PKP 2018 KOREKSIAN Deal !!

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS BL
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Tahun n (dalam
No Satuan sasaran Sasaran Sasaran %Cakupan Riil
Program/Variabel/Sub Variabel Program 2018 (T) satuan
(S) (Tx S) Sub Variabel
dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan Program
2.1.1.1.Tatanan Sehat Variabel
1.Rumah Tangga Sehat yang

Subvariabel 59% RT 18258 10772 5486 30.05 50.93
memenuhi 10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator PHBS 69% IP 41 28 21 51.22 74.23
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% IK 16 16 15 93.75 93.75
(klasifikasi IV)
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
4. TTU yang memenuhi 6 indikator

64% TTU 385 246 75 19.48 30.44
PHBS (klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-

9/7-8 indikator PHBS Tempat- 49% TK 22 11 10 45.45 92.76
Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator PHBS 29% Ponpes 0 0 0 0.00 0.00
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada
100% Posyandu 66 66 66 100.00 100.00
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi
100% Sekolah 41 41 41 100.00 100.00
Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Institusi
100% IK 16 16 16 100.00 100.00
Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada TTU 100% TTU 385 385 75 19.48 19.48
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
5. Kegiatan intervensi pada Tempat

100% TK 22 22 10 45.45 45.45
Kerja
6.Kegiatan intervensi pada Pondok

100% PP 0 0 0 0.00 0.00
Pesantren
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI ( Purnama
72% Posyandu 66 48 54 81.82 113.64
Mandiri )
2.Poskesdes beroperasi dengan
strata Madya, Purnama dan 97% Poskesdes 12 12 12 100.00 103.09
Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 24% kali 12 3 3 25.00 100.00
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif
1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 12 12 5 41.67 42.96
2.Desa Siaga Aktif PURI

13% Desa 12 2 1 8.33 64.10
( Purnama Mandiri )
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% Desa 12 12 5 41.67 41.67
2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam gedung Puskesmas &
Puskesmas dan jaringannya 100% 8 8 8 100.00 100.00
Jaringannya
(Sasaran masyarakat )
2..Promosi kesehatan untuk

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan di luar gedung 100% kali 12 12 12 100.00 100.00
Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat
perkembangan Poskestren
95% Poskestren 0 0 0 0.00 0.00
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 0 0 0 0.00 0.00

perkembangan Pos UKK
95% Pos UKK 0 0 0 0.00 0.00
perkembangan Posbindu PTM 95% Posbindu 10 10 10 100.00 105.26
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih
( SAB )
15% SAB 15014 2252 701 4.67 31.13
2.SAB yang memenuhi syarat

83% SAB 701 582 636 90.73 109.31
kesehatan
3.Rumah Tangga yang memiliki
85% RT 15014 12762 14285 95.14 111.93
akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan
55% TPM 52 29 32 61.54 111.89
Makanan ( TPM )
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
2.TPM yang memenuhi syarat

40% TPM 32 13 24 75.00 187.50
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi perumahan 87.5% RT 15014 13137 708 4.72 5.39
2.Rumah yang memenuhi syarat

61% RT 708 432 482 68.08 111.61
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 400 348 66 16.50 18.97
2.TTU yang memenuhi syarat

59% TTU 66 39 48 72.73 123.27
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% Kegiatan 325 33 77 23.69 236.92
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% Kegiatan 77 31 40 51.95 129.87
3.Intervensi terhadap pasien PBL 40% Kegiatan 40 16 40 100.00 250.00
yang di IS
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah Tangga memiliki Akses

85% RT 14744 12532 9638 65.37 76.90
terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 60% Desa/kel 12 7 0 0.00 0.00
3.Jamban Sehat 65% Jamban 12164 7907 9508 78.17 120.25
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di

75% Desa/kel 12 9 4 33.33 44.44
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu

hamil (K1)
100% ibu hamil 1215 1215 1183 97.37 97.37
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu

100% ibu hamil 1215 1215 1119 92.10 92.10
hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh

100% orang 1199 1199 1092 91.08 91.08
tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh

tenaga kesehatan di fasilitas 100% orang 1199 1199 1092 91.08 91.08
kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga

97% orang 1199 1163.03 1115 92.99 95.87
kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi
80% orang 213 170.4 213 100.00 125.00
kebidanan (PK)
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan neonatus
100% bayi 1113 1113 1098 98.65 98.65
pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus

100% bayi 1113 1113 1066 95.78 95.78
0 - 28 hari (KN lengkap)
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi 167 134 106 63.47 79.34
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari

97% bayi 1109 1076 1004 90.53 93.33
- 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak
balita (12 - 59 bulan) 85% balita 4444 3777 3571 80.36 94.54
2. Pelayanan kesehatan balita (0 -
59 bulan)
100% balita 5553 5553 4654 83.81 83.81
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
3.Pelayanan kesehatan Anak pra

81% anak 1110 899 1015 91.44 100.00
sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB
yang melaksanakan pemeriksaan 100% sekolah 31 31 31 100.00 100.00
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB

yang melaksanakan pemeriksaan 100% sekolah 7 7 7 100.00 100.00
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
92.50% sekolah 5 4.625 5 100.00 100.00
melaksanakan pemeriksaan
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar kelas I setingkat
100% orang 625 625 625 100.00 100.00
SD/MI/SDLB
5.Pelayanan Kesehatan pada Usia

Pendidikan Dasar kelas VII
setingkat SMP/MTs/SMPLB 100% orang 649 649 618 95.22 95.22
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
6.Setiap anak pada usia pendidikan

dasar mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
100% orang 1274 1274 1243 97.57 97.57
7. Murid kelas X setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB yang 92.50% orang 741 685.425 710 95.82 100.00
diperiksa penjaringan kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan remaja
68% 756 514.08 756 100.00 100.00
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive
70% orang 12177 8524 8702 71.46 100.00
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 12177 1218 1168 9.59 95.92
3. Akseptor KB Drop Out <3.5 % orang 12177 426 1830 15.03 0.00
4. Peserta KB mengalami
< 3.5 % orang 422 15 0 0.00 0.00
komplikasi
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
5. Peserta KB mengalami efek

< 12.50% orang 1507 188 91 6.04 100.00
samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 6752 5402 2477 36.69 45.86
7. KB pasca persalinan 60% orang 671 403 473 70.49 100.00
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% orang 1215 1154 583 47.98 50.51
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada bayi umur 6-11 85% bayi 6121 5203 5202 84.99 99.98
bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada balita umur 12-59 85% balita 4108 3492 3491 84.98 99.98
bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada

95% bumil 526 500 473 89.92 94.66
ibu hamil
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
4.Pemberian Tablet Tambah Darah

pada Remaja Putri
25% 0 1496 374 299 19.99 79.95
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada balita
85% Balita 606 515 531 87.62 100.00
kurus
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat
80% Bumil 156 125 136 87.18 100.00
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar 100% Balita 0 0 0 0.00 0.00
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 5426 4341 4286 78.99 98.74
2.Balita naik berat badannya (N/D) 60% balita 3256 1954 1953 59.98 99.97
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1.8% Balita 5426 98 39 0.72 39.93
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
4.Rumah Tangga mengkonsumsi 90% RT 99 89 91 91.92 102.13

garam beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis 19.7% Bumil 1047 206 80 7.64 38.79
(KEK)
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47% Bayi 397 187 248 62.47 132.91
mendapat ASI Eksklusif
47% bayi 1086 510 504 46.41 98.74
7. Bayi yang baru lahir mendapat
IMD (Inisiasi Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting ) 25% balita 5426 1357 156 2.88 11.50
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 122 122 122 100.00 100.00
2. Penggunaan oralit pada balita 100%
Balita 122 122 122 100.00 100.00
diare
3. Penggunaan Zinc pada balita 100%
diare Balita 122 122 122 100.00 100.00
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100%
Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Balita 122 122 122 100.00 100.00
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
Pemuan penderita Pneumonia 85% Balita 245 208.25 59 24.08 28.33

balita
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari Penderita 10 8 10 100.00 100.00
Kusta baru 80%
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS lebih dari kasus 6 5.7 6 100.00 100.00
secara rutin 95%
3. RFT penderita Kusta lebih dari Penderita 1 0.9 1 100.00 100.00
90%
4. Penderita baru pasca lebih dari Penderita 1 0.97 1 100.00 100.00
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak bertambah atau
tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari Penderita 0 0 0 0.00 0.00
5%
6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari Tenaga kesehatan 48 45.6 48 100.00 100.00
tersosialisasi 95%
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari Kader 165 156.75 165 100.00 100.00
tersosialisasi 95%
8. SD/ MI telah dilakukan 100% Sekolah 15 15 15 100.00 100.00

screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB yang ditemukan 100% Kasus 145 145 42 28.97 28.97
dan diobati
2.Penemuan terduga kasus TB 100% Kasus 696 696 89 12.79 12.79
3.Angka Keberhasilan pengobatan 90% Kasus 25 22.5 24 96.00 100.00

semua kasus TB ( Success
Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
1.Anak sekolah (SMP dan

SMA/sederajat) yang sudah
100% anak 3905 3905 3099 79.36 79.36
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi

HIV mendapatkan pemeriksaan 100% orang 733 733 733 100.00 100.00
HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% rumah 9403 8933 7522 80.00 84.21
2. Penderita DBD ditangani 100% penderita 21 21 21 100.00 100.00

3.PE kasus DBD 100% kasus 21 21 20 95.24 95.24
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan 100% penderita 0 0 0 0.00 0.00
pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria yang 100% penderita 1 1 1 100.00 100.00

diobati sesuai standar (ACT)
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
3.Penderita positif Malaria yang di 100% penderita 1 1 1 100.00 100.00

follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus gigitan 100% kasus 0 0 0 0.00 0.00
HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan 100% kasus 0 0 0 0.00 0.00
HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95% bayi 1103 1048 1076 97.55 100.00
2. UCI desa 95% desa 12 11 12 100.00 100.00
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia
80% baduta 1109 887 1090 98.29 100.00
18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1
98% anak 861 844 859 99.77 100.00
SD
5. Imunisasi Campak pada anak
0% anak 0 0 0 0.00 0.00
kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada anak SD
98% anak 1713 1679 1711 99.88 100.00
kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49
85% wus 18685 15882 596 3.19 3.75
th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49
85% bumil 1217 1034 682 56.04 65.93
th)
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
9. Pemantauan suhu lemari es

100% kegiatan 12 12 12 100.00 100.00
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok
100% kegiatan 8 8 8 100.00 100.00
vaksin
11. Laporan KIPI Zero reporting /
90% laporan 12 11 12 100.00 100.00
KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% Laporan 12 10 12 100.00 125.00
2.Kelengkapan laporan STP > 90% Laporan 12 11 12 100.00 111.11
3.Laporan C1 tepat waktu >80% Laporan 12 10 12 100.00 125.00
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% Laporan 12 11 12 100.00 111.11
5.Laporan W2 (mingguan) yang >80% Laporan 52 42 52 100.00 125.00
tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 > 90% Laporan 52 47 52 100.00 111.11
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit 100% Laporan 1 1 0 0.00 0.00
Potensial Wabah
% Kinerja Puskes
Target Pencapaia
Total Target
dalam % sasaran)
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami 100% Desa 12 12 0 0.00 0.00

KLB ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh empat)
jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan Posbindu 30% Desa 12 4 9 75.0 250.0
PTM
2.Sekolah yang ada di wilayah
Puskesmas melaksanakan KTR
30% sekolah 41 12 0 0.0 0.0
3. Setiap warga negara Indonesia

usia 15 - 59 tahun mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar 30% Orang 41,181 12354 2340 5.7 18.9
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
RJA PUSKESMAS BLABAK TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
10 11 12 13 14
86.99
57.02
Belum Tercapai Minimnya kegiatan kunjungan ke Rencana kunjungan dan pembinaan
tingkat RT,belum dilakukan intensif bagi RT, Sosialisasi terkait
sosialisasi terkait dengan 10 dengan 10 Indikator PHBS bagi Lintor
Indikator PHBS tingkat RT bagi pihak
Lintor
Tercapai
Belum Tercapai Minimnya kegiatan kunjungan Mengoptimalkan kinerja dari Team

monitoring & evaluasi ke Institusi Jaringan & jejaring puskesmas,
kesehatan ( BPM,Klinik swasta,dsb ) Rencanakan kegiatan Monitoring
terkait dengan Indikator evaluasi ke Institusi kesehatan di
PHBS,Kegiatan Jaringan & jejaring sekitar wilayah kerja UPTD Pkm
yang belum optimal berjalan Blabak.
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
Belum Tercapai Minimnya kunjungan ke TTU, Pemenuhan kebutuhan SDM tenaga

Keterbatasan SDM Sanitarian Sanitarian, dan agendakan kunjungan
puskesmas monitoring ke TTU di sekitar wilayah
kerja UPTD Pkm Blabak
Tercapai
Tidak Tercapai Tidak ada Pondok Pesantren di

wilayah kerja UPTD Puskesmas
Blabak
60.82
Tercapai
Tercapai
Tercapai
Tidak Tercapai Minimnya kegiatan internvesi Pemenuhan kebutuhan tenaga

penyuluhan ke TTU,keterbatasan sanitarian & promkes puskesmas,
SDM tenaga sanitarian & promkes Agendakan kegiatan penyuluhan ke
TTU melalui mekanisme
penganggaran dana puskesmas
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
Tidak Tercapai Minimnya kegiatan intervensi Intervensi ke Lintor guna menunjang

penyuluhan pd tempat kerja, Pos optimalisasi pos UKK, agendakan
UKK yang belum optimal kunjungan ke tempat2x kerja melalui
penganggaran dana BOK puskesmas
Tidak tercapai Tidak terdapat Pondok pesantren di

wilayah kerja UPTD Pkm Blabak
165.18
Tercapai
Tercapai
100.00
Tercapai
49.57
Belum tercapai Minimnya Komitmen Lintor, Minimnya Intervensi pendekatan Lintor terkait
sosialisasi mengenai pentingnya dengan memberikan pemahaman
desa siaga pentingnya desa siaga
Tercapai
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
Belum Tercapai Minimnya pembinaan mengenai Pemenuhan kebutuhan tenaga

desa siaga,keterbatasan SDM promkes puskesmas, Agendakan
Promkes puskesmas pembinaan mengenai desa siaga di
desa melalui mekanisme pendanaan
di puskesmas
150.00
Tercapai
Tercapai
26.32
Tidak ada Pondok pesantren di

Belum tercapai wilayah kerja UPTD Puskesmas
Blabak
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2 Tidak ada Pondok pesantren di
2 variabel Program Belum tercapai wilayah kerja UPTD Puskesmas
Blabak
Belum tercapai Pos UKK belum terbentuk,Belum ada Intervensi pendekatan ke Lintor dan
komitmen dari pihak lintor maupun pelaku UKK, Agendakan pertemuan
pelaku UKM,Minimnya intervensi sosialisasi mengenai pentingnya pos
pkm dlm melakukan sosialisasi UKK bagi pihak UKM ( Usaha Kecil
pentingnya pos UKK Menengah )
104.90
84.12
Belum tercapai Keterbatasan SDM tenaga Sanitarian Pemenuhan kebutuhan tenaga
puskesmas, Angka Target yang sanitarian puskesmas, Pengusulan
terlalu besar revisi perhitungan angka Target ke
Dinkes
Tercapai
Tercapai
149.69
Tercapai
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
Tercapai
58.50
Belum tercapai Keterbatasan SDM tenaga Sanitarian Pemenuhan kebutuhan tenaga
puskesmas, Target terlalu besar sanitarian puskesmas, Pengusulan
revisi perhitungan angka Target ke
Dinkes
Tercapai
71.12
Belum tercapai Keterbatasan SDM tenaga sanitarian Pemenuhan kebuthann tenaga
puskesmas,Minimnya kegiatan sanitarian puskesmas, agendakan
Monitoring ke TTU kegiatan monitoring ke TTU
Tercapai
205.60
Tercapai
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
60.40
Belum Tercapai Masyarakat masih mempunyai Pemenuhan kebutuhan tenaga
kebiasaan BAB di sungai,Minimnya sanitarian & promkes puskesmas,
sosialisasi mengenai PHBS bagi Intervensi pendekatan ke pihak Lintor,
masyarakat, Keterbatasan SDM agendakan sosialisasi terkait dengan
tenaga sanitarian & promkes upaya PHBS di masyarakat
puskesmas
Belum Tercapai Minimnya keterlibatan & komitmen Pengajuan Bansos, Melibatkan lintor,
pihak Lintor,Minimnya kontribusi & menumbuhkan pemberdayaan dg
dukungan dari Pemda terkait dengan germas
upaya ODF di desa
Tercapai
Belum Tercapai Minimnya monitoring & evaluasi Pemenuhan kebutuhan tenaga
terkait pelaksanaan STBM dari sanitarian & promkes puskesmas,
puskesmas,Keterbatasan SDM Intervensi pendekatan ke pihak Lintor
tenaga promkes & sanitarian
puskesmas,Minimnya sosialisasi
mengenai MTBS bagi Lintor
88.79
98.75
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
Minimnya kunjungan rumah,ANC Peningkatan kerjasama kader dan RT

terpadu belum optimal,Masyarakat
belum memahami pentingnya
pelayanan kesehatan bagi ibu hamil
Minimya kunjungan rumah nakes ke Meningkatkan kerjasama & koordinasi

bumil,Pendataan bumil yang kurang dengan kader kesehatan
optimal,Minimnya koordinasi dengan &lintor,Agendakan kunjungan rumah
kader dan lintor bumil
Blm Tercapai
Pengoptimalan pencatatan &

Pencatatan dan administrasi yang
administrasi persalinan di bidan,
belum optimal, Team jaringan &
Tingkatkan kerjasama & koordinasi
Jejaring puskesmas belum berjalan
dengan pihak lintor, kader kesehatan
secara optimal
serta Jejaring puskesmas
Blm Tercapai
Tercapai
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
91.78
Informasi dr jejaring /kader terlambat Tenaga kesehatan proaktif mencari
data
Pencatatan dan administrasi yang Agendakan pertemuan rutin internal
belum tertib dan bagus bidan tingkat puskesmas, Validasi data
ke dinkes per 3 bulanan
kurangnya koordinasi dr pihak Agendakan pertemuan rutin dengan
RS,Team Jaringan dan Jejaring pihak Jejaring puskesmas,Melakukan
Blm Tercapai puskesmas belum bekerja secara rujukan ke Dinkes terkait dengan
optimal mekanisme feed back FKTL yang
terhambat
Posyandu kurang menarik minat Optimalisasi fungsi dan variasi
masyarakat, Masyarakat belum pelaksanaan kegiatan posyandu,
memahami pentingnya pelayanan Intervensi ke lintor untuk mendukung
kesehatan bagi bayi upaya optimalisasi posyandu
92.78
Tercapai
Belum tercapai Masyarakat banyak yang tdk tau Intervensi pendekatan Lintor guna
pentingnya pelayanan kesehatan mendukung optimalisasi
bagi balita, Kegiatan layanan di posyandu,Koordinasi dengan Linprog
posyandu yang kurang menarik untuk mendukung variasi pelaksanaan
kegiatan di posyandu
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
Tercapai
99.10
Tercapai
Blm tercapai Keterbatasan SDM puskesmas, Agendakan kegiatan team puskesmas

Banyaknya jumlah sekolah tingkat dlm pelaksanaan pelayanan
SD hingga SMP di wilayah kerja kesehatan
puskesmas
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
Blm tercapai Ada murid yang tidak masuk karena Melakukan skrening pada murid baru
sakit dan lama yang belum diskrening
Tercapai
61.54
tercapai
belum tercapai Minimnya minat WUS maupun PUS koordinasi jejaring dan linakes
untuk ber KB, Koordinasi dengan ditingkatkan
kader yang belum optimal
tercapai
Kurangnya koordinasi lintas sektor
koordinasi jejaring dan linakes

blm tercapai
ditingkatkan
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
dikarenakan yg mengalami efek

samping langsung ke dokter
kurang pencatatan
koordinasi jejaring dan linakes
blm tercapai dikarenakan ibu bersalin sebelum ditingkatkan
anaknya besar takut KB
Adanya sugesti masyarakat yang
jelek terkait dengan HIV, banyak
bumil yang menganggap tdk perlu
dilakukan test HIV
79.38
93.64
Tercapai
Pendistribusian blm maksimal Agendakan pendistribusian tablet Fe

bagi seluruh sasaran Ibu hamil di
wilayah kerja puskesmas
Blm tercapai
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
Banyak remaja putri yg ada keluan Sosialisasi dan pendekatan ke rematri

Blm tercapai bila minum haid tak teratur dan ada terkait pentingnya konsumsi tablet
mual muntah tambah darah, Tingkatkan koordinasi
& kerjasama dengan pihak sekolah
terkait dengan upaya monitoring
evaluasi konsumsinya.
66.67
Tercapai
Belum tercapai Tidak terdapat Balita dengan kondisi

Gizi buruk di wilayah kerja
puskesmas
77.84
Blm tercapai Kurangnya minat masyarakat untuk Intervensi ke pihak Lintor guna
datang ke posyandu,Layanan mendukung optimalisasi layanan di
posyandu yang kurang menarik posyandu
tercapai
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
tercapai
Blm tercapai Minimnya kontribusi & kepedulian Agendakan pelatihan IMD internal
nakes untuk melakukan sosialisasi puskesmas,tingkatkan koordinasi
IMD bagi bufas dan ibu menyusui dalam jejaring layanan kesehatan
tercapai
69.98
100.00
Tercapai
28.33
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
Blm tercapai Kurangnya keterlibatan & komitmen Intervensi dan pendekatan lintor terkait
Lintor, Minimnya koordinasi antar upaya penekanan angka kesakitan
Lintas program & Jaringan akibat pneumonia, Tingkatkan
puskesmas koordinasi & Kerjasama lintas program
dlm upaya penemuan cakupan
pneumonia balita
87.50
Tercapai
Minimnya pengetahuan tenaga Agendakan refreshing keilmuan di

kesehatan terkait dengan penyakit internal tenaga kesehatan puskesmas
kusta mengenai penyakit kusta
Blm tercapai
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
Minimnya pengetahuan Kader Agendakan sosialisasi mengenai

kesehatan terkait dengan penyakit penyakit kusta bagi Kader kesehatan
Blm tercapai kusta
Pelaksanaan kegiatan penjaringan Penatalaksanaan kegiatan
kesehatan anak sekolah yang belum penjaringan kesehatan anak sekolah
optimal, Minimnya koordinasi dengan dengan lebih optimal, jalin koordinasi
lintor khususnya pihak sekolah dan kerjasama yang baik dengan
pihak sekolah
47.25
Suspek yang dikirim kader sedikit Tingkatkan Koordinasi dengan kader
yang hasil BTA nya positif TB
Penemuan suspek masih sangat Tingkatkan Koordinasi dengan kader
kurang, hanya ada beberapa kader TB, Agendakan pelaksanaan orientasi
TB yang aktif, kegiatan aktif case kader mengenai penyakit TB
finding di luar gedung oleh petugas
sangat kurang karena merangkap
Belum Tercapai
program administrasi lain
Ada pasien yang DO dikarenakan Optimalkan kinerja tim Jaringan &

pindah ke daerah asal tanpa jejaring puskesmas, Intervensi
konfirmasi ke layanan (pasien TB koordinasi dan pendekatan dengan
HIV) pihak lintor
89.68
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
Belum tercapai Minimnya kegiatan penyuluhan di Agendakan kegiatan penyuluhan

sekolah lanjutan, Keterbatasan SDM mengenai HIV di sekolah lanjutan
di puskesmas
Tercapai
93.15
blm tercapai Keterbatasan tenaga kader jumantik Menerapkan Program 1 Rumah 1
di banding jumlah rumah sasaran Jumantik
Tercapai
blm tercapai Keterbatasan SDM di Mengajukan rujukan penanganan
puskesmas,KDRS yang sering tdk mengenai informasi KDRS ke Dinkes,
sampai di puskesmas Pemenuhan kebuthan tenaga
surveilance puskesmas
66.67
Belum tercapai Puskesmas belum mampu Pengusulan pelatihan bagi nakes
melakukan pemeriksaan SD
Pentingnya informasi ttg malaria soasialisasi ttg laporan kasus malaria

pd jejaring
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
mobilisasi penderita yang tinggi komunikasi dgn media Telp, wa dll
0.00
Belum tercapai Tidak ada kasus gigitan binatang
79.06
program dilanjutkan
program dilanjutkan
Tercapai
program dilanjutkan
program dilanjutkan
tdk ada kegiatan
bias dr pusat
Tercapai
program dilanjutkan
Belum tercapai kurangnya pencatatan dan pelaporan
reviu DO T5
Belum tercapai Bidan kurang melakukan skrening Optimalisasi kegiatan skrening status
status imunisasi pada bumil bumil ANC terpadu dan K1
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
program dilanjutkan
Tercapai
program dilanjutkan
program dilanjutkan
88.54
Tercapai
Pengusulan pelatihan penyusunan

Petugas belum memahami cara grafik tren mingguan penyakit
menyusun grafik trend mingguan potensial wabah ke dinkes
penyakit potensial wabah,belum ada
pelatihan dari pihak dinkes
kabupaten
Belum tercapai
% Kinerja Puskesmas

Variabel/Rata Rata2
2 variabel Program
Belum tercapai Monitoring dan evaluasi dari

Petugas belum disiplin melakukan manajemen puskesmas terkait dengan
rekapan data KLB di wilayah kedisiplinan petugas dalam membuat
kerjanya,Belum memahami pemetaan penanggulangan KLB di
pentingnya pemetaan wilayah kerja puskesmas
penanggulangan KLB dlm kurun
waktu kurang dari 24 jam
89.65
Tercapai
Kegiatan PTM dan ARU di Agendakan kegiatan penyuluhan

puskesmas belum berjalan secara mengenai KTR di sekolah lanjutan,
optimal, Minimnya keterlibatan pihak Intervensi pendekatan dengan pihak
lintas sektor terutama komitmen sekolah guna mendukung & komitmen
Belum tercapai sekolah untuk KTR di sekolah
Target pencapaian yang terlampau Agendakan optimalisasi pelaksanaan
tinggi, Keterbatasan SDM kegiatan posbindu
puskesmas, Pelaksanaan posbindu
yang belum optimal
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS T
% Kinerja Puskesmas
Target
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Tahun 2018 Satuan Total %Cakupan
No Sasaran (dalam satuan Sub Variabel/Rata
Program/Variabel/Sub Variabel Program (T) dalam sasaran (S) Sasaran Riil
(Tx S) sasaran) Variabel 2 variabel
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan

Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah 80% kunjungan 18258 14606 96 0.53 0.66
(RKR)
2.Individu dan keluarganya dari 70% orang 20763 14534 96 0.46 0.66
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan
masyarakat ( Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian 50% pembinaan 96 48 20 20.83 41.67

keluarga setelah pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

% Kinerja Puskesmas
Target
Target Pencapaian
%
1.Pemberdayaan kelompok 25% kelompok 18 5 6 33.33 133.33

masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan 100% orang 156 156 47 30.13 30.13

gangguan jiwa (ODGJ) berat
mendapat pelayanan kesehatan
sesuai standar
3.Penanganan kasus kesehatan 15% kasus 177 27 47 26.55 177.02

jiwa melalui rujukan ke RS /
Specialis
4.Kunjungan rumah pasien jiwa 30% kunjungan 177 53 59 33.33 111.11
5.Setiap Orang Dengan 100% orang 177 177 144 81.36 81.36
Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat
pelayanan kesehatan sesuai
standar
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

% Kinerja Puskesmas
Target
Target Pencapaian
%
1.PAUD/TK yang mendapat 50% sekolah 38 19 30 78.95 157.89

penyuluhan/pemeriksaan gigi
dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30% posyandu 66 20 15 22.73 75.76

kesehatan gigi dan mulut
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1.Penyehat Tradisional Ramuan 10% orang 64 6.4 1 1.56 15.63

yang memiliki STPT
2.Penyehat Tradisional 10% orang 0 0 0 0.00 0.00
Keterampilan yang memiliki
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri 10% desa 0 0 0 0.00 0.00
yang terbentuk
4.Panti Sehat berkelompok yang 10% panti sehat 0 0 0 0.00 0.00

berijin
5. Fasilitas Pelayanan 10% Fasyankestrad 0 0 0 0.00 0.00
Kesehatan Tradisional
berkelompokyang berijin
6.Pembinaan ke Penyehat 35% orang 64 22.4 2 3.13 8.93
Tradisional
% Kinerja Puskesmas
Target
Target Pencapaian
%
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Kelompok /klub olahraga yang 30% kelompok 95 29 28 29.47 98.25

dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon 70% orang 65 46 34 52.31 74.73

Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran 25% orang 6475 1619 200 3.09 12.36
jasmani pada anak sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata 73.64
1.Penemuan dan penanganan 60% kasus 156 94 31 19.87 33.12
Kasus refraksi.
2.Penemuan kasus penyakit 50% kasus 78 39 30 38.46 76.92

mata di Puskesmas
3.Penemuan kasus katarak pada 30% kasus 47 14 13 27.66 92.20
usia diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan mata 25% 78 20 18 23.08 92.31
% Kinerja Puskesmas
Target
Target Pencapaian
%
2.2.6.2.Telinga 70.60
1.Penemuan kasus yang rujukan 12% kasus 24 3 2 8.33 69.44
ke spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus penyakit 40% kasus 24 10 7 29.17 72.92

telinga di puskesmas
3.Penemuan Kasus Serumen 60% kasus 24 14 10 41.67 69.44

prop
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0

Setiap warga negara Indonesia 100% orang 23240 23240 50 0.22 0.22
usia 60 tahun ke atas
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

% Kinerja Puskesmas
Target
Target Pencapaian
%
1.Pekerja formal yang mendapat 30% orang 0 0 0 0.00 0.00

konseling
2.Pekerja informal yang 30% orang 0 0 0 0.00 0.00

mendapat konseling
3. Promotif dan preventif yang 30% kelpk 0 0 0 0.00 0.00

dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja
0
2.2.9. Kesehatan Matra 0
1.Hasil pemeriksaan kesehatan 75% orang 65 49 65 100.00 133.33
jamaah haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim 100% tim 1 1 1 100.00 100.00
Reaksi Cepat]
Lampiran 10
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
erja Puskesmas
Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

Program
11 12 13 14
54.73
14.33
Pengusulan revisian angka cakupan target ke

Keterbatasan SDM, Tingginya angka cakupan
Belum Tercapai dinkes, Pemenuhan kebutuhan tenaga SDM
target
puskesmas
106.59
erja Puskesmas

Program
tercapai
Blm tercapai Mindset keluarga ODGJ yang merasa aib apabila Agenda kegiatan penyuluhan/sosialisasi
melakukan pemeriksaan anggota keluarganya ke mengenai penanganan ODGJ dengan sasaran
faskes, Minimnya sosialisasi mengenai keluarga ODGJ, Intervensi pendekatan lintor
penanganan odgj bagi sasaran keluarga dgn dlm upaya meningkatkan cakupan pelayanan
odgj, Minimnya keterlibatan & komitmen lintor ODGJ sesuai dengan standard
tercapai
blm tercapai Mindset keluarga ODGJ yang merasa aib apabila Agenda kegiatan penyuluhan/sosialisasi
melakukan pemeriksaan anggota keluarganya ke mengenai penanganan ODGJ dengan sasaran
faskes, Minimnya sosialisasi mengenai keluarga ODGJ, Intervensi pendekatan lintor
penanganan odgj bagi sasaran keluarga dgn dlm upaya meningkatkan cakupan pelayanan
odgj, Minimnya keterlibatan & komitmen lintor ODGJ sesuai dengan standard
116.83
erja Puskesmas

Program
Tercapai
Belum tercapai Keterbatasan SDM, Jumlah Posyandu yang Pengusulan penambahan SDM ke Dinkes,
banyak, Luas Daerah wilayah binaan pkm yang Penyusunan agenda kerja tahunan kunjungan
cukup luas,Pelaksana program belum menyusun ke posyandu, Monitoring evaluasi PJ terhadap
agenda rutin kegiatan kunjungan ke Posyandu tupoksi pelaksana program
4.09
Blm tercapai Hattra belum sadar mengurus ijin Sosialisasi Ke Hattra
Pengusulan penambahan SDM melalui

Program belum berjalan,SDM terbatas,
penganggaran dana pkm, Pengusulan pelatihan
Pelaksana program belum menjalankan
Blm tercapai terkait dengan Hatra, Agendakan Monitoring
tupoksinya, belum ada cukup pelatihan nakes
evaluasi PJ UKM pengembangan terkait tupoksi
terkait dengan hatra
pelaksana program.
erja Puskesmas

Program
61.78
Kelompok olahraga masih belum optimal Melakukan koordinasi dan sosialisasi terkait dgn
terbentuk,Pembinaan pada kelompok olahaga upaya pembinaan kelompok olahraga yang ada
yang ada masih minimal dengan melibatkan linprog dan lintor
Adanya ONH yang belum kontak dgn petugas Kerjasaqma dgn petugas haji untuk
Blm tercapai
mengundang CNH kontak kesh melalui lintor
Masih ada sekolah yang belum melaksanakan Intervensi,pendekatan dengan pihak lintor
pengukuran kebugaran,Pelaksana program khususnya sekolah mengenai pentingya upaya
Kesorga belum bekerja dengan optimal pengukuran kebugaran bagi anak sekolah.
72.12
Belum tercapai Minimnya temuan kasus refraksi, Keterbatasan Koordinasi dan kerjasama linprog guna
sarana dan prasarana pemeriksaan di meningkatkan angka cakupan, pengusulan
puskesmas pelatihan dan pengadaan sarpras penunjang
pemeriksaan
Tercapai
erja Puskesmas

Program
Tercapai
Belum tercapai Pelaksanaan kegiatan penjaringan kesehatan Jalin koordinasi dan kerjasama antar linprog,
anak sekolah belum dilakukan dengan optimal, agenda pelaksanaan kegiatan penjaringan
Minimnya koordinasi antar linprog kesehatan anak sekolah sesuai dengan
standard
0.22
Belum tercapai Angka target pencapaian terlalu Optimalisasi pelaksanaan kegiatan posyandu
tinggi,Keterbatasan SDM, pelaksanaan kegiatan lansia, Intervensi penyuluhan pentingnya
posyandu lansia yang belum optimal. pemeriksaan kesehatan rutin dengan sasaran
lansia
0.00
erja Puskesmas

Program
Posyandu UKK belum ada, Komitmen pelaku Monitoring evaluasi kinerja pelaksana program
Belum tercapai usaha minim, Kontribusi Lintor minim, Pelaksana UKK, Intervensi lintor dan pelaku usaha terkait
program tidak mempunya agenda kerja dengan upaya pembentukan posyandu UKK
116.67
Tercapai
4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Pencapai % Kinerja Puskesmas

Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Target an
Tahun 2018 Total %Cakupan Variabel/R
No Program/Variabel/Sub Variabel sasaran Sasaran (dalam Sub Rata2
(T) dalam Sasaran Riil ata2
Program (S) (Tx S) satuan Variabel Program
% variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 57.91
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 52.72

1. Angka Kontak 150 per mil orang 24476 3671 4056 16.57 110.48
2.Rasio Rujukan Rawat < 5% kasus 1882 94 0 0.00 0.00

Jalan Non Spesialistik
3.Rasio Peserta Prolanis 50% orang 68 34 40 58.82 117.65
Rutin Berkunjung ke FKTP
(RPPB)
4. Setiap penderita 100% orang 15192 15192 2080 13.69 13.69
hipertensi mendapatkan
standar
Target
% variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5. Setiap penderita diabetes 100% orang 4941 4941 703 14.23 14.23
mellitus mendapatkan
standar
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas 54433 54433 32659 60.00 60.00
rekam medik rawat jalan
7.Pelayanan Persalinan 100% orang 0 0 0 0.00 0.00

normal satu hari ( one day
care )
8. Rasio gigi tetap yang 100% gigi 2 2 2 100.00 100.00
ditambal terhadap gigi tetap
yang dicabut >1
9.Bumil yang mendapat 100% bumil 81 81 79 97.53 97.53
pemeriksaan kesehatan gigi
10.Pelayanan konseling gizi 5% orang 54433 2722 371 0.68 13.63
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 52.05

1.Standar jumlah dan 100% orang 10 10 8 80.00 80.00
kualitas tenaga di Unit
Gawat Darurat
Target
% variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Standar fasilitas, 80% sarana 100 80 10 10.00 12.50
peralatan, sarana, prasarana
dan obat emergensi di UGD
3.Kelengkapan pengisian 100% berkas 11 11 7 63.64 63.64

informed consent dalam 24
jam setelah selesai
pelayanan
62.66
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuaian item obat 90% item obat 560 504 128 22.86 25.40
yang tersedia dalam Fornas
2 . Ketersediaan obat dan 85% obat 20 17 20 100.00 117.65
vaksin terhadap 20 obat
indikator
3. Penggunaan obat rasional 68% obat 108 73 33 30.56 44.93
2.3.4.Pelayanan laboratorium 64.20

Target
% variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.Kesesuaian jenis 60% jenis 55 33 28 50.91 84.85
pelayanan laboratorium
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit 35 35 21 60.00 60.00
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
3.Kesesuaian hasil 100% jmlh 0 0 0 0.00 0.00
pemeriksaan baku mutu pemeriksa
internal (PMI) an
4. Pemeriksaan Hemoglobin 100% orang 31 31 31 100.00 100.00

pada ibu hamil K1
5. Pengambilan sputum BTA 20% orang 348 70 53 15.23 76.15

Lampiran 10
KESMAS TAHUN 2018
12 13 14
Tercapai
1. kurangnya pencatatan yg 1. Berkoordinasi unt pengambilan data hasil

menyeluruh dari kunjungan survey jika ada penderita HT baru yang
luar gedung (Contoh : survey ditemukan 2. sosialisasi tentang
KS) 2. Kurangnya pentingnya pelayanan berkesinambungan di
kesadaran masyarakat Faskes bagi penderita Hipertensi (Bisa
tentang waspada Hipertensi dilakukan di Posbindu)
dan pelayanan kesehatan
yang berkesinambungan di
Faskes
Belum Tercapai
Analisa
Belum Tercapai Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
12 13 14
Kurangnya kesadaran Sosialisasi di masyarakat
masyarakat
pasien banyak yang tdk bawa Sosialisasi lintas sektor dan membuat
KTP, petugas lupa mengisi pengumuman syarat pendaftaran, evaluasi
pelaksanaan SOP
Belum Tercapai Keterbatasan ruang dan Pengusulan rehab bangunan gedung

sarpras, Belum mempunya puskesmas dan sarana IPAL ke pihak Dinkes
sarana IPAL untuk limbah Kabupaten
pembuangan
tercapai
Ibu hamil belum memahami 1. Sosialisasi alur pemeriksaan poli -poli saat
alur pemeriksaan ANC ANC terpadu pada saat jadwal ANC
belum tercapai terpadu selanjutnya
Koordinasi dengan poli KIA, Umum, Gigi
kurangnya rujukan dari poli
Sopir belum mengikuti Usulan peningkatan SDM sumber dana JKN

pelatihan PPGD Awam th anggaran 2019
belum tercapai
12 13 14
Lakukan updating data aspak setiap 6 bulan
Updating data aspak belum sekali, Monitoring dan evaluasi kinerja PJ
dilakukan rutin, Tidak ada Admen dan pelaksana aspak, Monitoring dlm
pemantauan PJ terkait pelaksanaan perencanaan penganggaran
dengan kelengkapan sarpras, puskesmas
belum tercapai Pengalokasian pengadaan
sarpras alkes yang tidak
mengacu pada data dlm
aspak
pasien banyak yang tdk bawa Membuat kesepakatan jika tdk membawa
KTP sehingga tdk ditulis diberi tanda (-)
belum tercapai obat yang ada sangat kurang menyesuaikan obat dengan formularium
dari fornas dengan menyusun formularium puskesmas
tercapai
belum tercapai belum ada koordinasi Koordinasi dengan dokter mengenai

kesepakaan diagnosa yang kesepakatan diagnosa
digunakan
12 13 14
Reagen ED, keterbatasan Usulan pengadaan melalui dana JKN
reagen
perbedaan persepsi waktu waktu tunggu disesuaikan SK

tunggu
belum tercapai
Petugas belum melakukan Pengusulan pelatihan mengenai pengisian
pengukuran baku mutu PMI bagi petugas laborat ke pihak Dinkes
Internal ( PMI),Minimnya Kabupaten
pelatihan bagi petugas laborat
terkait dengan PMI
tercapai
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PU
PUSKESMAS : UPTD Puskesmas Blabak

KAB//KOTA : Kediri
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Tidak ada rencana 5 ada , tidak sesuai visi, misi,
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan (lima) tahunan tugas pokok dan fungsi
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai Puskesmas,tidak
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan berdasarkan pada analisis
masyarakat secara optimal kebutuhan masyarakat
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk Tidak ada ada , tidak sesuai visi, misi,
tahun yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, tugas pokok dan fungsi
kebutuhan dan harapan masyarakat dan hasil Puskesmas,tidak
capaian kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) tahun berdasarkan pada analisis
yang lalu dan data survei, disahkan oleh Kepala kebutuhan masyarakat dan
Puskesmas kinerja
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tidak ada Ada dokumen RPK tidak sesuai
program UKM, sebagai acuan pelaksanaan kegiatan dokumen RPK RUK, Tidak ada
program yang akan dijadwalkan selama 1 tahun oleh pembahasan dengan LP
PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan maupun LS, dalam
dengan memperhatikan visi misi, dalam menentukan penentuan jadwal
jadwal ada pembahasan dengan LP/LS
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat
bulanan) kegiatan, permasalahan LP,rencana tindak lanjut evaluasi bulanan
( Corrective action) , beserta tindak lanjutnyasecara pelaksanaan kegiatan dan
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun memuat langkah koreksi
penyusunan POA, briefing penjelasan program dari
Kapus dan detail pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi.
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat
tribulanan) membahas review kegiatan, permasalahan LP, evaluasi bulanan
corrective action, beserta tindak lanjutnya secara pelaksanaan kegiatan dan
lengkap tindak lanjutnya. Dokumen memuat evaluasi langkah koreksi
kegiatan yang memerlukan peran LS
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

6.Pembinaan wilayah dan jaringan Pembinaan Pustu , Polindes/Ponkesdes/Poskesdes tidak ada adanya monitoring tetapi
Puskesmas oleh Ka Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

7. Survei Keluarga Sehat (12 Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. Bayi Belum ada survei Ada bukti survei dan entry
Indikator Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI data ke aplikasi tapi belum
eksklusif 4. Balita ditimbang 5. Penderita TB, ada analisis data dan
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat pengobatan, rencana tindak lanjut
tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
,ada bukti survei, laporan, analisa dan rencana
tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap Tidak dilakukan Dilakukan, ada dokumen
program, sebelum menetapkan upaya, hasil Kerangka acuan SMD,
identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya. rencana kegiatan, tidak ada
Dokumen yang harus dilengkapi adalah Kerangka analisis masalah/kebutuhan
Acuan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, masyarakat, rencana tindak
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi lanjut dan tindak lanjut serta
evaluasi
2. Pertemuan dengan masyarakat Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada pertemuan Ada 1 kali pertemuan dalam
dalam rangka pemberdayaan pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam 1 tahun, lengkap dengan
Individu, Keluarga dan Kelompok perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) dokumen
Individu, Keluarga dan Kelompok.
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan ,analisa, rencana Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan tidak ada data Data tidak lengkap,analisa ,
tindak lanjut, tindak lanjut dan non kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan laporan rencana tindak lanjut ,
evaluasi seluruh inventaris alat kesehatan. Analisa tindak lanjut dan evaluasi
pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, belum ada
kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasinya
2.Rencana Perbaikan, kalibrasi dan Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat, Tidak ada rencana ada rencana perbaikan,
pemeliharaan alat termasuk tindak lanjut dan evaluasi kalibrasi dan pemeliharaan
alat tidak dilaksanakan,
dokumentasi tidak lengkap
3. Jadwal pemeliharaan , perbaikan Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi alat di Tidak ada dokumen adaJadwal pemeliharaan ,
dan kalibrasi alat dan Puskesmas, telah dilaksanakan dan perbaikan dan kalibrasi alat
pelaksanaannya didokumentasikan lengkap jdan tidak dilaksanakan,
tidak ada dokumen
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana prasarana,analisa, Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas tidak ada data Data tidak lengkap,analisa ,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut ( data bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL, laundry rencana tindak lanjut ,
dan evaluasi dan kendaraan pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal tindak lanjut dan evaluasi
pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan belum ada
pemeliharaan sarana prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R resik, rapi, rajin, ringkas dan
rawat), analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan

Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

1.Data realisasi keuangan realisasi capaian keuangan yang disertai bukti tidak ada data Data/laporan tidak
lengkap,analisa , rencana
tindak lanjut , tindak lanjut
dan evaluasi belum ada
2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban tidak ada data Data dan laporan tidak
pertanggung jawaban,analisa, keuangan ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan lengkap,analisa , rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut pengeluaran , realisasi capaian keuangan yang tindak lanjut , tindak lanjut
dan evaluasi disertai bukti dan evaluasi belum ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
1.SK, uraian tugas pokok ( tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian Tidak ada SK ttg SO ada SKPenanggung Jawab
jawab dan wewenang ) serta uraian tugas pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan dan uraian tugas tidak dan uraian tugas 50%
tugas integrasi seluruh pegawai lengkap karyawan
Puskesmas
2.SOP manajemen sumber daya SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, tidak ada ada 1 SOP
manusia penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing untuk tidak ada 50% pegawai ada
penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

4. Data kepegawaian, analisa data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak lengkap,analisa ,
pemenuhan standar jumlah dan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil rencana tindak lanjut ,
kompetensi SDM di Puskesmas , pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, seminar, tindak lanjut dan evaluasi
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut workshop, dll),a nalisa pemenuhan standar jumlah belum ada
serta evaluasi nya dan kompetensi SDM di Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
habis pakai)
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi
penanggungjawab kefarmasian sesuai PMK 74
tahun 2016. 2.. Apoteker dibantu
oleh tenaga teknis kefarmasian 3. Semua
tenaga kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan PMK
31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1.Luas ruang 0 item 1 item terpenuhi

farmasi sesuai dengan volume pekerjaan sejumlah
tenaga kefarmasian beserta peralatan dan sarana
yang diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan sediaan
farmasi dan pelayanan farmasi klinis 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur sesuai dengan
persyaratan (25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas hama
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 1.Jumlah rak dan lemari obat sesuai 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
jumlah obat 2.Lemari obat narkotika dan psikotropika
di ruang farmasi yang memenuhi permenkes No. 3
Tahun 2015 3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan, label yang cukup untuk
penandaan obat high alert dan LASA .4.Tersedia
alat-alat peracikan (sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer 6. Pendingin udara
(AC/kipas angin) 7. Tersedia kartu pengontrol suhu
dan kelembaban
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

4.Gudang Obat Persyaratan: 1. Luas gudang 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi
obat sesuai dengan volume obat
2. Adanya pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur ruangan
memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan terkunci dan berpengaman teralist
serta korden
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
lemari obat sesuai jumlah obat
2.Jumlah palet sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat yang disimpan
pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4. Tersedia AC 5.Tersedia
thermohigrometer 6. Tersedia
kartu pengontrol suhu dan kelembaban
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 2.Ada 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
perencanaan tahunan 3. Ada sistem dalam
perencanaan 4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota 5. ada evaluasi prosentase kesesuaian
perencanaan obat yang dihitung dengan rumus:
kesesuaian perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat + sisa persediaan)
dikalikan 100%, jika diperoleh prosen kesesuaian
rata-rata =(100-80)% diberi nilai 10, (60-79)% diberi
nilai 7, (40-69)% diberi nilai 4, kurang dari 39% diberi
nilai 0
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
1 Ada SOP Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4. Permintaan /pengadaan
terdokumentasi
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 2.Penerimaan 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi
dilakukan oleh tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan jumlah barang
yang diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal kadaluarsa dan
nomor batch barang yang diterima 5.Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang diterima (misal :
kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 1. Ada SOP 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
2. Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub unit pelayanan
3. Tersedia Form Permintaan dari sub unit
pelayanan 4. Tersedia
tanda bukti pengeluaran barang
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

10.Pendistribusian Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari sub unit
pelayanan 4. Tersedia
tanda bukti pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi

1.Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP
2.Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP 3.
Dilakukan pengendalian penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat
yang rusak dan kadaluwarsa
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

12.Pencatatan, Pelaporan dan Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Pengarsipan penerimaan dan pengeluaran obat
2. Ada catatan mutasi obat dan BMHP.
3. Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP. 4.Semua
penggunaan obat dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu 5.Semua catatan
dan laporan diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
dan evaluasi 2.Dilakukan
pemantauan obat dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik

Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP 0- 1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi
Pengkajian resep
2.Dilakukan pengkajian persyaratan administratif
3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Pengemasan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
pengemasan. 2.Semua obat yang dilayani sesuai
dengan resep. 3.Semua obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan dan Pemberian Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Informasi Obat Penyerahan obat.
2.Obat diserahkan dengan disertai pemberian
informasi obat yang terdokumentasi 3.Informasi
obat yang diberikan sesuai dengan ketentuan
.4.Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang tepat
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

17.Pelayanan informasi obat (PIO) Persyaratan: 1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi
Pelayanan Informasi Obat. 2.
Tersedia informasi obat di Puskesmas.
3. Ada catatan pelayanan informasi obat.
4. Ada kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap tahun
.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya
.6. Tersedia sumber informasi yang
dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP Konseling.2.Tersedia tempat tidak ada 1- 2 item terpenuhi

untuk melakukan konseling..3.Tersedia kriteria
pasien yang dilakukan konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap pasien dapat
ditelusuri
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

19.Visite pasien di puskesmas rawat Persyaratan: 1.Ada SOP 0 item 1-2 item terpenuhi
inap ronde/visite pasien.
2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite bersama dokter.
4.Ada catatan hasil visite .5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Pelaporan Efek Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1 item terpenuhi
Samping Obat pemantauan dan pelaporan efek samping obat.
2.Terdapat dokumen pencatatan
efek samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat pada dinas
kesehatan
21.Pemantauan terapi obat (PTO) Persyaratan: .1.Ada SOP tidak ada 1 item terpenuhi
pemantauan terapi Obat.
2.Dilakukan PTO baik rawat inap maupun rawat
jalan .3.Ada dokumen pencatatan
PTO.
22.Evaluasi penggunaan obat (EPO) Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi
Evaluasi Penggunaan Obat.
2`Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara
berkala. 4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan minimal 5 tahun. 2. tidak ada 1-2 item terpenuhi
Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan tanggal.
3.Resep narkotika dan psikotropika disendirikan.
4. Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusnahan resep.
24.Kartu stok Persyaratan: 1.Tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi

kartu stock untuk obat yang disimpan di gudang
obat, ruang farmasi,ruang pelayanan, pustu dan
polindes . 2. Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali transaksi (pemasukan maupun
pengeluaran). 3. Sisa
stok sesuai dengan fisik. 4.
Kartu stok diletakan didekat masing-masing barang
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi
sesuai dengan kebutuhan.
2. LPLPO semua sub unit pelayanan tersimpan
dengan baik. 3. LPLPO
dilaporkan sesuai dengan ketentuan
26.Narkotika dan Psikotropika Persyaratan :1. Ada laporan tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi
narkotika dan psikotropika
2. Ada catatan harian narkotika sesuai dengan
ketentuan. 3. Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat yang Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap
beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan tidak obat high alert
sesuai ketentuan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Data dan informasi lengkap dengan Pencatatan data dasar, data PKP (program UKM dan tidak ada data Data tidak lengkap,analisa ,
analisa, rencana tindak lanjut, tindak UKP, manajemen dan mutu), data 155 penyakit di rencana tindak lanjut ,
lanjut dan evaluasi serta dilaporkan Puskesmas,laporan KLB, laporan mingguan, tindak lanjut dan evaluasi
ke kab/kota bulanan, tahunan, laporan surveilans sentinel, belum ada
laporan khusus, pelaporan lintas sektor terkait,
umpan balik pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data
2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan Tidak ada 50% pencatatan program
fasilitas , data progam UKM, UKP, mutu,data SIP, ada
data surveillans dan PWS,PKP
3.Penyajian/ updating data dan Penyajian/ updating data dan informasi tentang : Tidak ada data dan Kelengkapan data 50%
informasi capaian program (PKP), KS, hasil survei SMD, pelaporan
IKM,data dasar, data kematian ibu dan anak, status
gizi , Kesehatan lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
1. KAK kegiatan masing-masing UKM Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3
pelaksanaan kegiatan program
2. Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program baik dalam gedung maupun Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan
luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 program
kab/Kota
3. Data program, analisa pelaksanaan Data program, analisa pelaksanaan program UKM data program tidak data program tidak lengkap ,
program UKM Essensial, rencana Essensial, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan lengkap, tidak ada ada sebagian analisa
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi analisa pelaksanaan pelaksanaan program UKM
evaluasi program UKM esensial esensial , rencana tindak
, rencana tindak lanjut, tidak ada tindak
lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1. KA kegiatan masing-masing UKM Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai acuan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3
pengembangan pelaksanaan kegiatan program
2.Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program baik dalam gedung maupun Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka
luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes Pusk
kab/Kota
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

3.Data program, analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan Data program tidak Data program tidak
program UKM pengembangan, dan rencana tindak lanjutnya lengkap, tidak ada lengkap , ada sebagian
rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
dan evaluasi program UKM program UKM
pengembangan, pengembangan, rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada
tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP
1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50%
darurat, tindakan, keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan UKP dan MOU Daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan dan
dengan fasilitas rujukan lain (contoh: limbah, ada sebagian MOU
laboratorium, rujukan medis)
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

3. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan program
program UKP lengkap rekam medis, informed consent, lembar ada
observasi, register2/laporan2 di pelayanan serta
laporan bulanan ke Dinkes Kab Kota, monitoring
program UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.
4. Data UKP, analisa pelaksanaan Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan program tidak ada data UKP, ada data UKP, belum
UKP, rencana tindak lanjut, tindak UKP, membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut dianalisa pelaksanaan dianalisa pelaksanaan
lanjut dan evaluasi dan evaluasi program UKP, program UKP, membuat
membuat rencana rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu

Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

1.SK Tim mutu admin, UKM dan SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari ketua Tidak ada Ada SK Tim mutu dan
UKP , SK Tim PPI, SK Tim pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI, uraian tugas serta evaluasi
Keselamatan Pasien, uraian tugas Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), uraian tugas tidak ada
serta evaluasi uraian tugas Audit Internal. Tim yang bertanggung jawab
terhadap implementasi kebijakan mutu Puskesmas.
2.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen ada rencana pelaksanaan
keselamatan pasien serta keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana rencana program mutu kegiatan perbaikan dan
pelaksanaan dan evaluasinya dan sumber daya, jadwal audit internal,kerangka dan keselamatan peningkatan mutu, tidak
acuan kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan pasien ada bukti pelaksanaan dan
serta evaluasinya evaluasinya
3.Pengelolaan risiko di Puskesmas Membuat register risiko admin, ukm dan UKP, Tidak ada dokumen ada register risiko admin,
membuat laporan insiden KTD, KPC, KTC,KNC ukm dan UKP, laporan
,melakukan analisa, melakukan tindak lanjut dan insiden KTD, KPC,
evaluasi ,ada pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KTC,KNC , tidak ada
analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

4.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan tidak ada media Media dan data tidak
media pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa ,
saran, sms, email, wa, telpon dll), melakukan analisa lengkap rencana tindak lanjut ,
analisa, membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut dengan rencana tindak tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan belum ada
evaluasi
5.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan didokumentasikan, dianalisa, tidak ada data Data tidak lengkap,analisa ,
Survei Kepuasan Pasien dibuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut, dievaluasi rencana tindak lanjut ,
serta dipublikasikan tindak lanjut dan evaluasi
serta publikasi belum ada
6.Audit internal UKM, UKP, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen
manajemen dan mutu audit input, proses (PDCA) dan output pelayanan, lengkap, tidak ada analisa,
ada jadwal selama setahun, instrumen, hasil dan rencana tindak lanjut, tindak
laporan audit internal lanjut dan evaluasi
7.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) dilakukan Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali setahun,
minimal 1x/tahun untuk meninjau kinerja sistem dokumen dan rencana dokumen notulen, daftar
manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya pelaksanaan kegiatan hadir lengkap, ada analisa,
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, perbaikan dan rencana tindak lanjut
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem peningkatan mutu ( perbaikan/peningkatan
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada mutu),belum ada tindak
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana tindak lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta menghasilkan
luaran rencana perbaikan, peningkatan mutu
Skala
Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

AIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018
Skala
Hasil Analisa Hambatan/Permasalahan
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)
ada , sesuai visi, misi, tugas ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 7 Visi,Misi, Tugas Pokok dan Kegiatan analisis kebutuhan
pokok dan fungsi Puskesmas, dan fungsi Puskesmas bedasarkan Fungsi Puskesmas ada,akan masyarakat belum berjalan
tidak berdasarkan pada pada analisis kebutuhan masyarakat tetapi belum disusun dengan optimal, Manajemen
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan analisis puskesmas belum
kebutuhan masyarakat memahami pentingnya
melakukan analisis
kebutuhan masyarakat
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

ada , sesuai visi, misi, tugas ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 7 Penyusunan RUK ada,akan Petugas belum
pokok dan fungsi Puskesmas, dan fungsi Puskesmas, bedasarkan tetapi belum berdasarkan mendapatkan pelatihan
tidak berdasarkan pada pada analisis kebutuhan masyarakat pada analisis kebutuhan mengenai Manajemen
analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja , ada pengesahan kapusk masyarakat dan cakupan puskesmas,Kegiatan untuk
dan kinerja kinerja puskesmas mengunduh harapan dan
kebutuhan masyarakat
masih belum optimal,
Cakupan kinerja belum
maksimal dilakukan
monitoring oleh PJ.
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

dokumen RPK sesuai RUK, dokumen RPK sesuai RUK, ada Dokumen RPK ada,akan Minimnya koordinasi internal
tidak ada pembahasan dengan pembahasan dengan LP maupun LS tetapi disusun tanpa adanya puskesmas atau koordinasi
LP maupun LS dalam dalam penentuan jadwal pembahasan dengan Lintas lintas program, Minimnya
penentuan jadwal Program maupun Lintas monitoring dan evaluasi PJ
Sektoral terutama didalam terhadap cakupan kinerja
penyusunan jadwal. dari pelaksana program
yang ada, Pelaksanaan
7 Minilokakarya tribulanan
yang belum optimal.
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang menindaklanjuti 7 Kegiatan pertemuan LP ada, Minimnya monitoring dan
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya akan tetapi tidak ada bukti evaluasi PJ terhadap
lokmin,undangan rapat lokmin pelaksanaan dari RTL yang pelaksana program,
tiap bulan lengkap telah disepakati. Minimnya kontrol kinerja
pihak manajemen
puskesmas thd PJ, Petugas
yang tdk disiplin didalam
menjalankan RTL yang telah
disepakati didalam agenda
rapat LP.
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang menindaklanjuti 7 Kegiatan pertemuan LS ada, Kontribusi dan komitmen LS
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin yang melibatkan peran akan tetapi tidak ada bukti yang minim, Mindset LS
lokmin,undangan rapat lokmin serta LS pelaksanaan dari RTL yang bahwa masalah kesehatan
lengkap telah disepakati. merupakan masalah internal
puskesmas, RTL yang telah
disusun tidak dilakukan oleh
LS.
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut monitoring 7 Ada pembinaan ke Keterbatasan SDM,
evaluasi hasil monitoring jaringan,akan tetapi belum Manajemen puskesmas
optimal berjalan, Belum ada belum optimal dalam
RTL pasca kegiatan melakukan monitoring
monitoring ke jaringan. evaluasi jaringan
puskesmas, Team Jaringan
dan Jejaring puskesmas
belum paham dan belum
optimal dalam menjalankan
tupoksinya.
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

Bukti survei, entri data ada bukti survei lengkap, entri data di 7 Ada kegiatan survei,entri data Petugas belum melakukan
diaplikasi, analisis data dan aplikasi, analisis, rencana tindak dan penyusunan RTL akan analisis dari kegiatan survei
rencana tindak lanjut tapi lanjut serta intervensi tetapi tidak dilakukan yang ada, Manajemen belum
belum ada intervensi intervensi lebih lanjut memahami akan pentingnya
hasil survei dan korelasinya
dengan bentuk intervensi
yang dibutuhkan.
7.00
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen Kerangka 7 SMD telah dilakukan sesuai Petugas belum memahami
Kerangka acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana kegiatan, protap,akan tetapi belum ada mekanisme pelaksanaan
kegiatan, analisis analisis masalah/kebutuhan tindak lanjut maupun evaluasi kegiatan SMD yang baik dan
masalah/kebutuhan masyarakat, rencana tindak lanjut hasil pelaksanaan kegiatan benar.
masyarakat, rencana tindak dan tindak lanjut serta evaluasi Tindak Lanjutnya.
lanjut, tidak ada tindak lanjut
serta evaluasi
Ada 2-3 kali pertemuan dalam Ada 4 kali pertemuan dalam 1 tahun, 4 Pertemuan masih dilakukan Keterbatasan jumlah SDM
1 tahun, lengkap dengan lengkap dengan dokumen selama1 kali,guna membahas puskesmas, Minimnya
dokumen perencanaan,pelaksanaan keterlibatan masyarakat
dan evaluasi kegiatan untuk mau ikut melakukan
bersama masyarakat. pembahsan perencanaan
kegiatan
5.50
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)
Data lengkap,analisa sebagian Data ada, analisa lengkap dengan 4 Data Inventarisasi alat belum Petugas pengurus barang
ada , rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut lengkap,belum disusun belum memahami
tindak lanjut dan evaluasi dan evaluasi RTL,pelaksanaan RTL tupoksinya, Ketidakdisiplinan
belum ada maupun belum dilakukan petugas didalam menyusun
evaluasi hasil pelaksanaan data peralatan secara
RTLnya. rutin,Belum ada monitoring
dan evaluasi PJ terhadap
kinerja pelaksana pengurus
barang
ada rencana perbaikan, ada rencana Perbaikan, kalibrasi dan 7 Rencana perbaikan alat sdh Petugas belum disiplin
kalibrasi dan pemeliharaan alat pemeliharaan alat ada, dilaksanakan, ada,tetapi kurang didukung melakukan dokumentasi
dokumentasi tidak lengkap dokumen lengkap dengan dokumentasi yang yang lengkap terkait dengan
lengkap rencana,perbaikan dan
pelaksanaan kalibrasi alat
ada Jadwal pemeliharaan , Dokumen lengkap 4 Jadwal pemeliharaan sarpras Petugas belum disiplin
perbaikan dan kalibrasi alat ada,akan tetapi tidak melakukan dokumentasi
jdan tidak dilaksanakan, tidak didukung dengan yang lengkap
ada dokumentasi dokumentasi dan dokumen
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

5.00
Data lengkap,ada analisa , Data ada, analisa lengkap dengan 4 Data sarpras ada akan tetapi Minimnya monev PJ
rencana tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut, tindak lanjut belum dilakukan analisis, terhadap kinerja pelaksana
ada tindak lanjut dan evaluasi dan evaluasi sehingga belum ada pengurus barang, Pelaksana
RTL,pelaksanaa RTL maupun pengurus barang yang
evaluasi hasil pelaksanaan belum mendapatkan
RTL nya sosialisasi tupoksinya,dan
belum disiplin didalam
menjalankan tugas dan
kewajibannya.
4.00
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap 7 Data Realisasi keuangan Minimnya Monev PJ
sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak ada,akan tetapi belum terhadap kinerja pengelola
lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi dilakukan analisis secara keuangan.
evaluasi belum ada lengkap,dan belum disusun
RTL nya
Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap 7 Data laporan keuangan PJ Admen belum optimal
sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak kurang lengkap, belum ada didalam melakukan monev
lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi analisisnya,RTL hingga kinerja dari pengelola
evaluasi belum ada agenda pelaksanaan keuangan puskesmas,
evaluasinya Minimnya monev keuangan
dari pihak Dinkes ke
puskesmas
7.00
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)
ada SKPenanggung Jawab ada SK Penanggung Jawab dan 7 SK Penanggungjawab dan Manajemen puskesmas
dan uraian tugas 75% uraian tugas seluruh karyawan Uraian Tugas bagi staff masih belum secara optimal
karyawan belum lengkap menyusun kelengkapan SK
dan uraian kerja bagi staff
ada 2 SOP ada 3 SOP 7 SOP Manajemen Sumber Ketidakdisiplinan

Daya Manusia belum lengkap manajemen puskesmas
didalam melengkapi SOP
yang diperlukan
75% pegawai ada dokumentasi lengkap 4 Dokumentasi Penilaian Belum ada pembinaan dari
Kinerja Pegawai yang belum dinkes terkait dengan
lengkap. mekanisme penilaian
kredensialing bagi tenaga
kontrak/ honorer
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

Data lengkap,analisa sebagian Data lengkap, analisa lengkap 4 Data kepegawaian belum PJ Admen yang belum
ada , rencana tindak lanjut, dengan rencana tindak lanjut, tindak lengkap dan analisis belum optimal didalam
tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi optimal dilaksanakan. melaksanakan tupoksinya,
belum ada Team Kredensialing
puskesmas belum optimal
menjalankan tugasnya
5.50
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 Item yang terpenuhi masih 1 Puskesmas belum memiliki
tenaga apoteker sesuai
dengan standard
2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 7 Ruang Farmasi masih belum Terbatasnya ruangan di
sesuai dengan standard puskesmas
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi 7 Peralatan di ruang Farmasi Luas ruangan Farmasi
standar masih belum sesuai dengan maupun Gudang Obat yang
standard yang ditetapkan. terbatas,Ketersediaan
Pendanaan puskesmas yang
terbatas
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi 7 Standard Gudang Obat Luas Gudang obat
standar puskesmas yang belum puskesmas terbatas,Gudang
sesuai dengan ketentuan obat belum memliki teralis
dan Gordyn yang
dibutuhkan.
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi 7 Sarana Gudang Obat belum Luas Gudang obat
standar sesuai dengan standard yang puskesmas terbatas,Tempat
ditentukan penyimpanan obat khusus
yang masih terbatas pd
penyimpanan obat
psikotropika
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 10
standar
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 7 SOP Permintaan dan Petugas belum menyusun
standar Pengadaan Obat yang belum SOP permintaan dan
lengkap. pengadaan obat sebagai
acuan didalam
penatalaksanaan kegiatan
permintaan pengadaan obat
puskesmas.
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 7 Pelaksanaan kegiatan Keterbatasan SDM
pengecheckan kondisi obat kefarmasian di puskesmas,
belum dilakukan dengan Petugas belum disiplin
optimal. menjalankan SOP
penerimaan obat yang telah
ada.

standar
Belum terdapat SOP Petugas belum menyusun

Distribusi obat dan BMHP, SOP Distribusi obat &
Belum disusun rencana dan BMHP,serta belum
jadwal pendistribusian obat ke menyusun jadwal
jaringan/ sub unit pelayanan pendistribusiannya ke
puskesmas. jaringan puskesmas.
Skala
Nilai 7 Nilai 10 Belum terdapat SOP Petugas belum menyusun
Distribusi obat dan BMHP, SOP Distribusi obat &
(6) (7) (8) Belum disusun(9) (10)
rencana dan BMHP,serta belum
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 4 jadwal pendistribusian obat ke menyusun jadwal
standar jaringan/ sub unit pelayanan pendistribusiannya ke
puskesmas. jaringan puskesmas.
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 7 Belum ada mekanisme Petugas belum menyusun
standar pengendalian terhadap jadwal pengendalian thd
penggunaan obat dan BMHP penggunaan obat dan
puskesmas BMHP,SOP belum dijalankan
dengan optimal.
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi 10
standar
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 7 SOP Pemantauan dan Keterbatasan SDM
standar evaluasi masih belum kefarmasian puskesmas,
disusun, Minimnya kegiatan Petugas tdk disiplin
pemantauan obat dan BMHP menyusun SOP pemantauan
di jaringan/ sub unit dan evaluasi obat serta
pelayanan puskesmas. BMHP.
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 4 Belum dilaksanakannya Petugas belum
standar pengkajian mengenai melaksanakan SOP
administratif,persyaratan dan Pengkajian resep dengan
klinis resep optimal, Minimnya monev PJ
UKP terhadap kinerja
pelaksana program
3 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi 10
3-4 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi 7 Pemberian informasi obat Petugas belum disiplin
belum terdokumentasikan menyusun dan
dengan baik melaksanakan
pendokumentasian
pemberian obat,
Keterbatasan SDM
Kefarmasian di puskesmas
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi 0 Belum dilakukan pelayanan Belum mempunyai tenaga
standar Informasi obat SDM Apoteker di puskesmas
yang mempunyai
kompetensi untuk
melakukan pelayanan
Informasi obat.
3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi 0 Belum ada kegiatan konseling Belum mempunyai tenaga
standar terkait pemberian obat bagi apoteker yang berkompeten
pasien di puskesmas untuk memberikan
konseling,Keterbatasan
ruangan di puskesmas.
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi 0 Tidak ada kegiatan Visite
standar pasien karena bukan
termasuk kriteria puskesmas
Rawat Inap
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi 4 Belum ada pemantauan dan Petugas belum disiplin
standar pencatatan efek pemakaian melakukan monitoring efek
obat pada pasien. pemakaian obat dan
pencatatan efek
sampingnya.
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi 0 Belum dilakukan kegiatan Keterbatasan SDM
standar Pemantauan Terapi obat oleh kefarmasian di puskesmas
petugas.
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 4 Pelaksanaan evaluasi Petugas belum disiplin
standar penggunaan obat belum menjalankan SOP evaluasi
dilakukan secara berkala dan penggunaan obat yang telah
belum tercatat/ ada,belum ada jadwal
terdokumentasikan. pelaksanaan evaluasi secara
berkala.
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 7 Pemusnahan resep belum Petugas belum menjalankan
standar terdokumentasikan dengan protap mekanisme
baik dan belum sesuai pemusnahan resep dengan
dengan standard. baik.
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi 4 Jaringan puskesmas masih Keterbatasan SDM
standar belum tersedia kartu stock kefarmasian untuk
yang memadai dan sesuai melakukan monitoring ke
dengan ketentuan. jaringan puskesmas,
Petugas di jaringan belum
pernah mendapatkan
sosialiasi tata laksana
penggunaan kartu stock.
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

standar

standar
Ada labeling obat high alert, memenuhi standar 7 Penataan obat dengan high Petugas belum pernah
namun penataan obat high alert yang belum beraturan mendapatkan pelatihan
alert tidak beraturan dan tidak sesuai dengan terkait dengan manajemen
standard. kefarmasian di puskesmas.
5.71
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

Data lengkap,ada analisa , Data ada, analisa lengkap dengan 4 Data kurang lengkap,belum Belum ada pembinaan dari
rencana tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut, tindak lanjut dilakukan analisa lebih lanjut. Dinkes terkait dengan
ada tindak lanjut dan evaluasi dan evaluasi mekanisme data dan
informasi serta proses
analisis nya, Kinerja PJ
Admen yang belum
maksimal didalam
pengelolaan data
puskesmas.
75% pencatatan program ada Lengkap pencatatan dan pelaporan, 4 Validasi data puskesmas Manajemen puskesmas
benar dan dilaporkan ke Dinkes belum lengkap. belum melaksanakan tugas
Kab/Kota dengan optimal terkait
dengan pemenuhan
kelengkapan data di
puskesmas
Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan pelaporan, 0 Belum dilakukan penyajian Minimnya koordinasi antar
benar updating data dan Informasi LP di puskesmas, Monitoring
di puskesmas dan evaluasi PJ baik
Admen,UKP,UKM dan Mutu
yang masih minim terhadap
capaian kinerja pelaksana
program.
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

2.67
KAK lengkap untuk 4 program KAK lengkap untuk 5 program 7 KAK yang disusun belum Petugas tidak disiplin untuk
lengkap sesuai dengan menyusun KAK kegiatan
kegiatan yang ada di dalam program UKM Essensial
Program UKM Essensial yang ada.
Pencatatan pelaporan lengkap Pencatatan pelaporan lengkap untuk 10

untuk 4 program 5 program
ada data program, analisa Ada data program, analisa 7 Data program UKM Essensial Petugas belum melakukan
pelaksanaan program UKM pelaksanaan program UKM esensial ada namun belum dilakukan analisis capaian
pengembangan, rencana n, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa,dan belum ada RTL programnya, Minimnya
tindak lanjut, tidak ada tindak dan evaluasi maupuan evaluasi monev dari PJ UKM
lanjut dan evaluasi pelaksanaan dari RTLnya. Essensial terhadap capaian
kinerja pelaksana program
8.00
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)
KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk semua program 7 KAK untuk kegiatan Program Petugas tdk menyusun KAK
program UKM Pengembangan masih kegiatan dari program UKM
belum lengkap sejumlah Pengembangan, Minimnya
program yang ada. monev dari PJ UKM
Pengembangan bagi
pelaksana program
Ada SK Ka Pusk, ttp belum ada Lengkap pencatatan dan pelaporan, 7 Belum ada pembahasan Pelaksanaan kegiatan
pembahasan dg LP benar dan dilaporkan ke Dinkes dengan LP terkait dengan pertemuan internal
Kab/Kota hasil kegiatan dari UKM puskesmas yang belum
pengembangan. optimal
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

Ada data program, analisa Ada data program, analisa 7 Belum dilakukan analisis Minimnya evaluasi dan
pelaksanaan program UKM pelaksanaan program UKM terhadap capaian program monitoring PJ UKM
pengembangan, rencana pengembangan, rencana tindak UKM Pengembangan, belum Pengembangan bagi
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi disusun RTL,maupun pelaksana program,
lanjut dan evaluasi evaluasi pelaksanaan Pelaksana program tdk
kegiatan RTLnya. disiplin melakukan analisis
terhadap capaian kinerjanya.
7.00
Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap 4 SOP pelayanan yang belum Petugas belum disiplin
lengkap membua SOP pelayanan.
Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap 4 Belum ada daftar rujukan,dan Tim Jaringan & Jejaring
dokumen MOU masih belum optimal bekerja,
sebagaian terlengkapi Belum disusun draft daftar
Rujukan faskes dan MOU
nya.
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

75% pencatatan program ada dokumen lengkap 7 Pencatatan dokumen UKP Minimnya monev dari PJ
belum lengkap UKP terkait dengan
mekanisme kelengkapan
pencatatan dan pelaporan di
ranah UKP
ada data UKP, dianalisa Ada data UKP, dianalisa pelaksanaan 7 Belum dilakukan analisis data Petugas pelaksana belum
pelaksanaan program UKP, program UKP, membuat rencana capaian pelaksanaan UKP di melakukan analisis data
membuat rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut dan puskesmas pencapaiannya.
lanjut,belum di tindak lanjuti evaluasi
dan dievaluasi
5.50
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

Ada SK Tim , uraian tugas Ada SK Tim ,uraian tugas serta 10
tidak ada, serta evaluasi uraian evaluasi uraian tugas
tugas
ada sebagian dokumen rencana program mutu dan 4 Belum terlaksananya program Tim Mutu belum optimal
dokumenrencana pelaksanaan keselamatan pasien lengkap dengan mutu dan keselamatan dalam bekerja,Tupoksi
kegiatan perbaikan dan sumber dana, sumber daya serta pasien,maupun evaluasi belum dijalankan,Rencana
peningkatan mut dan bukti bukti pelaksanaan dan evaluasinya pelaksanaan kegiatannya. belum direalisasikan.
pelaksanaan dan evaluasi
belum dilakukan
ada register risiko admin, ukm ada register risiko admin, ukm dan 0 Belum adanya pengelolaan Tim Manajemen Mutu dan
dan UKP, laporan insiden UKP, laporan insiden KTD, KPC, risiko di puskesmas Tim Keselamatan Pasien
KTD, KPC, KTC,KNC ,analisa, KTC,KNC ,analisa, rencana tindak puskesmas belum optimal
rencana tindak lanjut, tidak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi bekerja
ada tindak lanjut , evaluasi dan sertapelaporan ke Dinkes Kab/Kota
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

Media dan data ata Media dan data ada, analisa lengkap 7 Pengelolaan pengaduan Tim Survei kepuasan dan
lengkap,analisa sebagian dengan rencana tindak lanjut, tindak pelanggan sdh ada pengaduan pelanggan
ada , rencana tindak lanjut, lanjut dan evaluasi medianya,akan tetapi belum belum optimal dlm bekerja,
tindak lanjut dan evaluasi disusun RTL dan evaluasi Belum melakukan analisis
belum ada . hasil pelaksanaannya. data
Data lengkap,analisa sebagian Data ada, analisa lengkap dengan 7 Belum dilakukan evaluasi dan Tim belum bekerja secara
ada , rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut publikasi optimal, Belum melakukan
tindak lanjut dan evaluasi serta dan evaluasi serta telah analisis data survei
publikasi belum ada dipublikasikan
Dilakukan, dokumen lengkap, Dilakukan, dokumen lengkap, ada 4 Pelaksanaan audit internal Tim Audit Internal belum
ada analisa, rencana tindak analisa, rencana tindak lanjut, tindak belum didukung dengan bekerja Optimal, Belum
lanjut, tidak ada tindak lanjut lanjut dan evaluasi hasil tindak lanut dokumentasi yang lengkap, menyusun dokumentasi
dan evaluasi belum ada RTL nya pelaksanaan kegiatan
secara lengkap
Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan > 1 kali setahun, dokumen 0 Belum dilakukan RTM pd Tim Manajemen Mutu belum
dokumen notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir lengkap, ada tahun 2018. bekerja secara optimal,
lengkap, ada analisa, rencana analisa, rencana tindak lanjut Pemahaman pelaksanaan
tindak lanjut ( perbaikan/peningkatan mutu), tindak RTM yang belum ada.
( perbaikan/peningkatan mutu), lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan belum
dilakukan evaluasi
Skala
Nilai 7 Nilai 10
(6) (7) (8) (9) (10)

4.57
5.72
RTL
(11)
Menyusun agenda pelaksanaan survei

Mawas Diri berikut dengan pertemuan
MMD di thn 2019, Mengoptimalkan tugas
dari team survei puskesmas, Melakukan
revisi ulang thd Visi,Misi,Tupoksi dan fungsi
puskesmas secara rutin minimal per tahun
RTL
(11)
Pengusulan pelatihan manajemen
puskesmas bagi staff, Agendakan kegiatan
SMD,MMD dan kegiatan survei di thn 2019,
Monitoring tupoksi PJ didalam melakukan
analisis cakupan kinerja program dari
pelaksana program yang ada.
RTL
(11)
Agendakan pertemuan lintas program
secara rutin membahas mengenai cakupan
kinerja didalam forum pertemuan internal,
Minilokakarya rutin puskesmas,
Optimalisasi dari pelaksanaan
Minilokakarya tribulanan lintas sektor.
RTL
(11)
Lakukan pengawasan thd kinerja PJ,
Agendakan monitoring evaluasi PJ thd
pelaksana program yang ada.
RTL
(11)
Intervensi LS saat agenda Minilokakarya
tribulanan, Susun kesepakatan dan
penandatanganan komitmen LS, Lakukan
rujukan ke pihak Dinkes apabila terdapat
masalah yang tidak dapat diselesaikan di
tingkat puskesmas.
RTL
(11)
Agendakan kegiatan monitoring dan
evaluasi ke Jaringan puskesmas, Upaya
pemenuhan kebutuhan SDM, Optimalisasi
fungsi dari team Jaringan dan Jejaring
puskesmas.
RTL
(11)
Sosialisasikan mengenai tata laksana
survei lengkap dengan mekanisme RTL
dan intervensi lanjutannya, Pengusulan
pelatihan mengenai Survei bagi staff ke
pihak Dinkes Kabupaten.
RTL
(11)
Sosialisasi mengenai tata laksana SMD
mengacu dari KAK,SOP, hingga melakukan
analisis,penentuan RTL lengkap hingga
pelaksaan RTL dan evaluasi hasil
pelaksanaan RTLnya bagi staff
Intervensi pertemuan internal masyarakat

melalui Bidan desa, Jalin koordinasi
dengan pihak LS terutama Kecamatan dan
Desa.
RTL
(11)
Agendakan monitoring evaluasi kinerja PJ

oleh Manajemen puskesmas, Agendakan
Monev kinerja Pelaksana pengurus barang
oleh PJ Admen, Susun kelengkapan data
barang termasuk RTL,pelaksanaan RTL
dan agendakan evaluasi pelaksanaan hasil
RTL nya.
Susun agenda kerja terkait dengan rencana

perbaikan alat,pelaksanaan kegiatan
perbaikan dan kalibrasi lengkap dengan
pendokumentasiannya.
Susun jadwal pemeliharaan

sarpras,lengkap dengan dokumentasi yang
diperlukan.
RTL
(11)
Agendakan kegiatan Monev PJ Admen

terhadap pelaksana pengurus barang,
Lakukan analisis,tentukan RTL lengkap
dengan pelaksanaan dan evaluasi hasil
pelaksanaan RTL terkait dengan Sarpras
puskesmas
RTL
(11)
Agendakan pertemuan internal dibawah
kendali PJ Admen terkait dengan
analisis,penentuan RTL hingga evaluasi
pelaksanaan RTL terkait dengan realisasi
keuangan di puskesmas.
Lengkapi dokumen laporan keuangan

dengan melakukan analisis,penentuan RTL
hingga evaluasi pelaksanaan kegiatan RTL
nya.
RTL
(11)
Susun kelengkapan SK Penanggungjawab

dan Uraian tugas bagi seluruh staff
puskesmas
Susun Kelengkapan SOP Manajemen

Sumber Daya Manusia ( SOP Kredensial,
SOP Analisa Kompetensi Pegawai, SOP
Penilaian Kinerja Pegawai )
Susun Instrumen kredensialing bagi tenaga

kontrak, dan lengkapi Penilaian Kinerja
Pegawai bagi seluruh tenaga PNS di
puskesmas.
RTL
(11)
Lengkapi Data kepegawaian puskesmas
baik tenaga PNS maupun Kontrak,
Agendakan pertemuan interna team
dibawah kendali PJ Admen untuk
melakukan analisis kompetensi SDM,
penentuan RTL dan evaluasi hasil
pelaksanaan RTLnya.
RTL
(11)
Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga
Apoteker melalui mekanisme
penganggaran internal puskesmas.
Pengusulan perluasan ruangan Farmasi

melalui pengusulan rehab bangunan
puskesmas ke Dinkes Kabupaten
RTL
(11)
Pengusulan pemenuhan kebutuhan
peralatan di ruang farmasi kedalam
perencanaan penganggaran puskesmas,
pengusulan perluasan ruangan melalui
rehab gedung ke Dinkes Kabupaten.
RTL
(11)
Pengusulan kebutuhan akan teralis dan
Gordyn kedalam perencanaan puskesmas,
Pengusulan perluasan ruangan Gudang
Obat ke pihak Dinkes Kabupaten.
RTL
(11)
Pengusulan perluasan ruangan Gudang
obat melalui pengusulan rehab bangunan
puskesmas ke Dinkes Kabupaten
RTL
(11)
RTL
(11)
Susun kelengkapan SOP permintaan
pengadaan obat puskesmas.
RTL
(11)
Apoteker melalui mekanisme
penganggaran internal puskesmas,
Lakukan Monev PJ UKP terkait dengan
kinerja pelaksana program
Susun kelengkapan SOP dan penjadwalan

distribusi obat ke jaringan puskesmas,
Agendakan monev kinerja pelaksana
program oleh PJ UKP.
RTL
Susun kelengkapan SOP dan penjadwalan

(11) puskesmas,
distribusi obat ke jaringan
Agendakan monev kinerja pelaksana
program oleh PJ UKP.
Susun jadwal dan mekanisme

pengendalian obat & BMHP, Monev kinerja
pelaksana program oleh PJ UKP
RTL
(11)
Susun untuk SOP pemantauan dan

evaluasi obat serta BMHP, Agendakan
monev mengenai pemantauan obat dan
BMHP di jaringan puskesmas.
RTL
(11)
Agendakan pelaksanaan pengkajian resep
secara rutin, Lakukan monev PJ UKP thd
kinerja pelaksana program.
Upaya pemenuhan kebutuhan SDM

Kefarmasian melalui penganggaran internal
puskesmas, Segra menyusun dan
melaksanakan mekanisme
pendokumentasian pemberian obat pada
pasien.
RTL
(11)
Upaya pemenuhan kebutuhan ketenagaan

khususnya apoteker melalui penganggaran
puskesmas.
RTL
(11)
Monev kinerja pelaksana program oleh PJ

UKP, Susun agenda untuk melakukan
monitoring dan pencatatan efek samping
pemakaian obat pada pasien.

kefarmasian di puskesmas
Lakukan agenda kegiatan evaluasi

penggunaan obat dan susun jadwal
pelaksanaanya.
RTL
(11)
Lakukan agenda penyimpanan hingga

pemusnahan resep sesuai dengan
ketentuan/ standard ( sesuai dengan SOP )
Sosialisasi mengenai penggunaan kartu

stock di ruang gudang obat dengan
sasaran petugas di jaringan puskesmas.
RTL
(11)
Pengusulan pelatihan bagi petugas terkait

manajemen kefarmasian melalui
mekanisme penganggaran di puskesmas
RTL
(11)
Pengajuan pembinaan ke Dinkes
kabupaten, Monev kinerja dari PJ Admen,
Sgerakan menyusun dan melengkapi data
informasi puskesmas dan dilakukan
analisisnya.
Penyusunan kelengkapan data yang

diperlukan di puskesmas ( data
Aspak,Kepegawaian,data cakupan
UKP,UKM,Mutu puskesmas,dsb )
Segera susun updating data informasi di

puskesmas dan disajikan kedalam papan
data puskesmas.
RTL
(11)
Segera buat KAK sejumlah program

Essensial yang ada.
Agendakan monev rutin PJ UKM Essensial

kpd pelaksana program, Lakukan analisis
thd capaian kinerja,rumuskan RTL,dan
evaluasi hasil pelaksanaan RTL
RTL
(11)
Agendakan monev PJ UKM

Pengembangan rutin kpd pelaksana
program, Susun Kelengkapan KAK sesuai
dengan program yang ada.
Penatalaksanaan agenda kegiatan

pertemuan internal puskesmas ( Minilok
rutin, pertemuan internal LP ) dengan
mengusung pemaparan angka capaian dan
hasil kinerja per program dengan jelas dan
tersistematis.
RTL
(11)
Lakukan analisis terhadap capaian cakupan
kinerja program UKM Pengembangan,
Agendakan Monev rutin PJ UKM
Pengembangan bagi pelaksana program
yang ada.
Susun kelengkapan SOP Pelayanan sesuai

dengan jenis pelayanan yang dapat
dilakukan di puskesmas.
Optimalisasi tim Jaringan dan Jejaring

puskesmas, Buat MOU dengan Faskes
FKTL dan susun daftar FKTL Rujukannya.
RTL
(11)
Lengkapi pencatatan dan pelaporan yang
diperlukan dlm program UKP, Agendakan
monev rutin dari PJ terhadap pelaksana
program
Lakukan analisis data pencapaian kinerja

pelayanan UKP baik di puskesmas maupun
di Jaringan puskesmas ( Pustu dan
Polindes ).
RTL
(11)
Komitmen dlm pelaksanaan agenda

kegiatan program mutu, Agendakan
pertemuan rutin internal Manajemen
Mutu,Realisasikan rencana kegiatan
program Mutu keselamatan pasien
puskesmas.
Optimalisasi kinerja tim Manajemen Mutu

dan Tim Keselamatan Pasien Puskesmas,
Susun Form Register KTD,KPC,KTC,dan
KNC,distribusikan dan lakukan pencatatan
pelaporan rutin, termasuk dianalisis per
bulan.
RTL
(11)
Lakukan analisis data, Susun RTL dan
evaluasi hasil pelaksanaan RTL nya.
Lakukan analisis data survei, dan

publikasikan hasil tindak lanjut nya.
Optimalisasi kinerja tim Audit Internal,

Susun Agenda Kerja tahunan, lakukan
dokumentasi kegiatan audit yang lengkap.
Pengusulan pelatihan Manajemen Mutu

bagi Tim Manajemen Mutu, Susun agenda
RTM dengan target minimal pelaksanaan
setahun 2x.
RTL
(11)
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2018

Target
Satuan Target an
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Tahun 2018 Total %Cakup Variabel/R
No sasaran Sasaran (dalam Sub Rata2
Program/Variabel/Sub Variabel Program (T) dalam Sasaran an Riil ata2
(S) (Tx S) satuan Variabel Program
% variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.5. MUTU 94.82
Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)

2.5.1 100% 200 200 200 200 100.00 100.00 100.00
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % 200 200 160 200 100.00 125.00 125.00
Standar jumlah dan kualitas tenaga
2.5.3 80% orang 39 31 31 79.49 99.36 99.36
di Puskesmas
Standar ruang pelayanan Puskesmas
2.5.4 80% ruang 11 9 8 72.73 90.91 90.91
Standar peralatan Kesehatan di
2.5.5 80% set 17 14 11 64.71 80.88 80.88
Puskesmas
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien 69.95
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian 81% orang 75 61 60 80.00 98.77
melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang
farmasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Target
Satuan Target an
% variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan 90% kegiatan 75 68 60 80.00 88.89
TBK di Unit Gawat Darurat
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat 90% kegiatan 75 68 60 80.00 88.89
LASA dan high alert di ruang farmasi
dan gudang obat
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang
Kepatuhan benar,prosedur
terhadap pembedahan pada pasien
Bedah
yang benar
minor (compliance rate) di
UGD/Tindakan/ Persalinan dan Poli
Gigi 90% orang 200 180 140 70.00 77.78
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Target
Satuan Target an
% variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Kepatuhan petugas melakukan hand 90% orang 51 46 30 58.82 65.36
hygiene
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh 90% orang 0 0 0 0.00 0.00

pada pasien rawat inap dan rawat
jalan
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

97.67
1.Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 100% orang 43 43 43 100.00
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
sterilisasi 100% orang 43 43 43 100.00
3. Tindakan asepsis dan aspirasi
sebelum menyuntik 100% orang 43 43 43 100.00
4. KIE etika batuk
100% petugas 43 43 38 88.37
5. Pembuangan jarum suntik
memenuhi standar 100% petugas 43 43 43 100.00
AS TAHUN 2018
12 13 14
Tercapai
Tercapai
12 13 14
Blm Tercapai Minimnya kedisiplinan petugas dlm Optimalisasi kinerja Tim PMKP,
melaksanakan kegiatan sesuai Monitoring kedisiplinan petugas dlm
dengan SOP, Belum ada melaksanakan SOP dan mencatat
moniitoring rutin terkait dengan dlm regsiter rutin pelaksanaan 6
pelaksanaan 6 Indikator sasaran indikator sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien ( Tim PMKP ) puskesmas
Blm Tercapai Keterbatasan SDM di layanan Monitoring evaluasi kepatuhan

kefarmasian puskesmas, Petugas petugas dlm menjalankan SOP,
belum menjalankan SOP layanan Optimalisasi kinerja tim PMKP
kefarmasian secara optimal,
Minimnya monitoring terkait
pelaksanaan 6 indikator sasaran
keselamatan pasien
Blm tercapai Tim PMKP belum optimal dlm Agendakan kegiatan monitoring rutin
melakukan monitoring, Petugas per unit layanan ( Tim PMKP ),
belum disiplin melakukan kegiatan Agendakan jadwal pelaksanaan audit
sesuai SOP, Tim Audit Internal Internal ( Tim Audit Internal ),
belum bekerja optimal Monitoring kinerja tim Mutu
puskesmas
12 13 14
Blm tercapai Kedisipinan petugas yang kurang, Agendakan jadwal monitoring tim PPI,
Tim PPI belum berjalan dengan Monev kinerja tim Mutu puskesmas,
optimal melakukan monitoring Sosialisasi langkah cuci tangan yang
benar bagi petugas dan pelanggan
puskesmas
Tercapai Tidak ditemukan pelaporan kasus

pasien terjatuh di puskesmas
Tercapai
blm tercapai bersamaan dengan tugas limpah pemantapan masing-masing petugas

lainnya
Tercapai
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMB
Puskesmas: : UPTD Puskesmas Blabak

Kabupaten / Kota : Kabupaten Kediri
NO Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen dan Mutu Rata2 Program

(1) (2) (3)
I Manajemen Puskesmas
1. Manajemen Umum 7.00

2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 5.50
3. Manajemen Peralatan 5.00
4. Manajemen Sarana Prasarana 4.00
5. Manajemen Keuangan 7.00
6. Manajemen Sumber Daya Manusia 5.50
7. Manajemen Pelay Kefarmasian 5.71
8. Manajemen Data dan Informasi 2.67
9. Manajemen Program UKM esensial
8.00
10. Manajemen Program UKM Pengembangan
7.00
11. Manajemen Program UKP 5.50
12. Manajemen Mutu 4.57
II UKM Esensial
1. Upaya Promosi Kesehatan 86.99
2. Kesehatan Lingkungan 104.90
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB 88.79

4.Upaya Pelayanan Gizi 79.38
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 69.98
III UKM Pengembangan
14.33
1. Perkesmas
106.59
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
116.83
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 4.09
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 61.78
6. Pelayanan Kesehatan Indera 72.12
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.22
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00
9.Kesehatan Matra 116.67
IV UKP
1.Pelayanan Non Rawat Inap 52.72
2.Pelayanan gawat darurat 52.05
3.Pelayanan Kefarmasian 62.66
4. Pelayanan Laboratorium 64.20
5.Rawat inap 0.00
V Mutu
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100.00
2. Survei Kepuasan Pasien 125.00

3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas 99.36
4. Standar ruang pelayanan Puskesmas 90.91

5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 80.88
6. Sasaran Keselamatan pasien 69.95
7. PPI 97.67
Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
uskesmas Blabak
Rata2 Upaya Interpretasi Rata2 Analisa

(4) (5) (6)
Manajemen Puskesmas secara keseluruhan belum optimal
dilakukan dengan baik. Target belum terpenuhi.
5.62 59.82
Masih ada 13.99% program UKM Essensial yang belum

86.01 dlaksanakan secara optimal selama thn 2018 di UPTD Pkm
Blabak
Masih ada 45.27% Program UKM Pengembangan yang belum
54.73 dilakukan selama tenggat thn 2018 di UPTD Puskesmas
Blabak
Masih ada 42.09% Porgram UKP yang belum berjalan dengan

57.91 optimal selama tenggat thn 2018 di UPTD Puskesmas Blabak
Masih ada 5.18% program Mutu yang belum berjalan optimal

94.82 selama tenggat thn 2018 di UPTD Puskesmas Blabak
Lampiran 11
NERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

(7) (8)
PJ Admen yang belum memahami tupoksinya, Agendakan pembinaan terhadap kinerja PJ Admen,
Upaya pemenuhan kelengkapan sarpras yang Monitoring terhadap pengelolaan barang dan sarpras
belum mengacu pd updating data Aspak, puskesmas, Agendakan rutin pelaksanaan updating
Pemaparan data Informasi puskesmas yang data aspak.
masih minimal, Belum adanya monitoring
terkait dengan pengelolaan barang dan sarpras
puskesmas
- Belum ada pembinaan rutin dari PJ UKM - Agendakan pembinaan rutin PJ UKM Essensial bagi
Essensial thd pelaksana program pelaksana program,dan pelaksanaan audit dari tim
audit internal
- Pelaksana program banyak yang - Sosialisasikan tupoksi dari pelaksana program
merangkap dan belum memahami dalam kegiatan pertemuan Pra minilok dan
tupoksinya Minilokakarya puskesmas
- Komitmen Lintor yang masih kurang - Pendekatan pihak Lintor melalui kegiatan
Minilokakarya Tribulanan puskesmas dan
pengenalan lebih lanjut mengenai kegiatan
program UKM Essensial
- Minimnya upaya pelatihan bagi pelaksana - Pengalokasian upaya pelatihan bagi pelaksana
program terkait dengan program UKM program UKM Essensial melalui mekanisme
Essensial yang dihandle pendanaan puskesmas
- Belum direalisasikannya audit terkait
dengan pelaksanaan kegiatan UKM
Essensial
- Belum ada pembinaan,pengawasan dan - Agendakan pembinaan rutin PJ UKM

evaluasi kinerja pelaksana program dari PJ Pengembangan bagi pelaksana program,dan
UKM pengembangan pelaksanaan audit dari tim audit internal
- Pelaksana program belum memahami - Pengalokasian upaya pelatihan bagi pelaksana
tupoksinya program UKM Pengembangan melalui
mekanisme pendanaan puskesmas
- Pelaksana program belum pernah - Sosialisasikan tupoksi dari pelaksana program
mendapatkan pelatihan dalam kegiatan pertemuan Pra minilok dan
Minilokakarya puskesmas
- Minimnya kegiatan pelaksanaan audit
terkait dengan program UKM
Pengembangan
- Belum ada pemantauan,pengawasan dan - Agendakan pembinaan rutin PJ UKP bagi pelaksana
pembinaan PJ UKP terhadap pelaksana UKP UKP,dan pelaksanaan audit dari tim audit internal
- Minimnya upaya pemenuhan - Susun mekanisme perencanaan penganggaran

kelengkapan sarpras di puskesmas puskesmas berbasis hasil analisis dari cakupan
kinerja, kebutuhan sarpras
- Perencanaan penganggaran puskesmas - Pengalokasian upaya pelatihan bagi pelaksana

yang belum berdasarkan analisis UKP melalui mekanisme pendanaan puskesmas
kebutuhan puskesmas
- Minimnya kegiatan pelaksanaan audit
terkait dengan pelaksanaan kegiatan UKP
- Minimnya pelatihan nakes terkait dengan

pelayanan UKP di puskesmas
- Kinerja Tim Manajemen Mutu belum optimal - Susun agenda kerja tahunan bagi Tim manajemen
Mutu,Tim PMKP dan Tim PPI
- Masih kurangnya monitoring evaluasi dar - Sosialisasikan kpd staff dan pelanggan
Tim PPI puskesmas puskesmas terkait dengan PPI dan 6 Indikator
sasaran keselamatan pasien
- Tim PMKP belum optimal bekerja dan
menyusun agenda kerja tahunan
1.Pelayanan Non Rawat Inap
100.00
5.Rawat inap 50.00 2.Pelayanan gawat darurat

Column C
0.00
4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

Managemen Puskesmas
1. Manajemen Umum
12. Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10.00
11. Manajemen Program UKP 3. Manajemen Peralatan
5.00
10. Manajemen Program UKM Pengembangan 0.00

4. Manajemen Sarana Prasarana Column C
9. Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan
8. Manajemen Data dan Informasi 6. Manajemen Sumber Daya Manusia

7. Manajemen Pelay Kefarmasian
Program UKM Essensial
1. Upaya Promosi Kesehatan
200.00
100.00
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2. Kesehatan Lingkungan
Column C
0.00
4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB
Program UKM Pengembangan
1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 200.00 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
100.00
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0.00 Column C
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
6. Pelayanan5.Pelayanan
Kesehatan Indera
Kesehatan Olahraga
Program UKP

100.00
50.00
5.Rawat inap 2.Pelayanan gawat darurat
Column C
0.00
4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian
Manajemen Mutu
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
200.00
7. PPI 2. Survei Kepuasan Pasien
100.00
0.00 Column C
6. Sasaran Keselamatan pasien 3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 4. Standar ruang pelayanan Puskesmas

0.00 Column C
6. Sasaran Keselamatan pasien 3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 4. Standar ruang pelayanan Puskesmas

n Masyarakat
an
Column C
an
Manusia
Lingkungan
Column C
nak dan KB
nak dan KB
an Gigi Masyarakat
Column C
Tradisional
at
Column C
Column C
itas tenaga di Puskesmas
s
Column C
itas tenaga di Puskesmas

PKP 2018 KOREKSIAN Deal !!

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP 2018 KOREKSIAN Deal !!

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS BL

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6

1.Rumah Tangga Sehat yang

2. Institusi Pendidikan yang

3.Institusi Kesehatan yang

4. TTU yang memenuhi 6 indikator

5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-

6.Pondok Pesantren yang

5. Kegiatan intervensi pada Tempat

6.Kegiatan intervensi pada Pondok

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 12 12 5 41.67 42.96

2.Desa Siaga Aktif PURI

3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% Desa 12 12 5 41.67 41.67

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

2..Promosi kesehatan untuk

2.1.1.7 Program Pengembangan

2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 0 0 0 0.00 0.00

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.SAB yang memenuhi syarat

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.TPM yang memenuhi syarat

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi perumahan 87.5% RT 15014 13137 708 4.72 5.39

2.Rumah yang memenuhi syarat

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 400 348 66 16.50 18.97

2.TTU yang memenuhi syarat

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki Akses

2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 60% Desa/kel 12 7 0 0.00 0.00

3.Jamban Sehat 65% Jamban 12164 7907 9508 78.17 120.25

4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

1.Pelayanan kesehatan untuk ibu

2.Pelayanan kesehatan untuk ibu

3.Pelayanan Persalinan oleh

4.Pelayanan Persalinan oleh

5.Pelayanan Nifas oleh tenaga

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.Pelayanan Kesehatan Neonatus

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

3.Pelayanan kesehatan Anak pra

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB

5.Pelayanan Kesehatan pada Usia

6.Setiap anak pada usia pendidikan

100% orang 1274 1274 1243 97.57 97.57

7. Murid kelas X setingkat

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

2. Peserta KB baru 10% orang 12177 1218 1168 9.59 95.92

5. Peserta KB mengalami efek

7. KB pasca persalinan 60% orang 671 403 473 70.49 100.00

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

3. Pemberian 90 tablet Besi pada

4.Pemberian Tablet Tambah Darah

25% 0 1496 374 299 19.99 79.95

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

4.Rumah Tangga mengkonsumsi 90% RT 99 89 91 91.92 102.13