SURAT PERNYATAAN

)
SUDAH / TIDAK * MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. NUGRA AKZATAMA

2. Tempat / Tgl Lahir : SURABAYA, 9 MEI 1993
3. N. I. P. : -
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : -
7. Jabatan / Pekerjaan : DOKTER UMUM SEDANG MENJALANI PPDS (PROGRAM
PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS) PENYAKIT DALAM
8. Pangkat/Golongan : -
9. Instansi Tempat Kerja : RSUD DR SOETOMO SURABAYA
10. Alamat : GUBENG AIRLANGGA 2/19-A RT 002/ RW 002 KELURAHAN
AIRLANGGA, KOTA SURABAYA

Adalah benar-benar Suami dari CPNS Pemerintah Kabupaten Lumajang :

1. Nama Lengkap : dr. GINANDA NABILLA HARDIYANTI

2. Tempat / Tgl Lahir : SURABAYA, 19 JANUARI 1991
3. N. I. P. : 199101192019032014
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : CPNS Pemerintah Kabupaten Lumajang
7. Jabatan : DOKTER UMUM PERTAMA
8. Pangkat/Golongan : III/b
9. Instansi Tempat Kerja : RSUD. DR. HARYOTO
10. Alamat : PERUMDIN RSD dr HARYOTO RT 003/017 KELURAHAN
TOMPOKERSAN, KECAMATAN LUMAJANG
Bahwa Istri saya tersebut diatas tidak mendapatkan pembayaran Tunjangan Keluarga dalam
daftar gaji yang diterima di tempat kerja saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Lumajang, 29 Mei 2019

Calon Pegawai Negeri Sipil Yang membuat,

Materai
6000

dr. GINANDA NABILLA HARDIYANTI dr. NUGRA AKZATAMA

NIP 199101192019032014

*) Coret yang tidak perlu