BAB TRAUMA SARAF PERIFER

IV

TRAUMA SARAF PERIFER

1. Pendahuluan
2. Klasifikasi
3. Diagnosis dan Gejala Klinis
4. Penatalaksanaan Trauma Akut Saraf Perifer
5. Prognosis dan Pemulihan
a. Trauma Pleksus Brakhialis
b. Trauma Akut Saraf Perifer Lainnya
i. Trauma saraf aksilaris
ii. Trauma saraf radialis
iii. Trauma saraf ulnaris
iv. Trauma saraf medianus
v. Trauma saraf skiatik
vi. Trauma saraf peroneus komonis
6. Terminologi / Sinerai
7. Soal-Soal
 SATUAN ACARA PENGAJARAN - 4
(SAP-4)

Mata Kuliah : Trauma Muskuloskeletal

Pertemuan ke : Empat
Waktu Pertemuan : Satu jam
Nomer Kode / SKS :

A. Tujuan Instruksional
1. Umum :Pada akhir pertemuan, diskusi, mahasiswa diharapkan
dapat memahami dan penatalaksanaan pada penderita
trauma saraf perifer secara efektif dan efisien dalam
rangga peningkatan pelayanan kesehatan dan
pencegahan
2. Khusus : Memahami penyebab trauma saraf perifer, klasifikasi,
diagnosis, dengan gejala klinis penatalaksanaannya dan
prognosisnya sederhana maupun sementara.

B. PokokBahasan : Trauma saraf perifer

C. Sub Pokok Bahasan :

1. Penyebab trauma saraf perifer
2. Klasifikasi
3. Diagnosis dan gejala klinis
4. Penatalaksanaan
5. Pemeriksaan dan prognosis
6. Trauma saraf perifer khusus
D. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

Tahap Kegiatan Pengajaran Kegiatan Media

1 2 Mahasiswa
3
Pendahuluan ™ Menjelaskan dan Memperbaiki dan
menanggapi diskusi TIU memahami
dan TIK trauma saraf
perifer
Penyajian 1 ™ Menjelaskan klasifikasi Memahami dan Multimedia
trauma saraf perifer menanggapi Dengan
dengan klasifikasi dan ilustrasi
menanggapi diskusi dari
topik sbb:
ƒ Iskhemi
ƒ Neuropraksia
ƒ Aksonotmesis
ƒ Neurotmesis
Penyajian 2 ™ Menjelaskan dan Memahami dan Multimedia
menanggapi diskusi menanggapi Dengan
diagnosis dan gejala ilustrasi
klinis trauma saraf perifer
ƒ Tes etektris
Penyajian 3 ™ Menjelaskan Memperhatikan dan Multimedia
penatalaksanaan trauma menanggapi
saraf perifer dan
menanggapi diskusi
pada topik dibawah ini:
ƒ Trauma terbuka
ƒ Trauma tertutup
ƒ Sisa paralisis
Penyajian 4 ™ Menjelaskan pemulihan Memahami dan Multimedia
dan prognosis menanggapi
Penyajian 5 ™ Menjelaskan trauma Memahami dan Multimedia
saraf perifer khusus dan menanggapi Dengan
menanggapi diskusi topik ilustrasi
ini:
ƒ Pleksus brakhialis
ƒ Saraf radialis
ƒ Saraf ulnaris
ƒ Saraf medialis
ƒ Saraf skiatik
ƒ Saraf peroneus
Penutup ™ Dengan penjelasan di Mempebaiki dan
atas maka mahasiswa membuat rangkuman
diharapkan dapat
memahami membuat
diagnosis dan melakukan
tindakan sederhana /
sementara pada
penderita trauma saraf
perifer
 TRAUMA SARAF PERIFER

1. Menjelaskan penyebab dan klasifikasi trauma saraf perifer.

Pendahuluan
Trauma saraf perifer dapat disebabkan:
1. Trauma tumpul yang menghasilkan kontusi / iskhemi pada penekanan
lama.
2. Trauma tajam dapat menimbulkan laserasi saraf perifer parsial atau
komplit
3. Trauma traksi (tarikan) akibat peregangan berat dan mendadak sehingga
menimbulkan robekan saraf perifer parsial / kompiit
Klasifikasi
1. Iskhemi dapat menimbulkan pati rasa dan ketebalan selama 15 menit,
setelah 30 menit akan hilang rasa sentuh nyeri dan kemudian diikuti
pengurangan kekuatan otot. Apabila trauma kompresi tersebut
dihilangkan maka parestesi dalam waktu 5 menit akan pulih dan kekuatan
otot normal kembali dalam waktu 10 menit. Hal ini disebabkan anoksia
pada endoneural yang bersifat sementara (transient endoneural anoxia)
2. Neuropraksia. Saraf perifer mengalami sedikit keregangan sehingga
terjadi kehilangan konduksi terutama serabut motorik. Tidak terjadi
degenerasi Wallerian sehingga dalam beberapa hari / minggu akan
mengalami pemulihan. Contohnya: Crutch palsy, radial palsy akibat
pemasangan torniquet sewaktu operasi maupun Saturday night palsy.
3. Aksonotmesis. Akson saraf perifer rusak karena fraktur tertutup atau
dislokasi sedangkan pembungkus endoneurium utuh. Akson bagian distal
mengalami degenerasi Wallerian dan diikuti regenerasi akson satu
milimeter tiap hari setelah satu jam pasca kerusakan. Organ - organ yang
diinervasi oleh saraf tersebut akan mengalami atrofi dan bila dua tahun
tidak terjadi pemulihan maka akan terjadi cacat menetap.
4. Neurotmesis. Akson dan pembungkus saraf perifer putus, sobek atau
rusak. Degenerasi Wallerian terjadi pada bagian distal adapun segmen
proksimal tidak mengalami regenerasi secara alamiah karena
pembungkus akson ikut terputus. Serabut fibril saraf dengan elemen -
elemen jaringan fibrus membentuk neuroma. Pemulihan hanya dapat
 diharapkan bila dilakukan repair saraf secara pembedahan mikro.

Komplikasi neurologis karena fraktur atau dislokasi sangat jarang terjadi.

Biasanya neuropraksia akibat peregangan oleh pergeseran fragmen fraktur atau
ujung tulang pada dislokasi.. Bila dibiarkan saja akan mengakibatkan iskhemi
dan menimbulkan terputusnya konduksi saraf. Apabila peregangan semakin
hebat dapat mengakibatkan saraf tersebut menjadi putus. Fraktur dan dislokasi
yang sering mengakibatkan gangguan saraf (nerve palsy) sbb: Dislokasi bahu
dapat mengganggu saraf aksilaris atau pleksus brakhialis, fraktur humerus
diafisis perlu diperiksa saraf radialis (radial pals), dislokasi siku akan
mengganggu saraf ulnaris (ulnar palsy) dan kadang-kadang terkena saraf
medianus, dislokasi sendi panggul pertu diperhatikan saraf skiatik dan dislokasi
sendi lutut periu pemeriksaan saraf peroneus (peroneus palsy). Perlu Anda
ketahui bahwa gangguan saraf dapat juga terjadi setelah beberapa lama terjadi
fraktur seperti tardy ulnar nerve palsy pada penderita pasca fraktur suprakondilar
atau fraktur-dislokasi Monteggia karena adanya deformitas kubitus valgus. Hal
yang sama, median nerve palsy akibat penekanan dan malunion atau kompresi
kalus pasca fraktur Colles.

2. Menganalisis data klinis untuk menentukan diagnosis trauma saraf perifer

Diagnosis dan Gejala Klinis
Setelah trauma saraf perifer pada pemeriksaan Anda akan menemui
paralisis flasid di otot - otot yang diinervasi oleh saraf perifer seteleh trauma saraf
tersebut karena konduksi serabut motorik hilang sama sekali. Pada pemerikssan
klinis juga terdapat hilangnya sensasi kutaneus, sensasi dalam (deep sensation)
dan sensasi posisi (position sense). Kulit di daerah yang diinervasi saraf terjadi
pengurangan keringat dan juga vasodilatasi temporer dengan perabaan hangat
dan kemudian diikuti vasokonstruksi sehingga kulit menjadi dingin. Untuk
membuat diagnosis pasti, Anda mambutuhkan pemeriksaan tes elektris (nerve
conduction test, strength duration curves dan electromvography). Oleh karena itu
Anda mengirim penderita ke ahlinya.
3. Memahami penatalaksanaan trauma saraf perifer
Penatalaksanaan Trauma Akut Saraf Perifer
1. Trauma Terbuka. Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan
identifikasi saraf. Bila luka steril seperti luka kaca atau pisau operasi
segera disambung. Bila ujung-ujung sarafnya hancur dan kotor maka
ujung-ujung tersebut didekatkan dengan satu jahitan, setelah 2-3 minggu
dilakukan penyambungan dengan memotong ujung-ujung yang hancur
dan memobilisasinya agar dapat dipertemukan. Penjahitan interfasikular
dilakukan secara bedah mikro. Bila Anda menemui kondisi ini maka perlu
melakukan identifikasi ujung-ujung saraf tersebut setelah dilakukan
debridemen dan irigasi.

2. Trauma Tertutup. Pada neuropraksia dan aksonotmesis, tunggu waktu

pemulihan. Bila waktu normal penyembuhan belum terlihat tanda-tanda
pemulihan maka trauma tersebut adalah neurotmesis dan segera
ditakukan eksptorasi untuk melakukan penyambungan. Delayed repair
lebih dari empat bulan perlu Anda pikirkan bahwa bagian distal lesi saraf
tersebut sudah mengalami fibrotik dan atrofi otot-otot sehingga hasil akhir
tidak memuaskan. Oleh sebab itu Anda mengirim penderita 4-6 minggu
pasca trauma setelah tanda-tanda pemufihan tidak ditemukan.

3. Sisa Paralisis. Pemulihan bersifat irreversible sehingga paralisis otot

akan permanen. Prinsip umum penanganannya adalah:
a. Mencegah deformitas dengan latihan-latihan sendi, pemasangan
removable splint / brace dan koreksi otot-otot agar terjadi
keseimbangan
b. Koreksi deformitas otot dan tulang seperti passive stretching
pada kontraktur sampai melakukan pemanjangan (lengthening)
tendo, tenodesis, osteotomi atau artrodesi.
c. Memperbaiki keseimbangan otot seperti pemindahan tendon
(tendon transfer).
d. Kosmetik pada panjang tungkai bawah yang tidak sama (limb
discrepancy) dapat dilakukan stimulasi pada tungkai yang pendek
 atau melakukan pemberhentian pusat pertumbuhan pada sisi
tungkai yang normal.
e. Rehablitasi

4. Mengetahui prognosis trauma saraf perifer

Prognosis dan Pemulihan
Pemulihan tergantung pada tipe trauma (neuropraksia, aksonomesis atau
neurotmesis). Tanda-tanda pemulihan akan terlihat atau terasa peningkatan
kekuatan otot terutama di daerah otot proksimalnya. Pemulihan sensasi didahului
pada sensasi dalam, kemudian diikuti rasa nyeri dan position of sense.
Regenerasi akson akan terast nyeri ketok (Tinal's sign). Komplikasi yang terjadi
adalah neuralgia, rasa terbakar yang sangat mengganggu penderita sehingga
tindakan simpatektomi pada anggota gerak bawah perlu dilakukan.

5. Menjelaskan kenapa terjadi trauma kelahiran dan macam-macam tipenya

1. TRAUMA PLEKSUS BRAKHIALIS
Pleksus brakhialis sangat rentan terhadap trauma tarikan (traction injury)
daripada pleksus lumbo-sakralis karena perfengketan anggota gerak atas
pada tubuh tidak kuat sehingga mudah terdorong oleh trauma seperti
tarikan bahu ke bawah yang diikuti penarikan beriawanan pada kepaia
dan leher. Kondisi ini sering tertihat pada:
1.1.Trauma kelahiran (birth injury) disebut juga Obstetrical Paralysis
karena ukuran bayi besar dengan presentasi kepala. Sehingga dokter
/ bidan melakukan fleksi kepala dan leher sewaktu melakukan
pertolongan persalinan akibat kesukaran melahirkan bayi tersebut.
Perlu Anda ketahui bahwa manuver tersebut di atas akan
menimbulkan peregangan sampai robek satu atau dua trunkus
pleksus. Bahkan dapat terjadi avulsi nerve root dari medula spinalis.
Hai ini mengakibatkan tesi sensoris pada lower motor neuron. Anda
harus mengetahui macam-macam tipe trauma keiahiran:
1.1.1. Tipe Upper Arm (Erb's Palsy). Terjadi tarikan pada C5 dan
C6 yang berakibat paralisis bahu dan lengan atas. Bayi tidak
dapat melakukan gerakan pada lengannya dan terlihat rotasi
interna. Diperkirakan 75% bayi mengalami pemulihan setelah
 6 bulan pertama sampai satu tahun. Pada masa pemulihan
tersebut, perlu dilakukan latihan-latihan oleh ibunya atau
bimbingan fisioterapis. Deformitas sisa sebagai akibat
kekuatan otot yang tidak seimbang maka bahu dalam posisi
adduksi dan rotasi intema serta siku dalam posisi fleksi. Ada
indikasi osteotomi humerus untuk mengoreksi deformitas
tersebut dan pemindahan otot untuk memperbaiki fungsi.
1.1.2. Tipe Lower Arm (Klumpke's Paralysis).
Terjadi tarikan pada C8 dan T1 sehingga terjadi paralisis otot-
otot lengan bawah dan tangan. Prognosis lesi ini tidak banyak
diharapkan sehingga operasi pemindahan tendo perlu
dilakukan untuk memperbaiki fungsi.
1.1.3. Tipe Whole Arm. Tarikan hebat yang menimpa seluruh
pleksus tersebut dan diperkirakan pemulihan tidak akan terjadi
bahkan dapat terjadi mot avulsion dan medula spinalis.
Keselurahan anggota gerak atas mengalami gangguan
sensasi dan paralisis otot dan disertai sindrom Homer.
Semua hai tersebut dl atas yang perlu Anda informasikan pada orang tua
atau keluarga bayi bahwa yang dilakukan oieh dokter / bidan pada
pertolongan persalinan tersebut dalam keadaan kritis dalam art!
menyetamatka bayi maupun ibu agar tidak terjadi komplikasi.Oleh karena
itu prosedur tersebut merupakan tindakan moral yang harus dilakukan
agar kedua insan itu selamat (moral obligation).

6. Memahami mekanisme terjadinya trauma pleksus brakhialis pada kecelakaan

lalu lintas
1.2. Trauma Pleksus Brakhiallis karena Kecelakaan Lalu lintas.
Umumnya kecelakaan sepeda motor pada saat terjatuh posisi kepala
terbentur dan terdorong ke salah satu sisi, bersamaan dengan itu bahu
terdorong ke distal sehingga terjadi peregangan pleksus brakhialis.
Pemeriksaan neurologi dapat menegakkan diagnosis. Pada roof
avulsion tidak akan terjadi pemulihan. Diagnosis dapat berupa
interfasicular nerve grafting. Prognosis jelek bila kelainan itu menetap
dalam waktu 6 bulan dan terutama fungsi siku. Diperkirakan sepertiga
 kasus, fungsi tangan dapat diperbaiki dengan operasi seperti
pemindahan tendon dan artrodesis. Sebenamya ada alasan untuk
diiakukan amputasi di atas siku dan artrodesis bahu, kemudian diberikan
prostesis.

7. Mengetahui trauma trauma akut saraf aksilaris, radialis, ulnaris, medianus,

skiatik dan peroneus komonis
2. Trauma Akut Saraf Perifer Lainnya
Trauma saraf perifer lain yang sering Anda temukan adalah:
2.1. Trauma saraf aksilaris disebabkan oleh dislokasi anterior bahu
atau fraktur humerus proksimalis
2.2. Trauma saraf radialis. Biasanya disebabkan oleh fraktur diafisis
humerus atau pemakaian torniquet di Iengan atas dalam jangka
waktu lama. Pada trauma, saraf radialis di kenal iesi atas (high
lesion) dan lesi bawah (low lesion). Pada lesi atas terjadi paralisis
otot-otot ekstensor sehingga tangan terkulai (wrist droop). Pada
lesi bawah karena fraktur dislokasi sendi siku, luka sekitar sendi
atau akibat operasi pada radius proksimalis. Gejala yang terjadi
adalah kekakuan jari-jari dan gangguan sendi MCP. ibu jari akan
mengalami kelemahan untuk melakukan gerakan abduksi dan
ekstensi interphalanx.
2.3. Trauma saraf ulnaris pada sendi siku dapat disebabkan karena
trauma peregangan sewaktu terjadi fraktur epikondilus humerus
medialis sehingga setengah sisi ulnar tangan terjadi paralisis otot
fleksor digitorum profundus dan deformitas claw hand tidak begitu
jeias. Lest dapat juga terjadi pada daerah pergelangan tangan yang
menyebabkan deformitas claw hand terfihat jeias (hiperekstensi
sendi MCP jari IV dan V karena kelemahan dari otot-otot intrinsik ).
Otot-otot hipotenar dan interosseous terfihat atropi dibandingkan
dengan sisi yang sehat. Abduksi jari yang lemah dan adduksi ibu
jari tidak ada sama sekali sehingga penderita mengalami kesukaran
untuk melakukan pinching. Keadaan ini teriihat jetas bila pada
penderita dilakukan tes Froment (Gb.34). Lesi ini juga dapat terjadi
sebagai akibat saraf uinaris terjepit dalam kanatis Guyon terutama
 pada atlit sepeda jarak jauh atau karena desakan oleh ganglion.

2.4. Trauma saraf medianus pada lesi ini dapar terjadi karena fraktur
suprakondilaris humeris atau fraktur ujung radius distalis pada
daerah pergelangan tangan dan dapat juga disertai cidera pada
saraf uinaris. Pada lesi bawah, pasien mengeluh paresis untuk
melakukan abduksi ibu jari dan anestesi pada ketiga jari sisi radial.
Pada kasus lama otot-otot tenar mengalami atrofi. Pada lesi atas
keluhan dan klinisnya hampir sama dengan lesi bawah hanya ada
tambahan pada otot-otot fleksor ibu jari, jari ke-2 dan jari ke-3
mengalami paralisis bersama dengan otot pronator lengan bawah,
sehingga jari kedua menjadi lurus yang disebut pointing sign.
2.5. Trauma saraf skiatik sering diakibatkan oleh dislokasi posterior
kaput femoris atau trauma suntikan pada pantat. Pada lesi
iatrogenik dapat disebabkan operas! pergantian sendi panggul
(total hip arthroplasty). Penderita mengalami paralisis pada otot-
otot betis, sensasi di bawah lutut hilang kecuali pada sisi medial.
Penderita berjalan dengan mengangkat kaki tinggi-tinggi dan semua
gejata ini menunjukkan lesi komplit saraf tersebut.
2.6. Trauma saraf peroneus komonis yang terletak di subkutaneus di
daerah kaput fibularis sehingga rawan terhadap trauma bahkan
akibat bandage atau gip yang menekan erat, fraktur di sekitar lutut
atau akibat operasi koreksi pada deformitas valgus. Penderita akan
mengeluh kaki terkulai (droop foot) dan tidak dapat melakukan
 dorsi-fleksi maupun eversi. Penderita berjalan dengan mengangkat
kaki setinggi-tingginya pada sisi tesi tersebut yang disebut high
stepping gait. Lesi pada saraf peroneus profundus dapat
disebabkan karena sindrom kompartemen anterior sehingga
penderita mengeluh nyeri dan kelemahan untuk melakukan dorsi
fleksi serta hilangnya rasa di daerah kulit arrtara jari pertama dan
kedua. Lesi saraf peroneal superfisialis dapat disebabkan oleh
sindrom kompartemen lateralis dengan keluhan nyeri sisi lateral
tungkai bawah dan paresthesi kaki. Penderita mengalami
kelemahan untuk melakukan eversi kaki dan anestesi pada daerah
dorsum kaki.

TERMINOLOGI / SINERAI
1. Aksonotmesis yaitu akson saraf perifer mengalami kerusakan.
2. Claw hand yaitu deformitas yang berupa hiperekstensi sendi MCP
disertai fleksi sendi IP akibat paresis saraf ulnaris atau saraf medianus
3. Foot Drop yaitu kaki terkulai karena tidak dapat melakukan ekstensi dan
eversi
4. High stepping gait yaitu kaki penderita mengangkat tinggi-tinggi karena
foot drop.
5. Iskhemi adalah kondisi saraf perifer mengalami anoksia pada endoneural
yang bersifat sementara.
6. Neuroma adalah kumparan jaringan fibrosis pada ujung-ujung saraf
perifer yang terpiftus
7. Neuropraksia adalah kondisi saraf perifer yang mengalami keregangan
dengan terjadinya kehilangan konduksi terutama saraf motorik.
8. Neurotmesis yaitu akson dan pembungkus saraf perifer putus, rusak
atau sobek.
9. Sindrom Homer adaiah gejala ptosis pada ipsilateral, mtosis dan
anhidrosis akibat trauma pada ganglion simpatetik servikalis superior
10. Tes Fromen adalah tes untuk mengetahui lesi saraf ulnaris dengan
menyuruh penderita menjepit kertas antara ibu jari (adduksi) terhadap jari
kedua dan tes dilakukan pada kedua sisi.
11. Wrist droop yaitu tangan yang terkulai karena parafisis otot-otot
 ekstensor.

SOAL-SOAL
1. Sebutkan klasifikasi trauma saraf perifer dan penyebabnya!
2. Bagaimana membuat diagnosis saraf perifer dan apa objektifnya?
3. Bagaimana penatalaksanaan trauma saraf perifer dan prognosis?
4. Jelaskan trauma pleksus brakhialis pada persalinan dan keceiakaan lalu
lintas!
5. Mengapa terjadi drop hand dan c/aw hand?
6. Apa kegunaan tes Fromen dan Jelaskan!
7. Mengapa terjadi drop foot?

KEPUSTAKAAN
1. Apley, AG and Solomon, M. (1993). System of Orthopaedics and
Fractures, Seventh edit. Butterworth - Heinemann Ltd. Oxford.
2. Armis (1994). Trauma Sistem Muskuloskeletal. Sub Bagian Orthopaedi
FK-UGM YOGYAKARTA
3. Armis (2002). Principles of the Fracture Care. First Edit MEDIKA Faculty
of Medicine Gadjah Mada University Yogyakarta
4. Armis (2002). Sardjito Scoring System of Open Lower Leg Fractures.
JBJS 84B Suppelement 3.
5. Armis dan Handoyo (1996). Ketepatan MESS (Mangled Extremity
Severity Score) pada Penentuan Amputasi Dini Fraktur Terbuka Tibia
Tipe III sesuai Klasifikasi Gustilo. BIK 28 (3): 127-130.
6. Armis, Triyono S. dan Kendarto D. (1995). Infeksi Pasca Debridemen
Sebelum dan Sesudah Golden Period pada Fraktur Terbuka Derajat IIIA
dan IIIB. BIK 27 (3): 123-127.
7. Bernstein, J (2003). Muscutoskeletal Medicine. American Academy of
Orthopaedic Surgeons. Rosemont.
8. Berquist, TH (1986). Imaging of Orthopaedic Trauma and Surgery. WD
Saunder Comp., Philadelphia.
9. Brinker, MR ( 2001 ). Review of Orthopaedic Trauma. WB, Saunders
Company, Philadelphia.
10. Freuler, F., Weidner, U., and Bianchini, D. (1979). Casf Mameaf for Adults
and Children. Springer-Verlag, Berlin.
11. Gustilo, RBM Merkow, RL, and Templeman, D. (1990). Currenct Concept
Review: The Management of Open Fractures. JBJS. 72A (2): 299 - 304.
12. Me Rae.R ( 1999 ). Pocketbook of Orthopaedics and Fractures. Churchill
Livingstone, Edinburg.
13. Paton, DF. (1992). Fractures and Orthopaedics. Second Edit. Churchill
Livingstone, Edinburg.
14. Rang, M. (1983). Childrens Fractures. Second Edit. JB. Lippincott Comp.
London.
15. Ruedi,TP and Murphy,WM ( 2000 ). AO Principles of Fracture
Management. Thieme, Stuttgart.
16. Thompson, JC (2002). Netter's Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy.
First Edit. Icon Learning System LLC, USA.