BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Arthritis rheumatoid adalah penyakit autoimun yang disebabkan karena adanya
peradangan atau inflamasi yang dapat menyebabkan kerusakan sendi dan nyeri. Nyeri dapat
muncul apabila adanya suatu rangsangan yang mengenai reseptor nyeri. Penyebab arthritis
rheumatoid belum diketahui secara pasti, biasanya hanya kombinasi dari genetic,
lingkungan, hormonal, dan faktor system reproduksi. Namun faktor pencetus terbesar
adalah faktor infeksi seperti bakteri, mikroplasma dan virus.
Keberhasilan pemerintah dalam pembangunan nasional telah mewujudkan hasil
positif di berbagai bidang, yaitu adanya kemajuan ekonomi, perbaikan lingkungan hidup,
kemajuan ilmu pengetahuan dan tekhnologi, terutama di bidang medis atau ilmu
kedokteran sehingga dapat meningkatkan kualitas kesehatan penduduk serta meningkatkan
umur harapan hidup manusia, akibatnya jumlah penduduk yang berusia lanjut meningkat
dan bertambah cenderung lebih cepat.
Jumlah penduduk yang bertambah dan usia harapan hidup lansia akan menimbulkan
berbagai masalah antara lain masalah kesehatan, psikologis, dan sosial ekonomi.
Permasalahan pada lansia sebagian besar adalah masalah kesehatan akibat proses penuaan,
ditambah permasalahan lain seperti masalah keuangan, kesepian, merasa tidak berguna,
dan tidak produktif. Banyaknya permasalahan yang dihadapi lansia, maka masalah
kesehatanlah yang jadi 2 peran pertama dalam kehidupan lansia seperti munculnya
penyakit-penyakit yang sering terjadi pada lansia.
Penduduk lansia pada umumnya banyak mengalami penurunan akibat proses alamiah
yaitu proses menua (Aging) dengan adanya penurunan kondisi fisik, psikologis, maupun
sosial yang saling berinteraksi. Permasalahan yang berkembang memiliki keterkaitan dengan
perubahan kondisi fisik yang menyertai lansia. Perubahan kondisi fisik pada lansia
diantaranya adalah menurunnya kemampuan muskuloskeletal kearah yang lebih buruk
(Nugroho, 2010). Penduduk lansia (usia 60 tahun keatas) di dunia tumbuh dengan sangat
cepat bahkan tercepat di bidang kelompok usia lainnya. Penduduk lansia mengalami
peningkatan yang signifikan pada tahun 2015, jumlah penduduk lansia sebesar 18,96 juta
jiwa dan meningkat menjadi 20,547,541 pada tahun 2016 (Bureau, 2016). Penderita
arthritis rheumatoid pada lansia diseluruh dunia telah mencapai angka 355 juta jiwa, artinya
1 dari 6 lansia didunia ini menderita reumatik. Diperkirakan angka ini terus meningkat
hingga tahun 2025 dengan indikasi lebih dari 25% akan mengalami kelumpuhan. Organisasi
kesehatan dunia (WHO) melaporkan bahwa 20% penduduk dunia terserang penyakit
arthritis rheumatoid,dimana 5-10% adalah merekayang berusia 5-20 tahun dan 20% mereka
yang berusia 55 tahun (WHO, 2012). Di Indonesia reumatik mencapai 23,6% hingga 31,3%.
 Angka ini menunjukkan bahwa tingginya angka kejadian reumatik. Peningkatan jumlah
populasi lansia yang mengalami penyakit reumatik juga terjadi di Jawa Timur, berdasarkan
data statistik Indonesia (2016), di Jawa Timur jumlah lansia pada 3 tahun 2015 adalah
173.606 orang, dengan status kesehatan baik 64.818 orang, cukup baik 72.705 orang dan
status kesehatan kurang baik 36.083 orang.

B. TUJUAN
Adapun tujuan dalam pembuatan makalah ini, yaitu :
1. Untuk mengetahui definisi dari Rematik
2. Untuk mengetahui etiologi penyakit rematik
3. Untuk mengetahui faktor resiko penyakit rematik
4. Untuk mengetahui patofisiologi penyakit rematik
5. Untuk mengetahui manifestasi klinik penyakit rematik
6. Untuk mengetahui terapi farmakologi penyakit rematik
7. Untuk mengetahui terapi non farmakologi penyakit rematik
8. Untuk mengetahui penatalaksanaan penyakit rematik
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Rematik adalah orang yang menderita rheumatism(Encok) , arthritis (radang
sendi) ada 3 jenis arthritis yang paling sering diderita adalah osteoarthritis ,arthritis
goud, dan rheumatoid artirtis yang menyebabkan pembengkakan benjolan pada sendi
atau radang pada sendi secara serentak.(utomo.2005:60)
Artritis Reumatoid adalah gangguan autoimun kronik yang menyebabkan proses
inflamasi pada sendi. Penyakit rematik meliputi cakupan luas dari penyakit yang
dikarakteristikkan oleh kecenderungan untuk mengefek tulang, sendi, dan jaringan lunak
(Soumya, 2011). Penyakit rematik dapat digolongkan kepada 2 bagian, yang pertama
diuraikan sebagai penyakit jaringan ikat karena ia mengefek rangka pendukung
(supporting framework) tubuh dan organ-organ internalnya. Antara penyakit yang dapat
digolongkan dalam golongan ini adalah osteoartritis, gout, danfibromialgia. Golongan
yang kedua pula dikenali sebagai penyakit autoimun karena terjadi apabila sistem imun
yang biasanya memproteksi tubuh dari infeksi dan penyakit, mulai merusakkan jaringan-
jaringan tubuh yang sehat. Antara penyakityang dapat digolongkan dalam golongan ini
adalah rheumatoid artritis, spondiloartritis, lupus eritematosus sistemik dan
skleroderma. (NIAMS, 2008)
Berdasarkan defenisi di atas, penulis menarik kesimpulan bahwa penyakit
Reumatik adalah penyakit sendi yang disebabkan oleh peradangan pada persendian
sehingga tulang sendi mengalami destruksi dan deformitas serta
menyebabkan jaringan ikat akan mengalami degenerasi yang akhirnya semakin lama
akan semakin parah.
Jenis-jenis Reumatik
Ditinjau dari lokasi patologis maka jenis rematik tersebut dapat dibedakan dalam
dua kelompok besar yaitu rematik artikular dan rematik Non artikular . Rematik artikular
atau arthritis (radang sendi) merupakan gangguan rematik yang berlokasi pada
persendian . diantarannya meliputi arthritis rheumatoid,osteoarthritis dan gout arthritis.
Rematik non artikular atau ekstra artikular yaitu gangguan rematik yang disebabkan oleh
proses diluar persendian diantaranya bursitis,fibrositis dan sciatica(hembing,2006 dalam
Iwayan:9)
Rematik dapat dikelompokan dalam beberapa golongan yaitu :
1. Osteoartritis.
2. Artritis rematoid.
3. Olimialgia Reumatik.
4. Artritis Gout (Pirai).

1. Osteoartritis.
Penyakit ini merupakan penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang
berkembang lambat dan berhubungan dengan usia lanjut. Secara klinis ditandai dengan
nyeri, deformitas, pembesaran sendi, dan hambatan gerak pada sendi – sendi tangan
dan sendi besar yang menanggung beban.
2. Artritis Rematoid.
Artritis rematoid adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dengan
manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh.
 Terlibatnya sendi pada pasien artritis rematoid terjadi setelah penyakit ini
berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresifitasnya. Pasien dapat juga
menunjukkan gejala berupa kelemahan umum cepat lelah.
3. Olimialgia Reumatik.
Penyakit ini merupakan suatu sindrom yang terdiri dari rasa nyeri dan kekakuan
yang terutama mengenai otot ekstremitas proksimal, leher, bahu dan panggul.
Terutama mengenai usia pertengahan atau usia lanjut sekitar 50 tahun ke atas.
4. Artritis Gout (Pirai).
Artritis gout adalah suatu sindrom klinik yang mempunyai gambaran khusus,
yaitu artritis akut. Artritis gout lebih banyak terdapat pada pria dari pada wanita. Pada
pria sering mengenai usia pertengahan, sedangkan pada wanita biasanya mendekati
masa menopause.

B. ETIOLOGI
Penyebab dari Reumatik hingga saat ini masih belum terungkap, namun
beberapa faktor resiko untuk timbulnya Reumatik antara lain adalah :
1. Umur.
Dari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor ketuaan adalah
yang terkuat. Prevalensi dan beratnya orteoartritis semakin meningkat dengan
bertambahnya umur. Osteoartritis hampir tak pernah pada anak-anak, jarang pada umur
dibawah 40 tahun dan sering pada umur diatas 60 tahun.
 2. Jenis Kelamin.
Wanita lebih sering terkena osteoartritis lutut dan sendi , dan lelaki lebih sering
terkena osteoartritis paha, pergelangan tangan dan leher. Secara keeluruhan dibawah 45
tahun frekuensi osteoartritis kurang lebih sama pada laki dan wanita tetapi diatas 50
tahun frekuensi oeteoartritis lebih banyak pada wanita dari pada pria hal ini
menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis osteoartritis.
3. Genetic
Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis missal, pada ibu dari
seorang wanita dengan osteoartritis pada sendi-sendi inter falang distal terdapat dua kali
lebih sering osteoartritis pada sendi-sendi tersebut, dan anak- anaknya perempuan
cenderung mempunyai tiga kali lebih sering dari pada ibu dananak perempuan dari
wanita tanpa osteoarthritis.
4. Suku.
Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada osteoartritis nampaknya terdapat
perbedaan diantara masing-masing suku bangsa, misalnya osteoartritis paha lebih jarang
diantara orang-orang kulit hitam dan usia dari pada kaukasia. Osteoartritis lebih sering
dijumpai pada orang – orang Amerika asli dari pada orang kulit putih.
Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan
pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan.
5. Kegemukan
Berat badan yang berlebihan nyata berkaitan dengan meningkatnya resiko untuk
timbulnya osteoartritis baik pada wanita maupun pada pria. Kegemukan ternyata tak
hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi yang menanggung beban, tapi juga
dengan osteoartritis sendi lain (tangan atau sternoklavikula).
Tanda Dan Gejala Reumatik
1. Nyeri pada anggota gerak
2. Kelemahan otot
3. Peradangan dan bengkak pada sendi
4. Kekakuan sendi
5. Kejang dan kontraksi otot
6. Gangguan fungsi
7. Sendi berbunyi(krepitasi)
8. Sendi goyah
9. Timbunya perubahan bentuk
10. Timbulnya benjolan nodul
C. FAKTOR RESIKO
Faktor resiko dalam peningkatan terjadinya rematik antara lain :
a. jenis kelamin perempuan
b. ada riwayat keluarga yang menderita rematik artritis
c. umur lebih tua
d. paparan salisilat dan merokok
e. Resiko juga mungkin terjadi akibat konsumsi kopi lebih dari tiga cangkir sehari, khusunya
kopi decaffeinated (suarjana, 2009).
f. Obesitas juga merupakan faktor resiko (Symmons, 2006)

D. PATOFISIOLOGI
UMUR JENIS KELAMIN GENETIK SUKU KEGEMUKAN

Kerusakan fokal tulang rawan Pembentukan tulang baru pada sendi

yang progresif tulang rawan, sendi dan tepi sendi

Perubahan metabolisme tulang

Peningkatan aktivitas enzim yang merusak

makro molekul matriks tulang rawan sendi

penurunan kadar proteoglikan

Berkurangnya kadar proteoglikan

 Perubahan sifat sifat kolagen

Berkurangnya kadar air tulang rawan sendi

Permukaan tulang rawan sendi terbelah pecah dengan robekan

Timbul laserasi

Rueumatik

E. MANIFESTASI KLINIK
Pasien-pasien dengan rematik akan menunjukkan tanda dan gejala seperti:
a. Nyeri persendian
b. Bengkak (Rheumatoid nodule)
c. Kekakuan pada sendi terutama setelah bangun tidur pada pagi hari
d. Terbatasnya pergerakan
e. Sendi-sendi terasa panas
f. Demam (pireksia)
g. Anemia
h. Berat badan menurun
i. Kekuatan berkurang
j. Tampak warna kemerahan di sekitar sendi
k. Perubahan ukuran pada sendi dari ukuran normal

Pada tahap yang lanjut akan ditemukan tanda dan gejala seperti :
a. Gerakan menjadi terbatas
b. Adanya nyeri tekan
c. Deformitas bertambah pembengkakan
d. Kelemahan
e. Depresi
Gambaran klinik Artritis Reumatoid sangat bervariasi tergantung dari saat kita
memeriksa penderita. Variasi sangat luas, mulai dari gejala klinik yang ringan sampai ke
tingkat yang sangat berat dimana penderita dalam keadaan cacat dan tidak lagi mampu
untuk bergerak.
 Perjalanan penyakit juga sangat bervariasi ada penderita yang dalam waktu singkat
menderita penyakit yang berat, tetapi ada pula penderita yang menderita sejak puluhan
tahun tetapi tidak menderita cacat yang berat. Pada sebagian besar penderita maka awal
penyakit berlangsung secara bertahap selama beberapa minggu sampai beberapa bulan,
disertai dengan gejala kelemahan dan kelelahan dan nyeri pada otot dan tulang. Gejala
pada sendi meliputi:
1. Poliartritis yang nyata pada sendi tertentu yang akan mengalami pembengkakan, nyeri,
panas dan kemerahan, serta gangguan fungsi.
2. Simetris, sendi sisi kiri dan kanan terserang serentak atau berturut-turut.
3. Sendi yang terserang ialah: tangan, pergelangan tangan, siku, bahu, panggul, lutut,
pergelangan kaki, kaki dan vertebra cervical, temporomandibular dan sendi
cricoaritenoid.
4. Kaku pagi (morning stiffness) merupakan ciri khas dari penyakit ini, biasanya berlangsung
panjang (lebih dari 1 jam). Makin berat penyakit makin bertambah panjang pula waktu
kaku pagi. Setelah masa istirahat lama seperti tidur atau duduk lama selalu diikuti
dengan kaku sendi.
5. Deformitas sendi yang khas dapat ditemukan pada berbagai sendi.

F. TERAPI FARMAKOLOGI
Rematik Artritis (RA) harus ditangani dengan sempurna. Penderita harus diberi
penjelasan bahwa penyakit ini tidak dapat disembuhkan (Sjamsuhidajat, 2010).
Terapi RA harus dimulai sedini mungkin agar menurunkan angka perburukan
penyakit. Penderita harus dirujuk dalam 3 bulan sejak muncul gejala untuk mengonfirmasi
diganosis dan inisiasi terapi DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) (surjana,
2009).
Terapi RA bertujuan untuk :
a. Untuk mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien
b. Mempertahakan status fungsionalnya
c. Mengurangi inflamasi
d. Mengendalikan keterlibatan sistemik
e. Proteksi sendi dan struktur ekstraartikular
f. Mengendalikan progresivitas penyakit
g. Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan terapi
Dalam jurnal “The Global Burden Of Rheumatoid Arthritis In The Year 2000”, Obat-
obatan dalam terapi RA terbagi menjadi lima kelompok, yaitu (Symmons, 2006) :
 1. NSAID (Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs) untuk mengurangi rasa nyeri dan kekakuan
sendi.
2. Second-line agent seperti injeksi emas (gold injection), Methotrexat dan Sulphasalazine.
Obat-obatan ini merupakan golongan DMARD. Kelompok obat ini akan berfungsi untuk
menurukan proses penyakit 20 dan mengurangi respon fase akut. Obat-obat ini memiliki
efek samping dan harus di monitor dengan hati-hati.
3. Steroid, obat ini memiliki keuntungan untuk mengurangi gejala simptomatis dan tidak
memerlukan montoring, tetapi memiliki konsekuensi jangka panjang yang serius.
4. Obat-obatan immunosupressan. Obat ini dibutuhkan dalam proporsi kecil untuk pasien
dengan penyakit sistemik.
5. Agen biologik baru, obat ini digunakan untuk menghambat sitokin inflamasi. Belum ada
aturan baku mengenai kelompok obat ini dalam terapi RA
Terapi yang dikelompokan diatas merupakan terapi piramida terbalik, dimana
pemberian DMARD dilakukan sedini mungkin. Hal ini didapat dari beberapa penelitian yaitu,
kerusakan sendi sudah terjadi sejak awal penyakit, DMARD terbukti memberikan manfaat
yang bermakna bila diberi sedini mungkin, manfaat penggunaan DMARD akan bertambah
bila diberi secara kombinasi, dan DMARD baru yang sudah tersedia terbukti memberikan
efek yang menguntungkan bagi pasien. Sebelumnya, terapi yang digunakan berupa terapi
piramida saja dimana terapi awal yang diberikan adalah terapi untuk mengurangi gejala saat
diganosis sudah mulai ditegakkan dan perubahan terapi dilakukan bila kedaaan sudah
semakin memburuk (Suarjana, 2009). DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs),
pemilihan jenisnya pada pasien harus mempertimbangkan kepatuhan, berat penyakit,
pengalaman dokter, dan penyakit penyerta. DMARD yang paling sering digunakan adalah
MTX (Metrothexate), hidroksiklorokuin atau klorokuin fosfat, sulfasalazin, leflunomide,
infliximab dan etarnecept. (Suarjana, 2009).

G. TERAPI NON FARMAKOLOGI

REHABILITASI
Tujuan dari rehabilitasi pasien RA (rheumatoid arthritis) secara umum mengembalikan
kemampuan pasien seperti semula, secara khusus :
1. Mengurangi rasa nyeri
2. Mencegah terjadinya kekakuan dan keterbatasan gerak sendi
3. Mencegah terjadinya atrofi dan kelemahan otot
4. Mencegah terjadinya deformitas
5. Meningkatkan rasa nyaman dan kepercayaan diri
6. Mempertahankan kemandirian sehingga tidak bergantung pada orang lain
 Beberapa cara dilakukan untuk mencapai tujuan dari rehabilitasi ini Pengubahan Gaya
Hidup antara lain :
a. Istirahat dan latihan : Orang dengan RA membutuhkan istirahat dan latihan dalam
jumlah yang seimbang, dengan istirahat lebih ketika RA aktif dan banyak latihan ketika
RA tidak aktif. Istirahat berguna untuk meredakan inflamasi dan melawan kelelahan.
Lama istirahat dianjurkan tidak terlalu lama. Latihan berguna untuk menjaga kesehatan
dan kekuatan otot, menjaga mobilitas sendi dan juga fleksibilitas. Latihan juga dapat
membantu pasien tidur nyenyak, mengurangi rasa nyeri, dan menjaga keoptimisan dan
menurunkan berat badan.
b. Perawatan sendi : Beberapa orang menggunakan splint untuk waktu yang singkat di
sekitar sendi yang nyeri dengan mendukung sendi tersebut dan membiarkannya
istirahat. Splint banyak digunakan di daerah pergelangan tangan dan tangan, akan tetapi
ada juga di bagian lutut dan pergelangan kaki. Cara untuk mereduksi stress di sendi
termasuk alat bantu mandiri (penarik resleting, dll)) alat bantu naik dan turun dari kursi,
tempat duduk toilet, dan kasur.
c. Reduksi stres : Orang dengan RA biasanya mengalami stres emosional seperti pada
penyakit lainnya. Emosi yang mereka rasakan karena ketakutan, kemarahan, dan frustasi
terhadap penyakit yang dideritanya ditambah dengan kecacatan yang dia derita. Stres
akan berpengaruh pada rasa nyeri atau sakit yang dirasakan. Berbagai teknik dilakukan
untuk mengatasi stress ini, misalnya relaksasi, distraksi, dan latihan visualisasi. Partisipasi
di kelompok pendukung, komunikasi yang baik dapat mengurangi stress.
d. Diet sehat : Sejauh ini peneliti belum menemukan kejadian untuk makanan yang dapat
membantu atau memperparah kondisi RA ini, kecuali pada beberapa tipe minyak. Akan
tetapi, asupan makanan yang cukup (meliputi kalori, protein, dan kalsium) ini penting

H. PENATALAKSANAAN
1. Obat obatan
Sampai sekarang belum ada obat yang spesifik yang khas untuk osteoartritis,
oleh karena patogenesisnya yang belum jelas, obat yang diberikan bertujuan untuk
mengurangi rasa sakit, meningkatkan mobilitas dan mengurangi ketidak mampuan.
Obat-obat anti inflamasinon steroid bekerja sebagai analgetik dan sekaligus
mengurangi sinovitis, meskipun tak dapat memperbaiki atau menghentikan proses
patologis osteoartritis.
2. Perlindungan sendi
Osteoartritis mungkin timbul atau diperkuat karena mekanisme tubuh yang kurang
baik. Perlu dihindari aktivitas yang berlebihan pada sendi yang sakit. Pemakaian
tongkat, alat-alat listrik yang dapat memperingan kerja sendi juga perlu diperhatikan.
Beban pada lutut berlebihan karena kakai yang tertekuk (pronatio).
3. Diet
Diet untuk menurunkan berat badan pasien osteoartritis yang gemuk harus
menjadi program utama pengobatan osteoartritis. Penurunan berat badan seringkali
dapat mengurangi timbulnya keluhan dan peradangan.
4. Dukungan psikososial
Dukungan psikososial diperlukan pasien osteoartritis oleh karena sifatnya yang
menahun dan ketidakmampuannya yang ditimbulkannya. Disatu pihak pasien ingin
menyembunyikan ketidakmampuannya, dipihak lain dia ingin orang lain turut
memikirkan penyakitnya. Pasien osteoartritis sering kali keberatan untuk memakai alat-
alat pembantu karena faktor-faktor psikologis.
5. Persoalan Seksual
Gangguan seksual dapat dijumpai pada pasien osteoartritis terutama pada
tulang belakang, paha dan lutut. Sering kali diskusi karena ini harus dimulai dari dokter
karena biasanya pasien enggan mengutarakannya.
6. Fisioterapi
Fisioterapi berperan penting pada penatalaksanaan osteoartritis, yang meliputi
pemakaian panas dan dingin dan program latihan ynag tepat. Pemakaian panas yang
sedang diberikan sebelum latihan untk mengurangi rasa nyeri dan kekakuan. Pada sendi
yang masih aktif sebaiknya diberi dingin dan obat-obat gosok jangan dipakai sebelum
pamanasan. Berbagai sumber panas dapat dipakai seperti Hidrokolator, bantalan
elektrik, ultrasonic, inframerah, mandi paraffin dan mandi dari pancuran panas.
Program latihan bertujuan untuk memperbaiki gerak sendi dan memperkuat otot yang
biasanya atropik pada sekitar sendi osteoartritis. Latihan isometric lebih baik dari pada
isotonic karena mengurangi tegangan pada sendi. Atropi rawan sendi dan tulang yang
timbul pada tungkai yang lumpuh timbul karena berkurangnya beban ke sendi oleh
karena kontraksi otot. Oleh karena otot-otot periartikular. memegang peran penting
terhadap perlindungan rawan senadi dari beban, maka penguatan otot-otot tersebut
adalah penting
7. Operasi
Operasi perlu dipertimbangkan pada pasien osteoartritis dengan kerusakan
sendi yang nyata dengan nyari yang menetap dan kelemahan fungsi. Tindakan yang
dilakukan adalah osteotomy untuk mengoreksi ketidaklurusan atau ketidaksesuaian,
debridement sendi untuk menghilangkan fragmen tulang rawan sendi, pebersihan
osteofit.
Pencegahan
1. Hindari kegiatan tersebut apabila sendi sudah terasa nyeri ,sebaiknya berat badan
diturunkan , sehingga bila kegemukan mnegakibatkan beban pada sendi lutut atau
tulang pinggul terlalu berat.
2. Istrahat yang cukup pakailah kaus kaki atau sarung tangan sewaktu tidur pada malam
hari dan kurangi aktivitas berat secara perlahan lahan.
3. Hindari makanan dan segala sesuatu secara berlebihan atau terutaman segala sesuatu
yang mencetus reumatik.
4. Kurangi makanan yang kaya akan purin misalnya : daging , jeroan (seperti kikil),
babat,usus,hati , ampela dan dll