NAMA : SRIWORO NOERMALIA DEWI

Nama : Ny. NH Tanggal Periksa : 23-05-2019

Jenis Kelamin :Perempuan Alamat :Jln. Kakak tua Selatan 37, RT/RW 015/008, desa sukun Malang

Usia : 37 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM LIST INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
IDENTITAS: -Ny.NH/37 thn /P -Perdarahan pada G3 P2002 Ab1 -USG abdomen Terapi -TTV -menjelaskan
Ny.NH/37 thn /P -perdarahan kehamilan usia UK:14-16 mggu farmakologi : -perdarahan bahwa abortus
Suami : pervaginam muda Abortus Spontan: pervaginam inkomplit adalah
Nama: Luluk -warna darah 1.1 abortus -inf RL 20 tpm -keluhan nyeri pengeluaran
Rasmaji merah segar + incomplit abdomen sebagian hasil
Usia: 38 thn jaringan 1.2 abortus Terapi non -DL ulang konsepsi pada
Pekerjaan: -nyeri abdomen insipient farmakologi : -USG ulang kehamilan
Swasta suprapubik 1.3 abortus sebelum 20
-menarche usia komplit -Konsultasikan ke minggu atau berat
Anamnesis : 13 thn dokter spesialis badan janin
KU : Keluar -Siklus tidak Obgyn untuk kurang dari 500
darah segar dari teratur 2-3 bulan konseling gram dan masih
jalan lahir sekali dilakukan ada sisa yang
RPS: - HPHT : 02-02- kuretase tertinggal di
-keluar darah 2019 - dalam uterus.
segar dari jalan -UK:14-16 -Abortus
lahir sejak minggu inkomplit
kemarin jam - VT ᴓ 2cm ditandai oleh
18.00, muncul teraba jaringan di perdarahan
flek sejak 1 portio (+) pervaginam dan
minggu. - Lab???/ nyeri perut atau
-warna darah kram. Pada
merah segar + abortus
jaringan inkomplit,
-ganti pembalut sebagian hasil
hari ini sudah 6 konsepsi telah
kali keluar dan
-sudah periksa ke sebagian masih
IGD RS aisyiyah tertinggal di
dan dilakukan dalam, sehingga
USG oleh dr. menimbulkan
Spesialis perdarahan
Kandungan, pervaginam.
dengan hasil -menjelaskan
besar janin kecil bahwa banyak
perlu tidak sesuai faktor penyebab
dengan usia yang
kehamilan dan menyebabkan
dapat kembali abortus
pulang dan incomkplit antara
rencana akan lain faktor janin,
dilakukan faktor ibu, faktor
pemeriksaan kelainan pada
ulang 2 minggu plasenta dan
kembali, tetapi faktor lingkungan
datang kembali
sore harinya
karena keluar
darah yang lebih
banyak dan
jaringan
-Ada nyeri perut
di suprapubik
Nyeri sejak
kemarin
-Nyeri terasa
seperti diremas
-nyeri hilang
timbul
-nyeri berkurang
saat ibu berusaha
lebih tenang atau
mengatur pola
nafas
-keluhan lain ibu
merasa lemas dan
pusing, demam
(-)
RPD:
-Belum pernah
seperti ini, ini
yang pertama kali
-Riw. Alergi
makanan dan obat
(-)
- Riw. H(-),Asma
(-),DM(-),Jantung
(-)

RPK:
- keluarga tidak
ada riwayat
abortus
-Ibu Riw. HT dan
DM (-)

RPSos :
-Sering antar dan
jemput anak
sekolah

Riw. Obstetri :
-G3 P2002 Ab0
-Abortus terakhir
(-)
-Partus terakhir :
2010
-Tidak
menggunakan KB
sekarang

Riw. Haid :
-Menarche 13 thn
-Siklus : tidak
teratur 2-3 bulan
sekali
-Lama haid : 4-5
hari
-Jumlah:Biasa
-HPHT : 02-02-
2019
-UK : 14-16
minggu
-TP : 9-11-2020
Jumlah
pernikahan : 1
-Lama
Pernikahan 15
tahun
Riw.Keputihan :
-tidak pernah
Riw.
Oprasi/penyakit:
-tidak ada

Pem. Fisik
KU : CM
VS:
GCS:456,
Pupil 3mm/3mm,
RC +/+,
TD: 110/70
mmHg
N: 88x/menit,
T:36,2oC,
RR:18x/menit,
Spo2:98%,
akral hangat,
CRT <2detik,
BB: 53 Kg

K/L : An -/-, S (-
), D (-),
Th : nafas
vesikuler, Rh (-),
Wh (-),
S1 S2 tunggal, M
(-), G(-)
Abd: soefel, BU
normal, nyeri
supra pubik (+)
Eks : edema (-),
akral hangat
Ginekologi :
-VT ᴓ 2cm teraba
jaringan di portio
(+)
Pem. Penunjang
:
Darah Lengkap
Hb : 11,5 g/dl ()
Leukosit: 8.900
u/l ()
Trombosit :
365.000 /mm()
HCT : 35,8 % ()
LED :70 mm/jam
Eritrosit :4,93 jt
/ml()
MCV :72,6 fl ()
MCH: 23,3 g/dl ()
MCHC:32,1
g/dl()
HJ: 1/0/0/66/29/4

GDA : 84