Anda di halaman 1dari 24

Nilai :

Tanda tangan :

REFERAT
TRAUMA GINJAL

Disusun Oleh :
Fitriani Rahmawati
03014072

Pembimbing :
dr. Aries Alpendri, Sp.U

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH


RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
PERIODE 10 JUNI – 17 AGUSTUS 2019
LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi Kasus yang berjudul:


“TRAUMA GINJAL”

Yang disusun oleh

Fitriani Rahmawati

030.14.072

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing:

dr. Aries Alpendri, Sp.U

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan


Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Angkatan Udara Dr. Esnawan
Antariksa

Periode 10 Juni – 17 Agustus 2019

Jakarta, Juli 2019

Pembimbing

dr. Aries Alpendri, Sp.U

ii
KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa
atas segala rahmat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat
yang berjudul "Trauma Ginjal” dengan baik dan tepat waktu. Referat ini disusun
untuk memenuhi persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan Kepaniteraan
Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Angkatan Udara Dr. Esnawan Antariksa.

Penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada


dr. Aries Alpendri, Sp.U sebagai pembimbing yang telah meluangkan waktu,
tenaga, dan pikirannya untuk memberikan bimbingan, arahan, serta motivasi
kepada penulis. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada keluarga dan
rekan-rekan sejawat yang telah memberikan dukungan, saran, dan kritik yang
membangun. Keberhasilan penyusunan laporan kasus ini tidak akan tercapai tanpa
adanya bantuan, dan bimbingan dari berbagai pihak-pihak tersebut.

Jakarta, Juli 2019

Fitriani Rahmawati

iii
BAB I
PENDAHULUAN

Trauma didefinisikan sebagai cedera fisik atau luka pada jaringan yang
disebabkan oleh agen ekstrinsik. Trauma adalah penyebab kematian keenam yang
paling umum tanpa menghiraukan usia dan juga merupakan salah satu penyebab
utama hilangnya kehidupan produktif selama beberapa tahun. Maka dari itu,
trauma harus dianggap sebagai masalah kesehatan masyarakat yang serius.1
Trauma genitourinaria lebih sering terjadi pada laki-laki. Insiden trauma
traktus urinarius yang disertai dengan trauma abdominal sekitar 10%, dan sekitar
1-5% diantaranya adalah kasus trauma ginjal dengan rasio laki-laki banding
perempuan adalah 3:1. Trauma sering disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas,
terjatuh, luka tusuk, luka tembak dan rupture spontan. Pada kecelakaan kendaraan
bermotor trauma ginjal merupakan dampak langsung dari terkena sabuk
pengaman atau setir.2
Trauma ginjal terjadi pada sekitar 1-5% seluruh kejadian trauma dan pada
sekitar 10% pasien trauma abdomen. Trauma ginjal signifikan (derajat II hingga
derajat V) terjadi hanya sekitar 5,4% dari seluruh kasus trauma ginjal. Trauma
ginjal hampir selalu disertai trauma organ abdomen lain. Trauma yang hanya
mengenai ginjal (trauma ginjal terisolasi) terdapat pada 10-20% kasus trauma
ginjal.3
Sebagian besar trauma dapat dikelola konservatif karena kemajuan dalam
pencitraan dan strategi pengobatan telah mengurangi kebutuhan untuk
pembedahan intervensi dan peningkatan pelestarian organ.3

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi dan Fisiologi Ginjal


Anatomi Ginjal
Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang
peritonium (retroperitoneal), didepan dua costa terakhir dan tiga otot-otot
besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor) di
bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar
adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal). Kedua ginjal terletak di sekitar
vertebra T12 hingga L3. Ginjal pada orang dewasa berukuran panjang 11-
12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, kira-kira sebesar kepalan tangan
manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau
kurang lebih beratnya antara 120-150 gram.
Bentuknya seperti biji kacang, dengan lekukan yang menghadap ke
dalam. Ukuran ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya
ginjal laki-laki lebih panjang dari pada ginjal wanita. Ginjal kanan biasanya
terletak sedikit ke bawah dibandingkan ginjal kiri untuk memberi tempat
lobus hepar kanan yang besar. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut
oleh bantalan lemak yang tebal. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan
lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam
guncangan.
Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa,
terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna coklat gelap, dan
medulla renalis di bagian dalam yang berwarna coklat lebih terang
dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut
pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari
lubang-lubang kecil disebut papilla renalis.

2
Gambar 1. Anatomi Ginjal

Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu


masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis
renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal.
Terbagi menjadi dua atau tiga kaliks renalis majores yang masing-masing
akan bercabang menjadi dua atau tiga kaliks renalis minores. Medulla
terbagi menjadi bagian segitiga yang disebut piramid. Piramid-piramid
tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen
tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid
membentuk duktus papilaris bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian
terminal dari banyak duktus pengumpul.
Ginjal terbentuk oleh unit yang disebut nephron yang berjumlah 1-
1,2 juta buah pada tiap ginjal. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman,
kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan
tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul.
Unit nephron dimulai dari pembuluh darah kapiler, bersifat sebagai
saringan disebut Glomerulus, darah melewati glomerulus tersebut dan
disaring sehingga terbentuk filtrat yang berjumlah kira-kira 170 liter per

3
hari, kemudian dialirkan melalui pipa atau saluran yang disebut Tubulus.
Urin ini dialirkan keluar ke saluran ureter, kandung kencing kemudian ke
luar melalui uretra.
Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama
elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian
mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul
dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan
dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor.
Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin.

Vaskularisasi Ginjal
Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi
vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena kava
inferior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk
kedalam hilus, arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang
berjalan diantara piramid selanjutnya membentuk arteri arkuata kemudian
membentuk arteriola interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks.
Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola aferen pada
glomerulus.

Gambar 2. Vaskuarisasi Ginjal

4
Glomerulus bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian
bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan
disebut kapiler peritubular. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini
akan dialirkan kedalam jalinan vena selanjutnya menuju vena interlobularis,
vena arkuarta, vena interlobaris, dan vena renalis untuk akhirnya mencapai
vena cava inferior. Ginjal dilalui oleh sekitar 1200 ml darah permenit suatu
volume yang sama dengan 20-25% curah jantung (5000 ml/menit) lebih dari
90% darah yang masuk keginjal berada pada korteks sedangkan sisanya
dialirkan ke medulla. Sifat khusus aliran darah ginjal adalah otoregulasi
aliran darah melalui ginjal arteiol afferen mempunyai kapasitas intrinsik
yang dapat merubah resistensinya sebagai respon terhadap perubahan
tekanan darah arteri dengan demikian mempertahankan aliran darah ginjal
dan filtrasi glomerulus tetap konstan.

Persyarafan Ginjal

Ginjal mendapat persarafan dari nervus renalis (vasomotor), saraf ini


berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal, saraf
ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.

Fisiologi Ginjal
Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat
banyak (sangat vaskuler) tugasnya memang pada dasarnya adalah
menyaring darah. Aliran darah ke ginjal adalah 1,2 liter/menit atau 1.700
liter/hari, darah tersebut disaring menjadi cairan filtrat sebanyak 120
ml/menit (170 liter/hari) ke Tubulus. Cairan filtrat ini diproses dalam
Tubulus sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanyak 1-
2 liter/hari.
Fungsi ginjal adalah:
1. Memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun.
2. Mempertahankan keseimbangan cairan tubuh
3. Mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh

5
4. Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin
dan amoniak
5. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang
6. Produksi hormon yang mengontrol tekanan darah
7. Produksi Hormon Erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah
merah
Pada tubulus distalis, transport aktif natrium sistem carier yang juga
telibat dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan
ini, tiap kali carier membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya
bisa hidrogen atau ion kalium kedalam cairan tubular “perjalanannya
kembali” jadi, untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau
kalium harus disekresi dan sebaliknya.
Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada konsentrasi
cairan ekstratubular (CES) dari ion-ion ini (hidrogen dan kalium).
Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam tubulus distalis ini membantu
kita memahami beberapa hubungan yang dimiliki elektrolit dengan lainnya.
Sebagai contoh, kita dapat mengerti mengapa bloker aldosteron dapat
menyebabkan hiperkalemia atau mengapa pada awalnya dapat terjadi
penurunan kalium plasma ketika asidosis berat dikoreksi secara
theurapeutik.
Laju mortalitas dan morbiditas trauma ginjal bervariasi tergantung
dari beratnya trauma yang terjadi, derajat trauma yang mengenai organ
lainnya dan rencana pengobatan yang digunakan. Oleh karena itu, pilihan
penanganan harus mempertimbangkan angka mortalitas dan morbiditas.
Secara keseluruhan, dengan tekhnik penanganan modern, laju pemeliharaan
ginjal mencapai 85-90%.4

II. Definisi Trauma


Trauma didefinisikan sebagai cedera fisik atau luka pada jaringan
hidup yang disebabkan oleh agen ekstrinsik. Trauma adalah penyebab
utama kematian keenam di seluruh dunia, terhitung 10% dari semua

6
kematian. Ini menyumbang sekitar 5 juta kematian setiap tahun di seluruh
dunia dan menyebabkan kecacatan pada jutaan lainnya.5

III. Klasifikasi Trauma


Cedera traumatis diklasifikasikan oleh World Health Organization
(WHO) menjadi yang disengaja (baik terkait kekerasan interpersonal, cedera
yang berkaitan dengan perang atau cedera diri), dan cedera yang tidak
disengaja terutama kecelakaan kendaraan bermotor maupun terjatuh. Sekitar
setengah dari trauma yang terkait kematian di seluruh dunia adalah akibat
trauma yang disengaja. Jenis cedera yang tidak sengaja terdiri dari cedera
iatrogenik yang timbul selama prosedur terapeutik atau diagnostik oleh
petugas perawatan kesehatan. Trauma diklasifikasikan sesuai dengan
mekanisme dasar cedera menjadi penetrasi (ketika sebuah benda menembus
kulit), dan luka tumpul.
Beberapa klasifikasi digunakan untuk menggambarkan tingkat
keparahan dan ciri-ciri cedera traumatik. Skala penilaian trauma AAST
(American Association for the Surgery of Trauma) adalah yang paling
umum digunakan dalam trauma ginjal. Untuk organ urologi lainnya, luka
dijelaskan oleh letak anatomi dan tingkat keparahan (parsial / komplet) dan
tabel AAST.6

IV. Mekanisme Trauma


Mekanisme trauma dapat berupa trauma tumpul atau trauma tembus
(penetrating injury). Pada daerah pedesaan persentase trauma tumpul
mencapai 90%-95%. Sementara di daerah perkotaan, trauma tembus
meningkat hingga 18%. Trauma tumpul biasanya terjadi pada kasus-kasus
kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari ketinggian, cedera saat olahraga atau
berkelahi. Sehingga informasi yang penting untuk diketahui yang berkenaan
dengan riwayat trauma adalah besarnya proses decelerasi yang terjadi.
Decelerasi yang sangat cepat dapat menyebabkan kerusakan pembuluh
darah, trombosis arteri renalis, peregangan pembuluh darah vena, atau

7
avulsi pedicle ginjal. Laserasi ginjal yang disertai dengan trauma pada
vaskularisasi, hanya terjadi sekitar 10%-15% dari seluruh trauma tumpul
ginjal. Luka tembak dan luka tusuk merupakan penyebab utama trauma
tembus ginjal. Pada luka tembak, hal terpenting adalah mengetahui jenis
senjata dan peluru. Trauma tembus sendiri dapat mengenai organ
retroperitoneal bahkan hingga mencapai peritoneum. Sehingga
memungkinkan untuk menciptakan kondisi yang tidak steril. Adanya
perdarahan dan kebocoran urin pada trauma tembus ginjal akan
menciptakan lingkungan yang ideal bagi pertumbuhan bakteri. Sehingga
trauma tembus ginjal cenderung lebih berat dan sukar untuk diprediksi
dibandingkan trauma tumpul ginjal.

V. Trauma Ginjal
Ginjal terletak di rongga retroperitoneum dan terlindung oleh otot-
otot punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ intraperitoneal di
sebelah anteriornya karena itu cedera ginjal tidak jarang diikuti oleh cedera
organ-organ yang mengitarinya. Trauma ginjal merupakan trauma terbanyak
pada sistem urogenitalia. Kurang lebih 10% dari trauma pada abdomen
mencederai ginjal.1

VI. Epidemiologi Trauma Ginjal


Trauma ginjal terjadi pada sekitar 1-5% seluruh kejadian trauma
dan pada sekitar 10% pasien trauma abdomen. Trauma ginjal signifikan
(derajat II hingga derajat V) terjadi hanya sekitar 5,4% dari seluruh kasus
trauma ginjal. Trauma ginjal hampir selalu disertai trauma organ abdomen
lain. Trauma yang hanya mengenai ginjal (trauma ginjal terisolasi) terdapat
pada 10-20% kasus trauma ginjal. 3

VII. Etiologi Trauma Ginjal


Trauma tumpul langsung ke perut, panggul atau punggung adalah
mekanisme yang paling umum, mencakup 80-85% dari semua trauma

8
ginjal. Trauma dapat terjadi karena kecelakaan kendaraan bermotor,
perkelahian, jatuh, dan olahraga. Tabrakan dengan kecepatan tinggi dapat
menyebabkan trauma ginjal besar akibat deselerasi dan menyebabkan cedera
pembuluh darah besar. Luka tembak dan luka tusuk adalah penyebab umum
trauma penetrasi dan cenderung lebih berat dan sulit diprediksi
dibandingkan trauma tumpul. Presentasi trauma penetrasi mencapai 20%
atau lebih. Peluru memiliki potensial yang lebih besar untuk merusak
parenkim ginjal dan paling sering menyebabkan trauma pada lebih dari satu
organ. Trauma penetrasi mengakibatkan gangguan langsung pada jaringan
parenkim, pedikel vaskular dan sistem pengumpulan.6

VIII. Patofisiologi Trauma Ginjal


Trauma ginjal tumpul diklasifikasikan sesuai keparahan luka dan
yang paling sering ditemukan adalah kontusio ginjal. Trauma tumpul pada
region costa ke 12 menekan ginjal ke lumbar spine dan akan mengakibatkan
cedera pada pinggang atau bagian bawah ginjal. Ditempat costa 12 memberi
impak.
Ginjal juga dapat rusak akibat dari tekanan dari bagian anterior abdomen
sering kali dalam kecederaan dalam kecelakaan lalu lintas. Trauma penetrasi
yang sering kali disebabkan oleh luka tusuk atau luka tembak sering
ditemukan juga. Walaupun sering ditemukan hematoma peri-renal, pasien
mungkin tidak menunjukkan hematuria kecuali luka mencapai calyx atau
pelvis.
Trauma ginjal dapat terjadi oleh karena beragam mekanisme.
kecelakaan motor merupakan penyebab terbanyak dari trauma tumpul
abdominal yang menyebabkan trauma ginjal. Selain itu, jatuh dari
ketinggian, luka tembak, merupakan penyebab lainnnya. Pada kasus jarang,
trauma ginjal terjadi oleh karena penyebab iatrogenic yang dapat
bermanifestasi dengan perdarahan setelah trauma minor.
Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal muncul dengan gejala
hematuria (95%), yang dapat menjadi besar pada beberapa trauma ginjal

9
yang berat. Akan tetapi, trauma vaskuler ureteropelvic (UPJ), hematuria
kemungkinan tidak tampak. Oleh karena, sebagian besar penanganan
trauma, termasuk trauma ginjal, membutuhkan sedikit prosedur invasif,
maka pemeriksaan radiologi sangatlah penting. Dengan pemeriksaan yang
akurat dari radiologi pasien dapat ditangani dengan optimal secara
konservatif dari penanganan pembedahan. 1,6

IX. Klasifikasi Trauma Ginjal


Sistem klasifikasi yang paling umum digunakan adalah the
American Association for the Surgery of Trauma (AAST). Sistem yang
divalidasi ini memiliki relevansi klinis dan prognostik dan membantu
memprediksi keperluan intervensi. Sistem ini juga memprediksi morbiditas
setelah terkena trauma tumpul atau cedera luka tembus dan kematian setelah
cedera tumpul. Klasifikasi sesuai skala cedera organ, cedera ginjal dibagi ke
dalam 5derajat sesuai dengan penemuan pada pemeriksaan pencitraan
maupun hasil eksplorasi ginjal.5

Gambar 3. Kidney injury scale

10
Gambar 4. Klasifikasi Trauma Ginjal

X. Diagnosa Trauma Ginjal


Penilaian awal pasien trauma harus meliputi jalan napas, mengontrol
pendarahan yang tampak, resusistasi syok jika diperlukan. Pada kasus
multiple trauma resusistasi harus segera dilakukan. Pada banyak kasus
pemeriksaan fisik dilakukan secara simultan dengan stabilisasi pasien.
Dada, perut dan pinggang tidak boleh luput dari pemeriksaan. Ketika trauma
pada ginjal dicurigai maka diperluka evaluasi lebih lanjut.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik


Indikator yang memungkinkan untuk terjadinya trauma ginjal
meliputi mekanisme deselerasi yang cepat sepert; jatuh dari ketinggian atau
kecelakaan bermotor dengan kecepatan tinggi, serta trauma langsung pada
regio flank. Pada kasus trauma tembus, informasi yang diperlukan meliputi
jenis benda tajam atau kaliber peluru pada kasus luka tembak.
Riwayat penyakit sebelumnya juga perlu digali, adakah
kemungkinan adanya disfungsi organ sebelum terjadinya trauma. Beberapa
penelitian menyebutkan bahwa adanya riwayat penyakit ginjal sebelumnya
dapat memperberat trauma minor. Hidronefrosis, batu ginjal, kista maupun
tumor telah dilaporkan dapat menimbulkan komplikasi yang lebih berat.

11
Pemeriksaan fisik merupakan dasar pemeriksaan pada setiap pasien
trauma. Stabilitas hemodinamik merupakan kriteria utama dalam
penatalaksanaan semua trauma ginjal. Shok dapat diartikan sebagai tekanan
sistole yang <90 mmHg pada saat pasien dievaluasi. Vital sign harus dicatat
untuk mengevaluasi pasien.
Pada pemeriksaan fisik dinilai adanya trauma tumpul atau tembus
pada regio flank, lower thorax dan upper abdomen. Pada luka tembus,
panjangnya luka tidak secara kurat mengambarkan dalamnya penetrasi.
Penemuan berupa; hematuri, jejas dan nyeri pada pinggang, patah tulang iga
bawah, atau distensi abdomen dapat dicurigai adanya trauma pada ginjal.
Patut dicurigai adanya cedera pada ginjal jika terdapat:
1. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut
bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada
daerah itu
2. Hematuria
3. Fraktur kosta sebelah bawah (T8-12) atau fraktur prosesus spinosus
vertebra
4. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang
5. Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan
lalu lintas

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksan urinalisis diperhatikan kekeruhan, warna, pH urin,
protein, glukosa dan sel-sel. Pemeriksaan ini juga menyediakan secara
langsung informasi mengenai pasien yang mengalami laserasi, meskipun
data yang didapatkan harus dipandang secara rasional. Jika hematuria tidak
ada, maka dapat disarankan pemeriksaan mikroskopik. Meskipun secara
umum terdapat derajat hematuria yang dihubungkan dengan trauma traktus
urinarius, tetapi telah dilaporkan juga kalau pada trauma ginjal dapat juga
tidak disertai hematuria. Akan tetapi harus diingat kalau kepercayaan dari

12
pemeriksaan urinalisis sebagai modalitas untuk mendiagnosis trauma ginjal
masih didapatkan kesulitan.

Radiologi
Cara-cara pemeriksaan traktus urinarius dapat dilakukan dengan
berbagai cara, yaitu: foto polos abdomen, pielografi intravena, urografi
retrograde, arteriografi translumbal, angiografi renal, tomografi, sistografi,
computed tomography (CT-Scan), dan nuclear Magnetic resonance (NMR).
Ada beberapa tujuan pemeriksaan radiologis pada pasien yang dicurigai
menderita trauma ginjal, yaitu:
1. Klasifikasi beratnya trauma sehingga dapat dilakukan penenganan yang
tepat dan menentukan prognosisnya
2. Menyingkirkan keadaan ginjal patologis pre trauma
3. Mengevaluasi keadaan ginjal kontralateral
4. Mengevaluasi keadaan organ intra abdomen lainnya

Intravenous Pyelography (IVP)


Tujuan pemeriksaan IVP adalah untuk melihat fungsi dan anatomi
kedua ginjal dan ureter. Sedangkan kerugian dari pemeriksaan ini adalah :
1. Pemeriksaan ini memerlukan gambar multiple untuk mendapatkan
informasi maksimal, meskipun tekhnik satu kali foto dapat digunakan;
2. Dosis radiasi relative tinggi (0,007-0,0548 Gy)
3. Gambar yang dihasilkan tidak begitu memuaskan.

Ultrasonografi (USG)
Keuntungan pemeriksaan ini adalah
1. Non-invasif,
2. Dapat dilakukan bersamaan dengan resusitasi, dan
3. Dapat membantu mengetahui keadaan anatomi setelah trauma.

Kerugian dari pemeriksaan ini adalah


1. Memerlukan pengalaman sonografer yang terlatih,

13
2. Pada pemeriksaan yang cepat sulit untuk melihat mendeskripsikan
anatomi ginjal, dimana kenyataannya yang terlihat hanyalah cairan bebas
3. Trauma bladder kemungkinan akan tidak dapat digambarkan.

Computed Tomography (CT)


Computed Tomography (CT) merupakan salah satu jenis
pemeriksaan yang dapat digunakan untuk menilai traktus
urinarius.Pemeriksaan ini dapat menampakan keadaan anatomi traktus
urinarius secara detail.Pemeriksaan ini menggunakan scanning dinamik
kontras. Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah :
1. Memeriksa keadaan anatomi dan fungsional ginjal dan traktus urinarius,
2. Membantu menentukan ada atau tidaknya gangguan fungsi ginjal dan
3. Membantu diagnosis trauma yang menyertai

Kerugian dari pemeriksaan ini adalah


1. Pemeriksaan ini memerlukan kontras untuk mendapatkan informasi yang
maksimal mengenai fungsi, hematoma dan perdarahan;
2. Pasien harus dalam keadaan stabil untuk melakukan pemeriksaan
scanner; dan
3. Memerlukan waktu yang tepat untuk melakukan scanning untuk melihat
bladder dan ureter.

Angiography
1. Keuntungan pemeriksaan ini adalah
2. memiliki kapasitas untuk menolong dalam diagnosis dan penanganan
trauma ginjal
3. lebih jauh dapat memberikan gambaran trauma dengan abnormalitas IV
atau dengan trauma vaskuler.
4. Kerugian dari pemeriksaan ini adalah
5. pemeriksaan ini invasif
6. pemeriksaan ini memerlukan sumber-sumber mobilisasi untuk
melakukan pemeriksaan, seperti waktu

14
7. pasien harus melakukan perjalanan menuju ke ruang pemeriksaan.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)


MRI digunakan untuk membantu penanganan trauma ginjal ketika
terdapat kontraindikasi untuk penggunaan kontras iodinated atau ketika
pemeriksaan CT-Scan tidak tersedia. Seperti pada pemeriksaan CT, MRI
menggunakan kontas Gadolinium intravena yang dapat membantu
penanganan ekstravasasi sistem urinarius. Pemeriksaan ini merupakan
pemeriksan terbaik dengan sistem lapangan pandang yang luas.

Pada pemeriksaan radiologis dapat ditemukan :


Grade I
- Hematom minor di perinephric, pada IVP, dapat memperlihatkan
gambaran ginjal yang abnomal
- Kontusi dapat terlihat sebagai massa yang normal ataupun tidak
- Laserasi minor korteks ginjal dapat dikenali sebagai dfek linear pada
parenkim atau terlihat mirip dengan kontusi ginjal
- Yang lebih penting, pencitraan IVP pada pasien trauma ginjal grade
I dapat menunjukkan gambaran ginjal normal. Hal ini tidak terlalu
menimbulkan masalah karena penderit grade I memang tidak
memerlukan tindakan operasi .
- Pada CT Scan, daerah yang mengalami kontusi terlihat seperti massa
cairan diantara parenkim ginjal
Grade II
- Pada IVP dapat terlihat extravasasi kontras dari daerah yang
mengalami laserasi
- Extravasasi tersebut bisa hanya terbatas pada sinus renalis atau
meluas sampai ke daerah perinefron atau bahkan sampai ke anterior
atau posterior paranefron.
- Yang khas adalah, batas ;uar ginjal terlihat kabur atau lebih lebar.

15
- Dengan pemeriksaan CT Scan , fraktur parenkim ginjal dapat
terlihats
- Akumulasi masif dari kontras, terutama pada ½ medial daerah
perinefron, dengan parenkim ginjal yang masih intak dan
nonvisualized ureter, merupakan duggan kuat terjadinya avulsi
ureteropelvic junction
Grade III
- Secara klinis pasien dalam kadaan yang tidak stabil. Kdang kadang
dapat terjadi shock dan sering teraba massa pada daerah flank.dapt
diertai dengan hematuria.
- Bila pasien sudah cukup stabil, dapat dilakukan pemeriksaan IVP,
dimana terlihat gangguan fungsi ekskresi baik parsial maupun total
- Ada 2 tipe lesi pada pelvis renalis yaitu trombosis A.Renalis dan
avulsi A. Renalis. Angiografi dapat memperlihtkan gambaran oklusi
A.Renalis.
- Viabilitas dari fragmen ginjal dapat dilihat secara angiografi.
Arteriografi memperlihatkan 2 fragmen ginjal yang terpisah cukup
jauh.fragmen yang viabel akan terlihat homogen karena masih
mendapat perfusi cukup baik. Fragmen diantaranya berarti merupaka
fragmen yang sudah tidak viable lagi.
Grade IV
- Grade IV meliputi avulsi dari ureteropelvic junction.
- Baik IVP maupun CT Scan memeperlihatkan adanya akumulasi
kontras pada derah perinefron tanpa pengisian ureter.

XI. Tatalaksana Trauma Ginjal


Satu jam pertama setelah trauma merupakan masa terpenting dan
membutuhkan penilaian yang cepat, melakukan resusistasi berdasarkan
prioritas yang telah ditetapkan oleh American College of Surgeons Acute
Trauma Life Support Program meliputi; A, airway dengan proteksi servikal

16
collar; B, Breathing; C, Circulation dan mengontrol pendarahan; D,
disability atau status neurologis; dan E, exposure and environment.
Tujuan utama dari manajemen pasien trauma ginjal adalah
meminimalisir morbiditas dan mengamankan fungsi ginjal. Oleh karena itu
eksplorasi ginjal harus dipastikan dengan sangat selektif. Derajat trauma
ginjal, kondisi pasien secara keseluruhan, dan kebutuhan akan transfusi
merupakan faktor prognosis untuk nefrektomi dan hasil akhir secara
keseluruhan.
Hemodinamik yang tidak stabil yang disebabkan oleh pendarahan
ginjal merupakan indikasi mutlak untuk dilakukannya eksplorasi ginjal, baik
pada trauma tumpul maupun trauma tembus. Indikasi lain untuk
dilakukannya eksplorasi adalah hematom perirenal yang pulsatile dan
ekspanding (berdenyut dan meluas). Pada situasi ini one shot-IVP dapat
memberikan informasi yang bermanfaat. Visualisasi yang tidak baik pada
ginjal yang mengalami trauma termasuk indikasi eksplorasi. Pasien trauma
ginjal grade 5, Urutan eksplorasi laparotomi:
1. Mencari cedera/kelainan pembuluh darah besar intra abdomen,
2. Eksplorasi organ Visceral dan intra abdomen lainnya harus dikerjakan
dahulu sebelum
3. Eksplorasi renal, kecuali terjadi perdarahan ginjal yang masif dan
persisten maka harus dilakukan eksplorasi renal dahulu. Juga merupakan
indikasi mutlak untuk dilakukannya eksplorasi.
Eksplorasi renal dimulai dengan kontrol pembuluh darah renalis,
dengan cara insisi peritoneum posterior (white line) di atas aorta, sebelah
medial ke arah interior vena mesenterika. Vena renalis kiri mudah dikenali,
terletak anterior aorta merupakan landmark untuk identifikasi pembuluh
darah renal yang lain. Setelah pembuluh renal teridentifikasi maka lakukan
kontrol-kendali pembuluh darah, guna mngurangi blood loss (pada kasus
perdarahan). Hal ini menurunkan angka nefrektomi, dari sekitar 56%
menjadi 18%. Kadang oklusi pembuluh darah ini diperlukan (20%) pada
staging bedah cedera ginjal atau pada repair ginjal.

17
Gambar 5. Evaluasi Trauma

Operatif
Trauma tumpul
Cedera ginjal minor (85%) biasanya tidak memerlukan tindakan
operasi. Perdarahan berhenti spontan dengan tirah baring dan hidrasi.
Operasi dilakukan pada kasus perdarahan retroperitoneal persisten,
ekstravasasi urin (drainase), kematian parenkim ginjal dan cedera pedikel
ginjal (<5% dari cedera ginjal). Penilaian staging cedera pra bedah harus
dilakukan secara lengkap sebelum operasi.

Trauma Luka tusuk/tembus


Luka tusuk harus dilakukan eksplorasi, kecuali dari pemeriksaan
yang lengkap hanya didapat cedera parenkim minor tanpa ekstravasasi urin.
Delapan puluh persen luka tembus disertai cedera organ lain yang
memerlukan operasi segera.
Indikasi eksplorasi renal dibagi menjadi indikasi absolut dan

18
relatif. Perdarahan ginjal yang terus menerus, ditandai dengan hematoma
yang meluas di daerah atas retroperitoneal atau hematoma yang paliatif dan
konsisten, serta berhubungan dengan laserasi parenkim renal mayor atau
pembuluh darah ginjal merupakan indikasi absolut eksplorasi renal.
Sedangkan adanya ekstravasasi urin oleh karena laserasi pelvis
renal avibat ekstensi laserasi parenkim hingga sistem pengumpul adalah
indikasi relatif.Indikasi relatif lainnya adalah ditemukannya nonviable
tissue, incomplete staging dan adanya trombosis arteri yang biasanya
menyertai perdarahan dan kombinasi dari kombinasi hal-hal di atas.
Salah satu prinsip yang menyebabkan dilakukannya nefrektomi setelah
trauma adalah perdarahan ginjal, kerusakan masif. Sedangkan kerusakan
ginjal lainnya dapat dilakukan repair atau rekonstruksi.
Prinsip-prinsip repair pada trauma ginjal :
1. Total renal exposure penting untuk mengamati cedera secara penuh,
2. Debridement
3. Hemostasis
4. Collecting system closure dengan cara-cara seperti penutupan defek
(defectcoverage), nefrektomi parsial, dan renorrhaphy.

XII. Komplikasi
Komplikasi awal
Perdarahan merupakan komplikasi segera yang paling penting pada
cedera ginjal. Pasien harus diawasi dengan ketat, monitoring tekanan darah
dan hematokrit, ukuran dan ekspansi massa yang dapat dipalpasi.
Perdarahan berhenti pada 80-85% kasus. Perdarahan retroperitoneal yang
terus menerus atau gross hematuri hebat mungkin perlu tindakan operasi
segera.
Ekstravasasi urin dari ginjal dapat berupa massa (urinoma) di retro
peritoneal yang mana rentan untuk terbentuknya abses dan sepsis. Febris
ringan dapat terjadi pada hematom retroperitoneal yang diresorbsi, bila suhu
lebih tinggi menunjukkan adanya inflamasi. Abses perinefrik dapat

19
terbentuk, yang mengakibatkan nyeri tekan perut dan nyeri flank,
merupakan indikasi untuk operasi segera.

Komplikasi lanjut
Hipertensi, hidronefrosis, fistel arteriovena, batu dan pielonefritis
merupakan komplikasi lanjut. Pengawasan tekanan darah selama beberapa
bulan diperlukan untuk menilai adanya hipertensi. Sesudah 3 - 6 bulan,
dilakukan pemeriksaan ekskresi urografi untuk memastikan jaringan parut
perinefrik yang ada tidak menyebabkan hidronefrosis atau gangguan
vaskuler. Gangguan vaskuler lengkap dapat menyebabkan atrofi ginjal.
Perdarahan lambat yang hebat dapat terjadi 1 - 4 minggu pasca trauma.

XIII. Prognosis
Hasil yang didapatkan dari pengobatan bervariasi tergantung pada
penyebab dan luasnya trauma (ruptur). Kerusakan kemungkinan ringan dan
reversible, kemungkinan membutuhkan penanganan yang sesegera mungkin
dan mungkin juga menghasilkan komplikasi.
Dengan pengawasan yang baik biasanya cedera ginjal memiliki
prognosis baik. Pengawasan ketat tekanan darah, follow up ekskresi
urografi dapat mendeteksi adanya hidronefrosis atau hipertensi.

20
DAFTAR PUSTAKA

1. http://uroweb.org/wp-content/uploads/24-Urological-Trauma_LR1.pdf.
Accessed on July 10th 2019.
2. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartz’s Principal
Surgery. 10th ed.United States of America : McGraw-Hill companies;
2015.
3. Indradiputra IMU, Hartono T. Tatalaksana Konservatif Pasien Dewasa
dengan Trauma Tumpul Ginjal Grade IV Terisolasi. CDK-237; 43(2),
2016.
4. https://opentextbc.ca/anatomyandphysiology/chapter/25-3-gross-anatomy-
of-the-kidney/ Accessed on July 14th 2019.
5. http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx#kidney
accessed on July 16th. 2019.
6. Tanagho, EA. Smith general Urology.Mc Graw Hill. Newyork. 2008
7. Hugh C Rayner. Kidney Anatomy and Physiology The Basis of Clinical
Nephrology. England. 2016.

21