan :
mendampingi ibu agar merasa nyaman, menawarkan minum,
mengipasi dan memijat ibu
Menjaga kebersihan diri
Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau
ketakutan ibu
Mengatur posisi ibu
Menjaga kandung kemih tetap kosong
Memberikan cukup minum
o Kala III
Penanganan :
Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang
juga mempercepat pelepasan plasenta
Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau
susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan
ergometrin 0,2 mg IM
o Kala IV
Penanganan :
Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30
menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat massage uterus
 sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan
menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan.
Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap
15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu
makanan dan minuman yang disukainya.
Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan
kering
Biarkan ibu beristirahat
Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan
bayi
Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu
dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah
persalinan.
Ajari ibu atau keluarga tentang : bagaimana memeriksa fundus dan
menimbulkan kontraksi serta tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Fokus Pengkajian
a. Biodata meliputi : nama agar dapat lebih mudah memanggil, mengenali
klien antara yang satu dengan yang lain agar tidak keliru. Umur
mengetahui usia ibu apakah termasuk resiko tinggi/tidak. Pendidikan
pemberian informasi yang tepat bagi klien. Penghasilan mengetahui
bagaimana taraf hidup dan sosial ekonomi klien. Pada biodata juga
disertakan penanggung jawab.
b. Keluhan utama
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang
menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya
lendir dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air
kemih hanya sedikit-sedikit.
c. Riwayat penyakit sekarang
 Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan
antara disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah
pinggang menjalar ke perut, his makin sering, teratur, kuat, adanya show
(pengeluaran darah campur lendir). Kadang ketuban pecah dengan
sendirinya.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus Mielitus, TBC,
Hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami dapat
memperberat persalinan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan
hamil kembar pada klien, TBC, Hepatitis, penyakit kelamin,
memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga
memperberat persalinannya.
f. Riwayat obstertri dan genekologi meliputi : riwayat menstruasi, riwayat
pernikahan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat nifas,
riwayat KB.
g. Riwayat persalinan sekarang
KALA I (fase laten) :
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau
keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan
atau terdiri dari flek lendir.
KALA I (fase aktif)
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi
vertexs.
5) Seksualitas
 Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam
pada primipara)
KALA II
1) Aktivitas/ istirahat
- Melaporkan kelelahan
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri /
teknik relaksasi
- Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
- Dapat merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm)
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

KALA III
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal dengan cepat
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
- Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
- Tali pusat memanjang pada muara vagina
KALA IV
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
 2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia,
atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema,
kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran
pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual

6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau
otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
h. Pemeriksaan fisik
 Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya
pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat,
sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau
tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.
 Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya
hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya
kolustrum.
 Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi
linea alba/nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan
 aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur
pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri/
punggung kanan, letak kepala, sudah masuk PAP atau belum.
Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat. Auskultasi :
ada/tidaknya DJJ, frekwensi antara 140-160 x / menit.

 Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban.
Bila terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk anak
dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak.
Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan
persalinan, keadaan servic, panggul serta keadaan jalan lahir.
 Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena
penyakit jantung/ginjal. Ada varices pada ekstremitas bagian bawah
karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan
vena abdomen.

2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

KALA I
o Keletihan b.d kondisi fisiologis d.d pasien merasa kurang tenaga, pasien
mengeluh lelah, tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin, tampak
lesu
o Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri,
tampak meringis, gelisah
o Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d pasien merasa khawatir
dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, tampak gelisah, tampak
tegang
KALA II
o Risiko pendarahan dengan faktor risiko komplikasi kehamilan
o Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d pasien mengeluh lemas,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering
 o Keletihan b.d kondisi fisiologis d.d pasien merasa kurang tenaga, pasien
mengeluh lelah, tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin, tampak
lesu
o Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks dan pengeluaran janin d.d pasien
mengeluh nyeri dengan kontraksi, nyeri punggung, ekpresi wajah
meringis
o Risiko gangguan integritas kulit dengan faktor risiko faktor mekanis
o Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasif
KALA III
o Risiko pendarahan dengan faktor risiko komplikasi kehamilan
o Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d pasien mengeluh lemas,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering
o Keletihan b.d kondisi fisiologis d.d pasien merasa kurang tenaga, pasien
mengeluh lelah, tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin, tampak
lesu
o Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks dan pengeluaran janin d.d pasien
mengeluh nyeri, perineum merasa tertekan, ekpresi wajah meringis
o Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasif
KALA IV
o Risiko pendarahan dengan faktor risiko komplikasi kehamilan
o Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri,
tampak meringis, gelisah
o Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasif
o Gangguan integritas kulit b.d faktor mekanis d.d kerusakan lapisan kulit,
nyeri, kemerahan, perdarahan, hematoma

3. Rencana Tindakan Keperawatan dan Rasionalisasi

KALA I
No Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Mengidentifik
keperawatan selama ..... jam, - Monitor asi kelehan
diharapkan keletihan pada kelelahan fisik dapat
pasien dapat teratasi dengan dan emosional mengetahui
kriteria hasil : Nursing Treatment : keadaan
- Tenaga cukup - Berikan kelelahan
meningkat aktivitas asien sehingga
- Kemampuan
distraksi yang data dilakukan
melakukan aktivitas
menenangkan tindakan medis
rutin cukup Edukasi :
yang sesuai
- Anjurkan
meningkat - Distraksi data
- Verbalisasi lelah melakukan
membuat
cukup menurun aktivitas secara
pikiran asien
- Lesu cukup menurun
bertahap
menjadi lebih
Kolaborasi :
tenang
- Kolaborasi
sehingga
dengan ahli gizi
kelelahan
tentang cara
menjadi hilang
meningkatkan
dan tenaga
asupan makanan
ulih kembali
- Aktivitas
secara
bertahap data
memulihkan
tenaga pasien
secara
bertahap
sehingga
pemulihan
tenaga
konsisten
- Asupan
makanan yang
sesuai dengan
kondisi
 keletihan dapat
membuat
pasien nafsu
untuk makan
sehingga
pasien tidak
mual dan
muntah
2. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Mengidentifik
keperawatan selama ..... jam, - Identifikasi asi respon
diharapkan nyeri akut pada lokasi, nyeri verbal
pasien dapat teratasi dengan karakteristik, dapat
kriteria hasil : durasi, mengethaui
- Keluhan nyeri sedang frekuensi, kualitas nyeri
- Meringis sedang
kualitas, pasien
- Gelisah sedang
intensitas nyeri sehingga dapat
- Identifikasi dilakukan
respon nyeri non tindakan yang
verbal sesui dengan
Nursing Treatment : kualitas nyeri
- Berikan teknik pasien
- Mengidentifik
non
asi respon
farmakologis
nyeri non
untuk
verbal dapat
mengurangi rasa
mengetahui
nyeri
kualitas nyeri
Edukasi :
pasien
- Anjurkan teknik
sehingga dapat
nonfarmakologis
dilakukan
untuk
tindakan yang
mengurangi rasa
sesui dengan
nyeri
kualitas nyeri
Kolaborasi : -
 pasien
- Teknik non
farmakologis
dapat
membuat
pasien lebih
rileks sehingga
nyeri yang
dirasakan
berkurang
- Mengajarkan
teknik
relaksasi dapat
menambah
pengetahuan
pasien
sehingga
pasien dapat
mengatasi
nyeri secara
mandiri
3. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Mengidentifik
keperawatan selama …. jam, - Monitor tanda- asi tanda
diharapkan ansietas pada tanda ansietas ansietas dapat
pasien dapat teratasi dengan Nursing Treatment : mengetahui
kriteria hasil : - Gunakan tingkat
- Verbalisasi khawatir relaksasi sebagai ansietas pasien
akibat kondisi yang strategi sehingga
dihadapi cukup penunjang penanganan
menurun dengan diseuaikan
- Perilaku gelisah
analgetik atau dengan tingkat
menurun
tindakan medis kecemasan
- Perilaku tegang
- Relaksasi
lain, jika sesuai
menurun
dapat
 Edukasi : menenangkan
- Demonstrasikan pikiran
dan latih teknik sehingga rasa
relaksasi cemas
Kolaborasi : menghilang
- Demontrasi
- Kolaborasi
dan latihan
pemberian obat
teknik
antiansietas, jika
relaksasi dapat
perlu
memberikan
ilmu kepada
pasien dengan
praktek
langsung
sehingga
pasien mudah
memahami
- Obat
antiansietas
dapat
merangsang
hormon
domapin
sehingga
cemas pasien
berkurang

KALA II
No Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Mengidentifik
- Identifikasi
keperawatan selama ..... jam, asi proses
kondisi proses
diharapkan risiko pendarahan persalinan
persalinan
pada pasien dapat teratasi dapat
dengan kriteria hasil : - Monitor memonitor
- Pendarahan vagina kesejahteraan proses
menurun ibu (TTV, persalinan
kontraksi: lama, sehingga
frekuensi, dan persalinan
kekuatan) berjalan
- Monitor
dengan lancer
kesejahteraan - Memonitor
janin DJJ keadaan ibu
- Melakukan
dapat
pemeriksaan
mengobservasi
Leopold
keadaan ibu
Nursing treament :
sehingga ibu
- Berikan metode
tidak cedera
penghilang rasa - Memonitor
sakit (relaksasi) DJJ data
Edukasi : mengetahui
- Anjurkan ibu kondisi janin
mengosongkan sehingga janin
kandung kemih tidak cedera
- Pemeriksaan
Kolaborasi :
Leopold dapat
- Kolaborasi
mengetahui
pemberian
letak janin
oksitosin
sehingga
proses
persalinan
tidak
terhambat
- Oksitosin
dapat
merangsang
kontraksi
rahim
 sehingga
persalinan
lancar dan
pendarahan
setelah
persalinan
dapat dikontrol
2. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Mengidentifik
keperawatan selama ..... jam, - Periksa tanda asi tanda dan
diharapkan hipovolemia pada dan gejala gejala
pasien dapat teratasi dengan hipovolemia hipovolemia
kriteria hasil : (nadi teraba dapat
- Turgor kulit lemah, turgor memonitor
meningkat (elastistis) kulit menurun, hipovolemia
- Membran mukosa
membran pasien
membaik - Asupan cairan
mukosa kering,
- Perasaan lemah
oral dapat
lemah)
menurun
memberikan
Nursing Treatment :
sel tubuh
- Berikan asupan
cairan
cairan oral
sehingga sel
Edukasi :
tidak
- Anjurkan
kekurangan
memperbanyak
cairan
asupan cairan
- Cairan IV
oral
dapat
Kolaborasi :
memenuhi
- Kolaborasi
cairan pada sel
pemberian
sehingga tubuh
cairan IV
tidak
isotonis
kekurangan
cairan
3. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Mengidentifik
keperawatan selama ..... jam, - Monitor asi kelehan
diharapkan keletihan pada kelelahan fisik dapat
pasien dapat teratasi dengan dan emosional mengetahui
kriteria hasil : Nursing Treatment : keadaan
- Tenaga cukup - Berikan kelelahan
meningkat aktivitas pasien
- Kemampuan
distraksi yang sehingga data
melakukan aktivitas
menenangkan dilakukan
rutin cukup Edukasi :
tindakan medis
- Anjurkan
meningkat
yang sesuai
- Verbalisasi lelah melakukan
- Distraksi data
cukup menurun aktivitas secara
membuat
- Lesu cukup menurun
bertahap
pikiran asien
Kolaborasi :
menjadi lebih
- Kolaborasi
tenang
dengan ahli gizi
sehingga
tentang cara
kelelahan
meningkatkan
menjadi hilang
asupan makanan
dan tenaga
ulih kembali
- Aktivitas
secara
bertahap data
memulihkan
tenaga pasien
secara
bertahap
sehingga
pemulihan
tenaga
konsisten
- Asupan
makanan yang
sesuai dengan
 kondisi
keletihan dapat
membuat
pasien nafsu
untuk makan
sehingga
pasien tidak
mual dan
muntah
4. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Mengidentifik
keperawatan selama ….. jam, - Monitor respons asi nyeri
diharapkan nyeri melahirkan terhadap terapi pasien atau
pada pasien dapat teratasi relaksasi respons
dengan kriteria hasil : Nursing Treatment : terhadap
- Keluhan nyeri dengan - Berikan posisi relaksasi dapat
kontraksi cukup nyaman memberikan
- Gunakan
meningkat data tentang
- Meringis cukup relaksasi sebagai
nyeri pasien
menurun strategi
sehingga dapat
- Keluhan nyeri
penunjang
memberikan
punggung sedang
dengan
tindakan medis
analgetik atau
yang sesuai
tindakan medis - Posisi nyaman
lain dapat
Edukasi : menenangkan
- Demonstrasikan pikiran
dan latih teknik sehingga saraf
relaksasi nyeri rileks
Kolaborasi : - dan nyeri
berkurang
- Relaksasi
dapat
menenagkan
 saraf-saraf
sehingga tubuh
rileks dan
nyeri
berkurang
- Pengetahuan
tentang
relaksasi nyeri
dapat
membantu
pasien
melakukan
relaksasi
secara mandiri
5. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Memonitor
- Identifikasi
keperawatan selama ..... jam, gangguan
penyebab
diharapkan risiko gangguan integritas
gangguan
integritas kulit pada pasien kulit dapat
integritas kulit
dapat teratasi dengan kriteria mencegah
Nursing Treatment :
hasil : integritas
- Ubah posisi tiap
- Elastisitas meningkat kulit sehingga
2 jam jika tirah
risiko
baring
integritas
Edukasi :
kulit tidak
- Anjurkan minum
terjadi
air yang cukup - Mengubah
Kolaborasi : - posisi data
membuat
otot-otot yang
membantu
persalinan
menjadi
bergerak
 sehingga
elastis dan
melancarkan
persalinan
- Minum air
data membuat
ibu lebih
rileks
sehingga
persalinan
lancar dan
tidak terjadi
episiostomi
6. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Memonitor
- Monitor tanda
keperawatan selama ..... jam, tanda infeksi
dan gejala infeksi
diharapkan risiko infeksi untuk
lokal dan
pada pasien dapat teratasi mengobservas
sistemik
dengan kriteria hasil : i sehingga
Nursing Treatment :
- Kebersihan tangan dapat
- Pertahankan
meningkat diketahui
- Kebersihan badan teknik aseptik
adanya
meningkat Edukasi : -
infeksi
Kolaborasi : - - Teknik
aseptik dapat
menjaga
kebersihan
dalam
melakukan
tindakan yng
berhubungan
dengan cairan
tubuh pasien

KALA III
No Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Mengidentifik
- Identifikasi
keperawatan selama ..... jam, asi proses
kondisi proses
diharapkan risiko pendarahan persalinan
persalinan
pada pasien dapat teratasi dapat
- Monitor
dengan kriteria hasil : memonitor
kesejahteraan
- Pendarahan vagina proses
ibu (TTV,
menurun persalinan
kontraksi: lama,
sehingga
frekuensi, dan
persalinan
kekuatan)
berjalan
Nursing treament :
dengan lancer
- Berikan metode
- Memonitor
penghilang rasa
keadaan ibu
sakit (relaksasi)
dapat
Edukasi :
mengobservasi
- Anjurkan teknik
keadaan ibu
relaksasi
sehingga ibu
Kolaborasi :
tidak cedera
- Kolaborasi - Relaksasi data
pemberian mnegurangi
oksitosin nyeri
persalinan
sehingga risiko
endarahan
dapat
berkurang
- Oksitosin
dapat
merangsang
kontraksi
rahim
sehingga
 persalinan
lancar dan
pendarahan
setelah
persalinan
dapat dikontrol
2. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Mengidentifik
keperawatan selama ..... jam, - Periksa tanda asi tanda dan
diharapkan hipovolemia pada dan gejala gejala
pasien dapat teratasi dengan hipovolemia hipovolemia
kriteria hasil : (nadi teraba dapat
- Turgor kulit lemah, turgor memonitor
meningkat (elastistis) kulit menurun, hipovolemia
- Membran mukosa
membran pasien
membaik - Asupan cairan
mukosa kering,
- Perasaan lemah
oral dapat
lemah)
menurun
memberikan
Nursing Treatment :
sel tubuh
- Berikan asupan
cairan
cairan oral
sehingga sel
Edukasi :
tidak
- Anjurkan
kekurangan
memperbanyak
cairan
asupan cairan
- Cairan IV
oral
dapat
Kolaborasi :
memenuhi
- Kolaborasi
cairan pada sel
pemberian
sehingga tubuh
cairan IV
tidak
isotonis
kekurangan
cairan
3. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Mengidentifik
keperawatan selama ..... jam, - Monitor asi kelehan
diharapkan keletihan pada kelelahan fisik dapat
pasien dapat teratasi dengan dan emosional mengetahui
kriteria hasil : Nursing Treatment : keadaan
- Tenaga cukup - Berikan kelelahan
meningkat aktivitas asien sehingga
- Kemampuan
distraksi yang data dilakukan
melakukan aktivitas
menenangkan tindakan medis
rutin cukup Edukasi :
yang sesuai
- Anjurkan
meningkat - Distraksi data
- Verbalisasi lelah melakukan
membuat
cukup menurun aktivitas secara
pikiran asien
- Lesu cukup menurun
bertahap
menjadi lebih
Kolaborasi :
tenang
- Kolaborasi
sehingga
dengan ahli gizi
kelelahan
tentang cara
menjadi hilang
meningkatkan
dan tenaga
asupan makanan
pulih kembali
- Aktivitas
secara
bertahap data
memulihkan
tenaga pasien
secara
bertahap
sehingga
pemulihan
tenaga
konsisten
- Asupan
makanan yang
sesuai dengan
kondisi
keletihan dapat
 membuat
pasien nafsu
untuk makan
sehingga
pasien tidak
mual dan
muntah
4. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Mengidentifik
keperawatan selama ….. jam, - Monitor respons asi respons
diharapkan nyeri melahirkan terhadap nyeri pasien
pada pasien dapat teratasi pemijatan terhada
dengan kriteria hasil : Nursing Treatment : pemijatan data
- Keluhan nyeri dengan - Lakukan mengetahi
kontraksi cukup pemijatan kondisi pasien
meningkat dengan teknik terhada nyeri
- Meringis cukup
yang tepat sehingga data
menurun
Edukasi : dilakukan
- Keluhan nyeri
- Ajarkan rileks tindakan yang
punggung sedang
selama sesuai
- Emijatan dapat
pemijatan
meregangkan
Kolaborasi : -
otot-otot rahim
sehingga
kontraksinya
bagus
- Rileks selama
emijatan data
menenangkan
saraf saraf
sehingga
kontraksi
uterus bagus
5. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Memonitor
- Monitor tanda
keperawatan selama ..... jam, tanda infeksi
 diharapkan risiko infeksi dan gejala infeksi untuk
pada pasien dapat teratasi lokal dan mengobservas
dengan kriteria hasil : sistemik i sehingga
- Kebersihan tangan Nursing Treatment : dapat
meningkat - Pertahankan diketahui
- Kebersihan badan
teknik aseptik adanya
meningkat
Edukasi : - infeksi
- Teknik
Kolaborasi : -
aseptik dapat
menjaga
kebersihan
dalam
melakukan
tindakan yng
berhubungan
dengan cairan
tubuh pasien

KALA IV
No Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx
1. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Mengidentifik
- Identifikasi
keperawatan selama ..... jam, asi proses
kondisi proses
diharapkan risiko pendarahan persalinan
persalinan
pada pasien dapat teratasi dapat
Nursing treament :
dengan kriteria hasil : memonitor
- Berikan metode
- Pendarahan vagina proses
penghilang rasa
menurun persalinan
sakit (relaksasi)
sehingga
Edukasi :
persalinan
- Anjurkan teknik
berjalan
relaksasi
dengan lancar
- Ajarkan ibu
- Relaksasi
mengenai tanda
dapat
 bahaya mengurangi
persalinan nyeri
Kolaborasi : - persalinan
sehingga risiko
pendarahan
dapat
berkurang
- Mengajarkan
tanda bahaya
persalinan data
memberikan
informasi
kepada ibu
sehingga ibu
waspada
terhadap
keadaan
2. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Mengidentifik
keperawatan selama ..... jam, - Identifikasi asi respon
diharapkan nyeri akut pada lokasi, nyeri verbal
pasien dapat teratasi dengan karakteristik, dapat
kriteria hasil : durasi, mengethaui
- Keluhan nyeri sedang frekuensi, kualitas nyeri
- Meringis sedang
kualitas, pasien
- Gelisah sedang
intensitas nyeri sehingga dapat
- Identifikasi dilakukan
respon nyeri non tindakan yang
verbal sesui dengan
Nursing Treatment : kualitas nyeri
- Berikan teknik pasien
- Mengidentifik
non
asi respon
farmakologis
nyeri non
untuk
 mengurangi rasa verbal dapat
nyeri mengetahui
Edukasi : kualitas nyeri
- Anjurkan teknik pasien
nonfarmakologis sehingga dapat
untuk dilakukan
mengurangi rasa tindakan yang
nyeri sesui dengan
Kolaborasi : - kualitas nyeri
pasien
- Teknik non
farmakologis
dapat
membuat
pasien lebih
rileks sehingga
nyeri yang
dirasakan
berkurang
- Mengajarkan
teknik
relaksasi dapat
menambah
pengetahuan
pasien
sehingga
pasien dapat
mengatasi
nyeri secara
mandiri
3. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Memonitor
- Monitor tanda
keperawatan selama ..... jam, tanda infeksi
dan gejala infeksi
diharapkan risiko infeksi untuk
lokal dan
pada pasien dapat teratasi sistemik mengobservas
dengan kriteria hasil : Nursing Treatment : i sehingga
- Kebersihan tangan - Pertahankan dapat
meningkat teknik aseptik diketahui
- Kebersihan badan
Edukasi : adanya
meningkat
- Jelaskan tanda infeksi
- Teknik
dan gejala infeksi
- Ajarkan cara aseptik dapat
mencuci tangan menjaga
yang benar kebersihan
Kolaborasi : - dalam
melakukan
tindakan yng
berhubungan
dengan cairan
tubuh pasien
- Menginfroma
sikan tentang
tanda dan
gejala infeksi
dapat
memberikan
pengetahuan
kepada pasien
sehingga
pasien dapat
menangani
dengan cepat
apabila terjadi
infeksi
- Mengajarkan

cara mencuci
tangan yang
 benar data
menambah
pengetahuan
pasien
tentang cara
pencegahan
infeksi
sehingga
meminimalka
n risiko
infeksi
4. Setelah dilakukan asuhan Observasi : - Memonitor
- Identifikasi
keperawatan selama ..... jam, gangguan
penyebab
diharapkan gangguan integritas
gangguan
integritas kulit pada pasien kulit dapat
integritas kulit
dapat teratasi dengan kriteria mencegah
Nursing Treatment :
hasil : integritas
- Ubah posisi tiap
- Kerusakan lapisan kulit sehingga
2 jam jika tirah
kulit menurun risiko
- Nyeri menurun baring
integritas
- Perdarahan menurun
Edukasi :
- Kemerahan menurun kulit tidak
- Hematoma menurun - Anjurkan minum
terjadi
air yang cukup - Mengubah
Kolaborasi : - posisi data
membuat
otot-otot yang
membantu
persalinan
menjadi
bergerak
sehingga
elastis dan
melancarkan
 persalinan
- Minum air
data membuat
ibu lebih
rileks
sehingga
persalinan
lancar dan
tidak terjadi
episiostomi

4. Implementasi
Implementasi keperawatan merupakan bagian dari proses keperawatan
dimana perawat memberikan perawatan kepada pasien. Perawat memulai
dan menyelesaikan tindakan atau intervensi yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan.
5. Evaluasi
KALA I
o Keletihan b.d kondisi fisiologis d.d pasien merasa kurang tenaga, pasien
mengeluh lelah, tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin, tampak
lesu
 Tenaga cukup meningkat
 Kemampuan melakukan aktivitas rutin cukup meningkat
 Verbalisasi lelah cukup menurun
 Lesu cukup menurun
o Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri,
tampak meringis, gelisah
 Keluhan nyeri sedang
 Meringis sedang
 Gelisah sedang
o Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d pasien merasa khawatir
dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, tampak gelisah, tampak
tegang
  Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi cukup menurun
 Perilaku gelisah menurun
 Perilaku tegang menurun
KALA II
o Risiko pendarahan dengan faktor risiko komplikasi kehamilan
 Pendarahan vagina menurun
o Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d pasien mengeluh lemas,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi cukup menurun
 Perilaku gelisah menurun
 Perilaku tegang menurun

o Keletihan b.d kondisi fisiologis d.d pasien merasa kurang tenaga, pasien
mengeluh lelah, tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin, tampak
lesu
 Tenaga cukup meningkat
 Kemampuan melakukan aktivitas rutin cukup meningkat
 Verbalisasi lelah cukup menurun
 Lesu cukup menurun
o Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks dan pengeluaran janin d.d pasien
mengeluh nyeri dengan kontraksi, nyeri punggung, ekpresi wajah
meringis
 Keluhan nyeri dengan kontraksi cukup meningkat
 Meringis cukup menurun
 Keluhan nyeri punggung sedang
o Risiko gangguan integritas kulit dengan faktor risiko faktor mekanis
 Elastisitas meningkat
o Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasif
 Kebersihan tangan meningkat
 Kebersihan badan meningkat
KALA III
o Risiko pendarahan dengan faktor risiko komplikasi kehamilan
 Pendarahan vagina menurun
o Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d pasien mengeluh lemas,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi cukup
menurun
 Perilaku gelisah menurun
 Perilaku tegang menurun
o Keletihan b.d kondisi fisiologis d.d pasien merasa kurang tenaga, pasien
mengeluh lelah, tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin, tampak
lesu
 Tenaga cukup meningkat
 Kemampuan melakukan aktivitas rutin cukup meningkat
 Verbalisasi lelah cukup menurun
 Lesu cukup menurun
o Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks dan pengeluaran janin d.d pasien
mengeluh nyeri, perineum merasa tertekan, ekpresi wajah meringis
 Keluhan nyeri dengan kontraksi cukup meningkat
 Meringis cukup menurun
 Keluhan nyeri punggung sedang
o Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasive
 Kebersihan tangan meningkat
 Kebersihan badan meningkat
KALA IV
o Risiko pendarahan dengan faktor risiko komplikasi kehamilan
 Pendarahan vagina menurun
o Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d pasien mengeluh nyeri,
tampak meringis, gelisah
 Keluhan nyeri sedang
 Meringis sedang
 Gelisah sedang
o Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasive
 Kebersihan tangan meningkat
 Kebersihan badan meningkat
o Gangguan integritas kulit b.d faktor mekanis d.d kerusakan lapisan kulit,
nyeri, kemerahan, perdarahan, hematoma
  Kerusakan lapisan kulit menurun
 Nyeri menurun
 Perdarahan menurun
 Kemerahan menurun
 Hematoma menurun

DAFTAR PUSTAKA
Aria. 2016. Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan
Persalinan Normal di Ruang Bersalin RSD. Dr Soebandi Kabupaten
Jember. Tersedia Pada scribd.com/document/323186888/LP-APN-1.
Diakses Pada Sabtu, 29 Juni 2019 Pukul 20.55 WITA.

Damayanti, Eka Putri. dkk. 2014. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Komprehensif
pada Ibu Bersalin dan Bayi Baru Lahir. Yogyakarta : Deepublish.

Nikmah. 2015. Laporan Pendahuluan Asuhan Persalinan Normal (APN) di

Ruang VK Bersalin RSUD Dr.H.Moch. Ansari Saleh Banjarmasin.
 TersediaPadaacademia.edu/9656103/LAPORAN_PENDAHULUAN_PRA
KTIK_MATERNITAS_ASUHAN_KEPERAWATAN_PADA_PASIEN_DE
NGAN_PERSALINAN_NORMAL_DI_RUANG_VK_RSUP_SOERADJI
_KLATEN. Diakses pada Sabtu, 29 Juni 2019 Pukul 20.00 WITA.

Restu. 2017. Laporan Pendahuluan Pasien Intranatal di Ruang Bersalin RSU

IslamYarsiPontianak.TersediaPadascribd.com/document/379754709/Lapor
an-Pendahuluan-Pasien-Intranatal-Di-Ruang-Bersalin-Rsu-Islam-Yarsi-
Pontianak. Diakses Pada Sabtu, 29 Juni 2019 Pukul 20.30 WITA.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Indikator Diagnostik). Jakarta Selatan: DPP PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(Definisi dan Tindakan Keperawatan). Jakarta Selatan: DPP PPNI.